Melasma je získané chronické ochorenie, ktoré vedie k hyperpigmentácii kože. Toto ochorenie spravidla postihuje časti tváre vystavené slnečnému žiareniu, ale symptómy sa môžu objaviť aj v oblastiach tela, ako sú predlaktia a nohy. Melasma významne ovplyvňuje kvalitu života pacientov. Napriek tomu, že melasma je bežná dermatóza, jej univerzálna a účinná liečba, ktorá poskytuje dlhodobé výsledky, zatiaľ nebola nájdená. Avšak v posledných rokoch špecialisti dosiahli určitý úspech v liečbe melasmy - budú sa o nich diskutovať v tomto článku..
Aké faktory zohrávajú úlohu vo vývoji melasmy
Melasma najčastejšie obťažuje ženy v reprodukčnom veku. Tehotenstvo a perorálne kontraceptíva obsahujúce estrogén zohrávajú významnú úlohu v patogenéze melasmy v dôsledku stimulácie melanocytov sprostredkovanej estrogénom. Je tiež potrebné poznamenať, že táto choroba je bežnejšia u ľudí s tmavými typmi kože, rovnako ako u geneticky predisponovaných pacientov..
Tento článok sa zameriava na nasledujúce otázky:
- hodnotenie a diagnostikovanie melasmy;
- spúšťacie faktory pre vývoj melasmy;
- melasma.
Melasma je získané chronické ochorenie, ktoré vedie k hyperpigmentácii kože. Toto ochorenie spravidla postihuje časti tváre vystavené slnečnému žiareniu, ale symptómy sa môžu objaviť aj v oblastiach tela, ako sú predlaktia a nohy..
Melasma: hlavné metódy hodnotenia a diagnostiky
Melasma je klasifikovaná podľa hĺbky akumulácie pigmentu v koži:
- v epidermálnej vrstve - epidermálna melasma;
- v dermálnej vrstve - dermálna melasma;
- v obidvoch vrstvách - zmiešaná melasma.
Dermálna melasma sa vyznačuje hlbokým pigmentom v dermis, čo sťažuje liečenie tejto formy ochorenia..
Identifikácia tvaru melasy sa vykonáva pomocou drevenej lampy. Toto diagnostické zariadenie, ktoré vyžaruje ultrafialové svetlo, je užitočným nástrojom na určenie lokalizácie pigmentu:
- s epidermálnou melasou, pod Woodovou lampou sa pigmentácia stáva jasnejšou;
- v prípade dermálneho melasma zostáva pigmentácia takmer nezmenená;
- pre zmiešané melasma sa vyznačuje bodovým zvýšením závažnosti pigmentácie.
Forma melasma na tmavej pokožke je ťažšie určiť pomocou drevenej lampy ako pri svetle. Histologické štúdie biopsie kože ovplyvnenej melasmi, ktoré boli vykonané v priebehu vedeckého výskumu, ukázali zaujímavé zmeny:
- elastóza - akumulácia elastických vlákien, ktoré sú fragmentované v dermálnej vrstve kože - môže byť odrazom lokalizácie ochorenia alebo základom jeho etiológie;
- deštrukcia bazálnej membrány, ktorá prispieva k ukladaniu a zvyšuje vaskulárnu aktivitu v dermis (preto sa predpokladá, že antiangiogénna terapia môže byť účinná pri liečbe melasma).
Avšak, bez ohľadu na to, či tieto zmeny začínajú alebo sú sekundárne, zatiaľ nie sú známe..
Klinické prejavy melasmy sú celkom odlišné: symetrická hyperpigmentácia sa objavuje prevažne na tvári bez predchádzajúcej lézie so zápalovou dermatózou. Spravidla melasma ovplyvňuje zygomatické, centrálne a mandibulárne oblasti tváre, menej často sa môžu vyskytnúť na predlaktia a nohy.
Na posúdenie závažnosti ochorenia sa bežne používa stupnica MASI (Melasma Area Severity Index).
Mnohé štúdie preukázali negatívny vplyv melasmy na kvalitu života pacientov, najmä na ich sebavedomie..
Triggerové faktory, ktoré ovplyvňujú vývoj melasy
Jedným z hlavných spúšťacích a priťažujúcich faktorov tejto choroby je ultrafialové žiarenie, ktoré stimuluje hyperpláziu melanocytov a produkciu melanozómov..
Pokiaľ ide o úlohu kozmetiky pri vývoji melasmy, dostupné údaje sú protichodné: niektoré štúdie naznačujú, že takéto produkty môžu byť príčinou fotokontaktnej dermatitídy, prekurzora melasmy. Avšak autor tvrdí, že na základe jeho skúseností vo väčšine prípadov fotokontaktná dermatitída nepredchádza melasmu.
