chirurgia

Príznaky, diagnóza, liečba

Mediastinitída je zápalové ochorenie, ktoré postihuje mediastinum - komplex orgánov, ktorý sa nachádza v hrudníku medzi dvoma pľúcami. Proces je charakterizovaný nielen škodlivými účinkami zápalových zmien v tkanivách, ale aj stláčaním krvných ciev a nervových kmeňov..

Druhy mediastinitídy

Anatomicky je mediastinum rozdelený na:

  • top (okrem vláknového, vaskulárneho a nervového kmeňového tkaniva sa nachádzajú týmusové žľazy, priedušnica, pažerák, hrudný lymfatický kanál);
  • dolná (tu je spodná časť težnej žľazy, lymfatických uzlín, srdca, priedušnice, hlavných priedušiek, pažeráka a hrudného lymfatického potrubia, ako aj krvných ciev a nervov).

Kvôli tomuto anatomickému znaku je mediastinita rozdelená na:

  • horný;
  • dolná.

Nižšie mediastinum je rozdelené na tri časti:

  • vpredu;
  • priemer;
  • na zadnej strane.

Podľa tejto anatomickej separácie môže byť nižšia mediastinita:

  • vpredu;
  • priemer;
  • zadné.

Podobná deľba sa niekedy uplatňuje na hornú mediastinitídu (prednú, strednú a zadnú). Má aplikovateľnú povahu, pretože pomáha objasniť lokalizáciu zápalového procesu, ale kontroverzne z anatomického hľadiska.

Tiež sa našiel celková mediastinita - s porážkou všetkých častí mediastína.

dôvody

Vo väčšine prípadov je mediastinita septická - vyvolaná infekčným agensom.. Ako takýto agent najčastejšie sú:

  • gram-pozitívne koky;
  • epidermálny stafylokok;
  • zlatý stafylokok.

Aseptická (neinfekčná) mediastinita je pomerne zriedkavá.

Infekcia môže preniknúť do štruktúr mediastína mnohými spôsobmi - hlavne kvôli narušeniu integrity tkanív. Vyskytuje sa pri takých ochoreniach a podmienkach, ako sú:

  • stredná sternotómia - disekcia hrudnej kosti počas chirurgických zákrokov;
  • zranenia v krku;
  • hnisavé ochorenia orgánov a tkanív susediacich s mediastinom;
  • poranenie pažeráka;
  • zriedkavo - uzavreté zranenia (zlomeniny) hrudnej kosti s následným hnacením.

Najčastejšie hnisavé lézie susedných orgánov a tkanív, v dôsledku ktorých sa môže vyskytnúť mediastinita, sú:

  • akékoľvek výrazné hnisavé poškodenie hrudnej steny;
  • flegmón (purulentný zápal) dna ústia a submandibulárne priestory;
  • cervikálny adenoflegmón (purulentný zápal krčného tkaniva v dôsledku infekcie lymfatických uzlín);
  • faryngálny absces;
  • tonsillogénny flegón (purulentný zápal hltana tkaniva pochádzajúci z lézií mandlí).

Zranenia pažeráka, ktoré viedli k prenikaniu infekcie do mediastína a jeho zápalu, je veľa. Najbežnejšie:

  • chemické popáleniny pažeráka;
  • roztrhnutie diverticulu pažeráka (podobný vaku patologického výrastu zo steny tohto orgánu);
  • zranenie pažeráka cudzím telom;
  • traumatické poškodenie pažeráka (rezané, bodnuté, sekané rany atď.);
  • iatrogénne zranenia pažeráka (vyskytujúce sa počas lekárskych manipulácií);
  • prasknutie steny pažeráka kvôli častému opakovanému vracaniu;
  • porušenie integrity steny pažeráka v dôsledku intenzívnej fyzickej námahy.

Steny pažeráka sú pomerne silné, takže posledné dva stavy vedúce k prenikaniu infekcie do mediastína vznikajú najmä na pozadí už existujúcich ochorení pažeráka..

Poranenia pažeráka počas lekárskych činností sú spôsobené:

  • jeho anatomické vlastnosti;
  • technicky nesprávne vykonanie manipulácie.