Etiologické faktory, ako napríklad vystavenie ultrafialovému žiareniu, sa považujú za najdôležitejšie spúšťače melasmy - príznaky ochorenia sa zhoršujú v lete a oslabujú v zime. Podľa dostupných údajov používanie opaľovacích krémov znižuje intenzitu ochorenia u pacientov.
V niektorých populáciách, napríklad žijúcich v Andách v nadmorskej výške viac ako 2000 m, sa melasma vyvíja veľmi často kvôli vyššej intenzite vystavenia slnečnému žiareniu..
Špecialisti tiež študovali úlohu infračerveného a viditeľného žiarenia pri vývoji melasmy. Štúdie ukázali, že ľudia, ktorí pracujú na nočnej zmene a sú vystavení teplu a intenzívnemu svetlu, sú odolnejšie voči liečbe melasma, ktorá je zhoršená špecifickými pracovnými podmienkami.
Najvýraznejšími faktormi, ktoré sa podieľajú na vývoji melasmy, sú pohlavné hormóny, najmä tie, ktoré pôsobia na telo počas tehotenstva, užívajú perorálne kontraceptíva alebo hormonálnu substitučnú liečbu. Chronicky zvýšený 17-beta-estradiol u pacientov s melasou naznačuje, že takéto hormóny môžu byť rizikovým faktorom a zhoršiť ochorenie. Predpokladá sa, že estrogény stimulujú expresiu receptorov melanokortínu typu 1. in vitro a sú súčasťou patofyziológie melasmy.
Najvýraznejšími faktormi, ktoré sa podieľajú na vývoji melasmy, sú pohlavné hormóny, najmä tie, ktoré pôsobia na telo počas tehotenstva, užívajú perorálne kontraceptíva alebo hormonálnu substitučnú liečbu..
Melasma sa často prejavuje počas tehotenstva kvôli zvýšeniu hladiny hormónu, ktorý stimuluje hormonálne melanocyty a transkripciu tyrozinázy, enzýmu, ktorý riadi syntézu melanínu. Vzťah estrogénu a melasmy bol vedecky dokázaný, ale prečo niektorí pacienti trpia touto chorobou a iní nie, zostáva neznámy.
Genetická predispozícia k rozvoju melasmy je tiež jasne vysledovateľná; doteraz však nebol stanovený príkaz na dedičstvo melasmy.
Existujúce liečby melasmy a ich účinnosť
Liečba melasmy je zameraná hlavne na elimináciu pigmentácie rôznymi terapeutickými metódami..
Autori poznamenávajú, že epidermálna melasma je omnoho ľahšie liečiteľná ako dermálne a zmiešané formy ochorenia. Eliminácia pigmentácie sa dosiahne spomalením proliferácie melanocytov, inhibíciou syntézy melanozómov a napokon stimuláciou ich degradácie.
Vo všeobecnosti sa liečba delí na:
- terapia prvej línie - fotoprotekcia, maskovanie a lokálne látky, ktoré inhibujú syntézu melanínu;
- druhá línia - chemické peelingy;
- tretia línia terapia - laserová a laserová terapia.
Priorita voľby liečby je založená na jednoduchosti použitia, účinnosti liečby a minimalizácii vedľajších účinkov..
Eliminácia pigmentácie sa dosiahne spomalením proliferácie melanocytov, inhibíciou syntézy melanozómov a napokon stimuláciou ich degradácie.
Liečba prvej línie pri liečbe melasmy - fotoprotekcia
V prípade melasy sa odporúča použiť širokou škálu opaľovacích krémov vďaka extrémne vysokej účinnosti chemických alebo fyzikálnych jednotiek. Preto by sa nemala podceňovať ich úloha pri liečbe tejto choroby..
Navyše početné štúdie preukázali zníženie prejavov melasy v reakcii na použitie opaľovacích krémov, ako aj zníženie frekvencie relapsov ochorenia s ich adekvátnym použitím..
hydrochinón
Vďaka svojej schopnosti inhibovať tyrozinázu hydrochinón úplne potláča tvorbu melanínu a súčasne zvyšuje poškodenie membrány melanocytov, čo vedie k jeho úplnej nekróze.
Hydrochinón sa často používa v koncentrácii 2 až 4%. Vyššie koncentrácie látky sú oveľa menej bežne používané - obmedzenie ich používania je spojené s rizikom oklúzie a podráždenia..
Pozitívny účinok po použití hydrochinónu sa prejavuje po 6 týždňoch a priebeh liečby je až 12 mesiacov..