Najčastejšími lekárskymi činnosťami, počas ktorých bola narušená integrita steny pažeráka a vznikla mediastinita, boli tieto:

  • ezofagoskopia (vyšetrenie pažeráka pomocou ezofagoskopu - tuby s integrovanou optikou);
  • odkvapkávanie pažeráka (lekárska manipulácia, keď s cieľom rozšírenia pažeráka, z nejakého dôvodu zúžená, sa zavádza do kygienky - špeciálna kovová tyč);
  • zavedenie sondy Sengstaken-Blackmore alebo hadice Minnesota (vložené do pažeráka na zastavenie krvácania z varixov pažeráka);
  • kardiostilácia (umelé rozšírenie srdcovej časti žalúdka s lekárskymi nástrojmi počas kŕčov).

Chemické popáleniny vedúce k mediastinitike sú samostatnou "kapitolou" poranenia pažeráka. Vyskytujú sa, keď:

  • (napríklad v stave alkoholovej intoxikácie), ktorý má za následok hlboké popáleniny tkaniva pažeráka, čo vedie k "poškodeniu" jeho steny;
  • pacient si zámerne uvedie chemicky agresívnu látku. V praxi chirurgov hrudníka existuje veľa takýchto neprimeraných pacientov: sú to duševne chorí, ľudia sú náchylní na pokusy o samovraždu, chcú sa vyhýbať vojenskej službe alebo iným povinnostiam (napríklad v práci), ľudia náchylní k simulácii chorôb, ale nepočítajú stupeň ublíženia na seba , ľudia s ukážkovým typom správania (napríklad ochotní upriamiť pozornosť na seba a spôsobiť ľútosť počas domácich či osobných rozhovorov);
  • na potrestanie osoby sú nútené piť chemicky agresívnu látku (to je častejšie v spoločnostiach so starým režimom alebo trestným spôsobom života).
Venujte pozornosť

Je tiež možné spontánne roztrhnutie pažeráka, čo môže viesť k mediastinitide - takzvanému Berhaavovmu syndrómu, ktorý má tiež názvy "pažeráková apoplexia" a "banketový pažerák". Príčiny tohto javu nie sú stanovené..

Menej často sa infekcia šíri do mediastína bez akéhokoľvek porušenia integrity tkanív - ide pozdĺž fasciálnych listov krku alebo z priľahlých orgánov a tkanív.

Chronický zápal mediastína sa môže pozorovať u takých ochorení, ako sú:

  • tuberkulóza;
  • silikóza (ochorenie pľúc z povolania, ktoré vznikajú pri vdýchnutí prachu s vysokým obsahom zlúčenín kremíka);
  • pľúcna sarkoidóza (vzdelávanie v pľúcnych granulómoch - husté uzliny rôznych veľkostí);
  • hubové infekcie - najmä histoplazmóza (často bežná u HIV pacientov).

V závislosti od miesta primárnej infekcie sa septická mediastinitída rozdeľuje na:

  • primárny (keď sa pôvodne infikuje tkanivo mediastínu);
  • sekundárne (počas migrácie infekcie do mediastína z iných orgánov a tkanív).

Tiež identifikované faktory, ktoré priamo nevedú k výskytu mediastinity, ale sú považované za rizikové faktory - u pacientov s týmito faktormi sa pravdepodobne ochorenie na mediastinitu zhoršuje ako pacienti bez nich. Toto je:

  • akúkoľvek formu diabetu;
  • významné zvýšenie telesnej hmotnosti (obezita);
  • predĺžený chirurgický zákrok s použitím kardiopulmonárneho bypassu.

Progresia ochorenia

Existujú dve štádiá mediastinity:

  • sérový - bez pridania infekcie alebo s jej pristúpením, ale bez príznakov hnevu;
  • hnisavý - s tvorbou a nahromadením hnisu v mediastíne.

V prípade progresie zápalového procesu v mediastíne sa môže generalizovať - ​​pokryť všetky bez výnimky štruktúry mediastína.. Zovšeobecnenie procesu je uľahčené takými vlastnosťami mediastína ako:

  • nedostatok výrazných fasciálnych bariér (husté spojivové mostíky);
  • prítomnosť voľného mastného tkaniva, ktoré šíri zápal, vo všetkých médiách.

Patologické zmeny mediastína sa vyvíjajú pomerne rýchlo - po 4-6 hodinách od okamihu infekcie v oblasti dochádza k opuchu vlákna. Táto podmienka je diagnostikovaná ako serózna mediastinitída. Puffiness sa ďalej rozširuje:

  • na krku;
  • do oblasti epiglottis

a tak ďalej.

Vznikne klasický zápal, ktorý zase môže viesť k metabolickej acidóze (posun v acidobázickej rovnováhe tkanív na kyslú stranu).

Je dôležité

Serózna mediastinitída môže trvať v priemere 2 až 4 dni, potom sa proces stáva hnisavý.

Keďže mediastinum je obmedzený priestor, kvôli opuchu (a potom masívnemu nahromadeniu hnisu) sa tkanivá stávajú stratené, začínajú vyvíjať tlak na cievy - najmä na žilu, čo spôsobuje odtok krvi do správneho srdca, centrálny venózny tlak rastie a to je plné preťaženia pravého srdca. Na druhej strane sa znižujú ukazovatele arteriálneho krvného prietoku - objem ciev (množstvo krvi, ktoré sa emituje počas každého srdcového pulzu) a pulzný tlak (rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom).

Nielen jeho štruktúry, ale aj organizmus ako celok trpia hnisavým procesom v médiu: acidóza sa dekompenzuje, tkanivá "okysličujú", čo zasahuje do ich životnej činnosti. Takéto zmeny na prvom mieste vedú k potlačeniu všetkých imunitných väzieb..

Ak proces nezasahuje, dochádza k hrubému narušeniu centrálnej hemodynamiky (prietok krvi cez veľké cievy av srdci).

Po 3 - 4 dňoch sa intoxikácia stane maximálnou, na pozadí sa vyskytujú srdcové arytmie a respiračné zlyhanie. Ak nezačnete intenzívne terapeutické opatrenia, po 1-3 dňoch to môže byť smrteľné..

Prirodzenosť toku mediastinity je rozdelená na:

  • ostrý - náhly nástup, s rýchlo sa zvyšujúcimi príznakmi;
  • chronický - dlhé, s mierne výraznými, ale postupne sa zvyšujúcimi znakmi.

Symptómy akútnej mediastinitídy

Táto forma ochorenia príde náhle a vyvíja násilne.. Jeho najčastejšie príznaky sú:

  • zvýšená bolesť na hrudníku (hlavne za hrudnou kosťou a medzi lopatkami);
  • pocit tuhosti v hrudi;
  • chrapot;
  • ťažkosti s prehĺtaním (dysfágia).

V závislosti od toho, ktoré mediastinálne orgány sú zahrnuté, môžu existovať určité rozdiely v príznakoch: napríklad škytavka sa môže vyskytnúť, keď sa frenický nerv vtiahne do procesu a ak je proces lokalizovaný v dolných segmentoch nižšieho mediastína, môže sa objaviť črevná paréza (zastaviť peristaltiku).

Pozorované celkové príznaky zápalu a intoxikácie organizmu:

  • zvýšenie telesnej teploty - od 37,5-38 stupňov Celzia so seróznou mediastinitídou a až 39-39,5 stupňov (niekedy vyššie) počas purulentného procesu;
  • výrazná slabosť v ramenách a nohách;
  • prudký pokles pracovnej kapacity;
  • závraty;
  • bolesti hlavy.

a tak ďalej.

Z dôvodu zapojenia respiračného a kardiovaskulárneho systému sa pacienti sťažujú na:

  • dýchavičnosť;
  • subjektívny pocit nedostatku vzduchu.

S vývojom metaCharakteristické príznaky bolickej acidózy sú:

  • časté plytké dýchanie - človek trvá od 28 do 30 dychov za minútu (norma je 16);
  • telesná teplota prudko stúpa na 38,5-39 stupňov Celzia;
  • je zaznamenaná letargia pacienta (aj keď je vedomie zachované).

Symptómy chronickej mediastinity

Po dlhú dobu nemusia byť v tejto forme choroby prítomné závažné príznaky. Niektoré prejavy (neintenzívny kašeľ alebo pocit slabosti) možno pripísať iným chorobám a podmienkam. Symptómy sa objavujú v dôsledku toho, že kvôli chronickému pomalému procesu spôsobenému infekciou sa v médiu postupne rozširuje pojivové tkanivo..