Kojic a kyselina azelaová
Kojičová kyselina je účinné depigmentujúce činidlo, ktoré inhibuje syntézu tyrozinázy v dôsledku chelácie medi. Kyselina sa používa v koncentráciách do 4%, ale jedna je senzibilizujúca látka, preto je pri používaní potrebná opatrnosť. Táto látka je súčasťou mnohých topických prípravkov..
Mnohí lekári používajú kyselinu azelaovú, čo znižuje aktivitu tyrozinázy. Kyselina azelaínová je dobre znášaná a nemusí byť menej účinná ako hydrochinón, aj keď niektoré štúdie to vyvracajú..
Trojitá kombinovaná terapia pre liečbu Melasma
Najbežnejšia topická liečba melasmi zahŕňa použitie troch liekov:
- hydrochinón;
- kyselina retinová;
- topické steroidy.
Táto terapia bola navrhnutá tak, aby zvýšila účinnosť jednotlivých produktov, skrátila trvanie liečby a obmedzila pravdepodobnosť nežiaducich účinkov..
Preto tretinoin obmedzuje oxidáciu hydrochinónu a zlepšuje penetráciu do epidermis, zatiaľ čo steroidy znižujú podráždenie, čo vám umožňuje dosiahnuť výsledky v kratšom čase as menšou vedľajšími účinkami..
Na liečbu melasma sa používajú hlavne nízkoúčinné steroidy, pretože vysoko účinné látky sú charakterizované vyššou pravdepodobnosťou vedľajších účinkov a relapsov, pretože sú predpísané veľmi opatrne..
Kombinované použitie hydrochinónu a kyseliny kojovej sa uchýlila v prípade neznášanlivosti jednej zo zložiek "trojitej" terapie.
Liečba druhej línie - chemické peelingy pri liečbe melasmy
V prípade neúčinnosti, čiastočnej účinnosti alebo recidívy melasmy po topickej terapii sa uchýli k mono- alebo kombinovanej terapii s chemickými peelingmi..
Procedúra chemického odlupovania zahŕňa aplikáciu chemickej látky na pokožku, ktorá spôsobuje kontrolované poškodenie epidermy, ktorá ovplyvňuje alebo neovplyvňuje dermálnu vrstvu pokožky. To vedie k exfoliácii pokožky, po ktorej nasleduje regenerácia epidermálnych a dermálnych tkanív..
Liečba chemickými kôrami je najúčinnejšia pri liečbe epidermálneho melasma. Existujú určité obmedzenia týkajúce sa používania chemických peelingov u pacientov s tmavou kožou (Fitzpatrick typu IV a vyššie) v dôsledku dlhotrvajúcej depigmentácie, ktorá môže byť v niektorých prípadoch trvalá..
Kyselina glykolová
Kyselina glykolová v koncentrácii 30-70% sa najčastejšie používa na liečbu melasmy s kôrovcami, postup sa vykonáva každých 4 týždne. Peeling sa ponechá na koži 3 minúty, po ktorej je jeho účinok neutralizovaný..
Podľa výsledkov výskumu je kombinovaný prístup ("trojitá" terapia + chemické peelingy) účinnejší ako samostatná aplikácia topickej terapie..
Kyselina salicylová
Kyselina salicylová sa úspešne používa na korekciu porúch pigmentácie. Nielenže exfoliuje pokožku, ale aj potláča zápal po procedúre, čím obmedzuje zápalovú hyperpigmentáciu, čo je veľmi dôležité pri liečbe melasy.
Teoreticky by v prípade melasmy mala byť kyselina salicylová účinnejšia ako glykolová, ale takéto porovnávacie štúdie sa nevykonali..
Kombinácia odlupovania na báze kyseliny alfa- (mandľovej) a beta-hydroxykyseliny (kyseliny salicylovej) by mohla byť teoreticky čo najefektívnejšia, pretože:
- Kyselina mandľová pomaly preniká do pokožky, čo je ideálne pre citlivú pokožku.
- kyselina salicylová znižuje post-zápalovú pigmentáciu.
Doteraz sa uskutočňuje množstvo štúdií zameraných na hodnotenie účinnosti vyššie uvedenej kombinácie na liečbu melasmy.
Kyselina citrónová
Kyselina citrónová inhibuje expresiu melanínu v kožných melanocytoch v vitro. Táto vlastnosť kyseliny citrónovej sa používa na chemické peelingy (koncentrácia - 30%) na zníženie produkcie pigmentu na liečbu melasy
Peeling Gessner
Účinnosť pri liečení epidermálneho melasy bola preukázaná Jessnerovým peelingom, ktorý pozostáva z:
- rezorcinol;
- kyselina salicylová;
- kyseliny mliečnej.