Najtypickejšie symptómy pre chronickú mediastinitídu sú:

  • príležitostný mierny kašeľ;
  • pocit tlaku v hrudníku;
  • dýchavičnosť, ktorá sa môže s časom zvyšovať;
  • pocit slabosti v celom tele.
Venujte pozornosť

Chronická mediastinitída sa vo väčšine prípadov rozkladá mesiace a roky, jej prejavy sú všeobecne mierne - neexistuje žiadna hrozba pre pacienta, ale kvalita života klesá v dôsledku neustále narúšajúcich symptómov..

komplikácie

Veľmi často mediastinita spôsobuje komplikácie z mediastína. Najtypickejšie sú:

  • mediastinálny absces (obmedzený absces);
  • flegmón mediastína (rozsiahle hnisanie bez jasných hraníc);
  • hnisavá perikarditída (purulentná lézia srdcovej košele);
  • hnisavá pleuritída (purulentná lézia pleury);
  • septický šok;
  • syndróm respiračnej tiesne (zápal pľúcneho tkaniva s vývojom jeho edému);
  • akútne respiračné zlyhanie.

V prípade chronickej mediastinity v mediastíne dochádza k rastu fibrózneho tkaniva, čo začína vyvíjať tlak na miestne štruktúry. Z tohto dôvodu sa tieto štáty môžu postupne rozvíjať:

  • tracheálna stenóza (zúženie s následkom ťažkosti s dýchaním);
  • syndróm superior vena cava (zúženie žily s poškodením krvného obehu cez neho)

a tak ďalej.

diagnostika

Akútna mediastinita je indikovaná vyklenutím rastúcich bolesti v hrudníku a medzi lopatkami, prudkým zhoršením stavu, hypertermiou. Dôvera v diagnózu podporuje skutočnosť, že pacient mal v anamnéze zranenia pažeráka alebo iných orgánov hrudníka. Diagnóza chronickej mediastinity na základe iba symptómov môže byť ťažšia..

Na potvrdenie diagnózy sa používajú fyzické metódy vyšetrenia (vyšetrenie pacienta, palpácia, odposluch a poslech s hrudným stetoskopom), ako aj ďalšie prístrojové a laboratórne vyšetrenia..

Pacient s mediastinitou je celkom charakteristický:

  • zahustený krk;
  • nafúknutá tvár;
  • pokožka horných končatín, krku a tváre má modrastý nádych;
  • dýchanie je časté a plytké;
  • hrudník asymetrický.

Ak sa pri chronickej mediastinitide odtiahne horná vena cava, potom sa počas vyšetrenia zistí opuch horných končatín a kŕčových žíl hrudnej steny.

Pri diagnostike mediastinity používajte takéto inštrumentálne diagnostické metódy ako:

  • všeobecná fluoroskopia a - grafovanie hrudných orgánov (nutne v dvoch výčnelkoch - predná a zadná) a s pomocou, mediastinálny emfyzém je fixovaný (nafukovaný vzduchom zachyteným v dôsledku tkanivových defektov) av neskorších štádiách sú príznaky hnisu;
  • kontrastná rádiografia pažeráka - keď je naplnený kontrastom pažeráka, prekročí jeho hranice v mieste defektu, bude to fixované na röntgenovej snímke;
  • mediastinography - radiografia mediastinálnych orgánov. Jeho schopnosti sú rovnaké ako pri konvenčnej rádiografii, ale mediastinum sa pozoruje;
  • počítačová tomografia - detekuje vzduchové bubliny v mediastíne;
  • torakoskopia - môžeme priamo s okom vidieť zapálené tkanivá mediastína;
  • venacavography - Ide o angiografiu vena cava po injekcii kontrastnej látky do nej. Používa sa na posúdenie stavu vény cava, ktorá sa môže prenášať prostredníctvom mediastinitídy;
  • bronchoskopia - môže sa použiť na určenie, či existujú nejaké lézie v prieduškách, ktorými by infekcia mohla preniknúť do mediastína;
  • esofagogastroscopy (EFGS) - určuje prítomnosť defektu v pažeráku;
  • MRI mediastína - určuje stav orgánov mediastína.

Laboratórne výskumné metódy poskytnú výsledky, ktoré nepriamo naznačujú mediastinitu:

  • kompletný krvný obraz - dochádza k významnému zvýšeniu počtu leukocytov a ESR;
  • biochemický krvný test - ak sa zvyšuje množstvo kreatinínu a močoviny, je to v prípade zápalového poškodenia mediastína, to znamená závažné metabolické poruchy. Zvyčajne s mediastinitou sa hladina proteínu v krvi nezmení. Zníženie jeho množstva (hypoproteinémia) naznačuje výrazné zmeny metabolizmu;
  • test na pH v krvi - dochádza k posunu na kyslú stranu.