Kombinácia odlupovania Jessner a kyseliny trichlóroctovej (35%) poskytuje rovnomernejšie prenikanie aktívnych látok do väčšej hĺbky. Táto možnosť môže byť potenciálne účinná pri liečbe kožného melasma, avšak nie je k dispozícii dostatok údajov na podporu takejto teórie. Okrem toho sú hlboké šupky spojené s rizikom post-zápalovej hyperpigmentácie a tvorby jaziev..
Fytinový peeling, ktorý nevyžaduje neutralizáciu, sa tiež považuje za liečbu melasmy v dôsledku vysokého bezpečnostného profilu..
Liečba tretej línie - laserové / svetelné účinky pri liečbe melasmy
Podstatou používania laserov pri liečbe melasma je zamerať sa na melanín. Vzhľadom na variabilitu hĺbky pigmentu experti zvažujú rôzne typy laserového žiarenia, ktoré je absorbované melanínom a súčasne môže preniknúť do rôznych hĺbok.
Technológia frakčnej fotothermolýzy priniesla revolúciu v oblasti laserovej chirurgie: svetelné lúče vytvárajú bodové oblasti tepelného poškodenia bez toho, aby ovplyvňovali okolitú kožu, čo znižuje obdobie zotavenia a minimalizuje vedľajšie účinky.
Frakčná fototemolýza je sľubná metóda cielenej liečby melasmy v dôsledku:
- hlboké účinky na pleť;
- nedostatok kožnej ablácie;
- smerové poškodenie.
Napriek vysokej spokojnosti pacientov po liečbe melasma laserom bola vo všetkých prípadoch po liečbe pozorovaná repigmentácia.
Q-switched lasery
Jedným z prvých laserov, ktoré boli použité na liečbu melasmy, boli lasery Qd-switched Nd: YAG, ktoré mali cielený účinok na melanín a za predpokladu poškodenia cievneho plexu, jeden z možných faktorov spojených s patogenézou ochorenia.
Boli vykonané mnohé štúdie, ktoré dokazujú účinnosť takýchto laseri pri liečbe melasmy, ale vo všetkých prípadoch sa choroba opakuje po skončení liečby..
Rýchlosť recidívy sa môže znížiť takzvaným "laserovým tonizovaním" (laserovým tonizovaním), čo znižuje riziko post-zápalovej hyperpigmentácie a je často zahrnuté do liečebného protokolu s cieľom maximalizovať účinok a znížiť riziká. Niektoré štúdie však tiež ukázali, že laserové tonizovanie zvyšuje potenciálne riziko de / hypopigmentácie v dôsledku deštrukcie melanocytov. Pretože "konečný verdikt" tohto spôsobu liečby ešte nebol urobený.
Existujú dôkazy, ktoré ospravedlňujú použitie vaskulárneho selektívneho lasera pri liečbe melasy. Najmä jedna štúdia preukázala pozitívny účinok u pacientov s I - III typmi kože..
Intenzívne impulzné svetlo (IPL)
Mechanizmus účinku intenzívneho impulzného svetla je absorpcia svetla melanínom v melanocytoch a keratinocytoch, čo vedie k epidermálnej koagulácii, po ktorej nasleduje tvorba kôry. Keď sa kôra odstráni, pigment tiež opustí pokožku, čo vedie k klinickému zlepšeniu..
Najlepšie výsledky možno dosiahnuť pri liečbe epidermálneho melasma - v niektorých prípadoch sa pozorovalo zlepšenie až o 100%, hoci u niektorých pacientov sa pozorovala post-zápalová hyperpigmentácia..
Pozri tiež: Moderná liečba hyperpigmentácie: metódy a prostriedky
Štúdia tiež ukázala, že kombinačná liečba s IPL a hydrochinónom je účinnejšia ako monoterapia s hydrochinónom; avšak v mnohých prípadoch sa po 6 mesiacoch opakovala choroba, pretože autori štúdie dospeli k záveru, že existuje potreba trvalého liečenia.
Najväčšie riziko spojené s chemickými peelingmi, lasery a IPL je post-zápalová hyperpigmentácia..
Melasma je ochorenie, ktoré spôsobuje pacientom značné psychické nepohodlie a zhoršuje ich kvalitu života. Algoritmus liečby melasmy umožňuje lekárovi predpísať liečbu, aby sa dosiahli maximálne výsledky a aby sa minimalizovali vedľajšie účinky..
Podľa časopisu Prime.