Liečba mediasténmi

Metódy liečby mediastinídy sú:

  • konzervatívny;
  • prevádzkové.

Konzervatívna liečba sa používa pre všetky formy tejto choroby. Je založená na:

  • antibiotická terapia s použitím širokospektrálnych antibiotík;
  • Infúzna terapia - primárne na účely detoxikácie. Súčasne sa intravenózne podáva roztoky fyziologického roztoku a proteínov, krvná plazma;
  • v prípade metabolickej acidózy, podávanie bikarbonátov;
  • spôsoby zastavenia patologických stavov, ktoré sa vyvinuli v kardiovaskulárnom a respiračnom systéme v dôsledku mediastinity - najmä lekárska eliminácia pľúcnej hypertenzie pri vzniku pľúcneho srdca, kyslíková terapia pri respiračnom zlyhaní;
  • regeneračná terapia - použitie komplexov vitamínov, ktoré pomôžu napraviť narušený metabolizmus (chemické reakcie v tkanivách) atď..

Chirurgická liečba sa vykonáva v prípadoch:

  • ak je mediastinita spôsobená porušením integrity hrudnej steny alebo vnútorného orgánu (najmä pažeráka);
  • ak sa vyvíja purulentná mediastinita.
Venujte pozornosť

Ak sa zistí porucha v hrudnej stene alebo v pažeráku, mal by sa poškodiť. Keď sa v mediastíne vytvorí hnis, je potrebné ihneď zabezpečiť jeho odtok - na tento účel sa otvorí hrudník s následným otvorením hnisu, jeho sanáciou (čistením) a odvodňovaním (zabezpečením odtoku obsahu). V pooperačnom období sa aktívnym umývaním s antiseptikami vykonáva drenážny systém..

Ak v prípade chronickej mediastinity prerastené spojivové tkanivo vytlačí centrálne cievy, je zobrazené zariadenie vnútri ciev takzvaných stentov, ktoré pôsobia proti ďalšiemu stlačeniu cievy a pomáhajú udržiavať lumen na správnej úrovni.

prevencia

Zabránenie akéhokoľvek prenikania infekcie do mediastína je opatrením na prevenciu mediastinitídy. Je potrebné identifikovať a liečiť infekčno-purulentné ochorenia susedných orgánov v čase, najmä zubné lézie a patológiu krku..

Aby sa zabránilo rozvoju iatrogénnej mediastinitídy, treba opatrne, s prísnym dodržiavaním techniky, vykonať diagnostické a terapeutické postupy, ako je ezofagoskopia, pažerák, výroba rôznych pažerákových sond atď..

Je dôležité včas identifikovať a zastaviť akékoľvek ohniská chronickej infekcie v tele..

výhľad

Prognóza vývoja akútnej hnisavé mediastinity je pomerne komplikovaná.. Rýchly vývoj hnisavého procesu s edémom tkaniva, stláčaním centrálnych ciev a rozvojom metabolickej acidózy je hrozbou pre ľudský život. Je veľmi ťažké zbaviť sa takého stavu viacerými patologickými zložkami.. Tiež nebezpečné sú komplikácie mediastinity - tak s mediterinálnym flegmom sa mortalita vyskytuje v 25-45% prípadov. Ak je príčinným činidlom anaeróbne baktérie (mikroorganizmy, ktoré sa vyvíjajú v neprítomnosti kyslíka), miera úmrtnosti dosahuje 68-80%. Akútne purulentné celkové poškodenie mediastína je plné rýchlej intoxikácie a septického šoku, čo je dôvodom rýchlej smrti človeka.

Ak je zistená zlá predpoveď:

  • výrazné zmeny v acidobázickom stave tela;
  • závažná lymfopénia (zníženie počtu lymfocytov, čo poukazuje na porušenie imunitného systému).

Podľa lekárov problém problému včasnej diagnostiky u sekundárnej mediastinity zostáva problémom - vysoká miera úmrtnosti spôsobená týmito lekármi je spôsobená neskorou diagnózou, keď sa vyvíja stav dekompenzácie (primárne zo strany kardiovaskulárneho a respiračného systému).

Tieto riziká je možné vyhnúť včasnou diagnostikou a liečbou mediastinitídy, ktoré závisia od rýchlej reakcie lekárov na výskyt najmenších príznakov mediastinity..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár