Čo sú príčiny chylothoraxu, príznaky, liečba / Pulmonologie

Chylothorax je patologický stav, pri ktorom sa hilus, lymfačka zmiešaná s produktmi intestinálneho trávenia, ktoré sú absorbované črevnými vilmi, vlieva do pleurálnej dutiny. Normálne v pleurálnej dutine prakticky neexistuje žiadny výtok. Dokonca aj stopy hylus, unikajúce medzi pleurálnymi listami, spôsobujú ich podráždenie. Akumuluje vo veľkom množstve, hilus porušuje stabilitu fyziologického prostredia v pleurálnej dutine a vo veľkých množstvách môže vyvolať kritický stav (najmä v dôsledku kompresie pľúc a mediastinálnych orgánov). Výpal hilus je tiež plný straty proteínov, tukov a mikroelementov, ktoré sú v ňom obsiahnuté..

Vo väčšine prípadov dochádza k chylotoraxu v dôsledku poškodenia hrudného lymfatického potrubia..

dôvody

Identifikovali sa mnohé príčiny hilusu v priestore medzi pleurálnymi listami. Všetky z nich môžu byť rozdelené do dvoch veľkých skupín:

pôrod;
zakúpené.

Vrodené anomálie vo všeobecnej štatistike príčin chylotoraxu sú pomerne zriedkavé. Na druhej strane sú hlavnou príčinou výskytu chylózneho výpotku v pleurálnej dutine u novorodencov, čo môže spôsobiť respiračné zlyhanie u detí rôznej závažnosti..

Hlavné vrodené príčiny hylusu vstupujúceho do pleurálnej dutiny sú nasledovné:

atrézia hrudného lymfatického potrubia - hypoplázia tvarovacej trubice počas vnútromaternicového vývoja alebo fúzie jej lúmenu v konečných fázach formovania;
pôrodná trauma, počas ktorej bola porušená integrita veľkých lymfatických kanálikov a ich hlavných konárov;
pleurálna fistula - patologický priebeh (kanál), ktorý sa vytvoril medzi pleurálnou dutinou a hrudným lymfatickým potrubím v dôsledku zlyhania vývoja tkanív.

Získané príčiny chylotoraxu sú oveľa väčšie. Na druhej strane sú rozdelené do skupín:

trauma;
chirurgické;
onkológia;
bez nádoru;
tuberkulóza;
hybridný.

Traumatické príčiny pretrhnutia chilusu do pleurálnej dutiny zahŕňajú také patologické stavy ako:

uzavreté poškodenie hrudníka;
penetrujúce rany hrudníka (nasekané, nasekané, strihané).

Na diagnostiku s uzavretým poškodením hrudníka je dôležité vedieť, že hrudný kanálik je vo väčšine prípadov poškodený v oblasti hrudných stavcov a hrotov rebier. Napríklad to môže nastať, keď dôjde k nútenému opätovnému ohýbaniu chrbtice, pri ktorom je hlava rebra vykĺbená. Ak osoba už predtým utrpela lokálne zápalové procesy, potom tento faktor prispieva k pretrhnutiu hrudného kanálika, ktorý je spravidla tesne pripojený k stavcom adheziami, ktoré vznikli po zápale mäkkých tkanív..

Chirurgické príčiny - faktory poškodenia hrudného kanálika v rôznych lekárskych invazívnych manipuláciách (s penetráciou do tkaniva). Môže sa to stať buď v dôsledku technických chýb počas lekárskych procedúr, alebo kvôli technickým ťažkostiam spôsobeným anatomickou špecifickosťou hrudníka pacienta..

Najbežnejšie chirurgické príčiny poškodenia hrudného lymfatického potrubia pri výleve chyle v pleurálnej dutine sú:

odstránenie cervikálnych lymfatických uzlín;
radikálne zásahy do novotvarov krku a hrudníka;
ligácia botanického kanála (komunikácia medzi pľúcnou a spinálnou artériou, ktorá vzniká počas vnútromaternicového vývoja a musí byť zarastená pred okamihom narodenia dieťaťa, v prípade rozštiepenia sa považuje za vrodenú chybu);
chirurgická korekcia aortálnej koarktácie (zúženie tejto cievy na nejakom mieste);
chirurgická liečba aneuryzmy aorty (sacciformový výčnelok jeho steny);
chirurgická liečba nádorov mediastína (komplex orgánov, ktorý sa nachádza medzi obidvoma pľúcami);
operácia pažeráka.

Pri mnohých ďalších zásahoch je poškodenie hrudného lymfatického potrubia s hylusovým výpotkom do pleurálnej dutiny menej časté, ale takéto riziko sa musí pamätať.. Ide o tieto manipulácie:

punkcia podkľúčovej žily (lekárska punkcia žily na účely podávania liekov);
operácia brucha;
disekcia v bedrovej oblasti sympatických nervov (nervové ramená autonómneho nervového systému, ktorý je zodpovedný za fungovanie vnútorných orgánov);
diagnostické postupy (napríklad bedrová arteriografia - injekcia kontrastného činidla do bedrovej tepny);
katetrizácia ľavého srdca (penetrácia do ich dutín katétrom).

Novotvary spôsobujú chylotorax, keď klíčia v hrudnom kanáli, čím ich zničia. Ide predovšetkým o nasledujúce nádory:

Hodgkinov lymfóm - malígny novotvar lymfatického tkaniva;
rakovina pľúc;
chronická lymfocytárna leukémia - tvorba a akumulácia zmenených lymfocytov v kostnej dreni, lymfatických uzlinách, pečeni a slezine.

Úloha chronickej lymfocytárnej leukémie pri výskyte chylotoraxu je dvojitá:

lymfatické uzliny sa zatemňujú z vonkajšieho prostredia na hrudný lymfatický kanál, pričom sa mení normálny lymfatický prietok, ktorý spôsobuje jeho prenikanie do pleurálnej dutiny;
tok zmenených lymfocytov zvnútra upcháva hrudný lymfatický kanál a následné potenie lymfy medzi pleurálnymi listami.

Nádorové príčiny stlačenia alebo blokovania hrudného lymfatického potrubia sú:

mediastinálne cysty;
aneuryzma hrudnej aorty;
spleť červov, ktoré prenikli do kanála;
trombusová oklúzia ľavej podkľúčovej žily, ktorá sa rozšíri na hrudný lymfatický kanál kvôli anatomickej blízkosti žily.

tuberkulóza hrá tiež dvojitú úlohu pri porážke hrudného kanálika:

ovplyvňuje orgány susediace s kanálom a štruktúrami, ktoré začínajú vyvíjať tlak na neho. Ide najmä o zväčšené bronchiálne lymfatické uzliny (tuberkulóznu bronchoadenitídu), abscesový absces (nahromadenie hnisu, ktorý sa prelial do tkaniva z hlavného purulentného tuberkulózneho zamerania), tuberkulózna spondylitída (postihnutie stavcov);
ovplyvňuje samotný hrudný kanálik (tuberkulózny zápal steny duktusu alebo vredový proces v ňom v dôsledku zavedenia patogénu).

Progresia ochorenia

Kvôli poruche v hrudnom kanáli sa chylus najprv naleje do mediastína, ktorého štruktúry z nejakej doby zabraňujú prenikaniu chyla - vzniká takzvaný chylóm. Keď sa hylus naďalej vyleje cez defekt potrubia, chylóm sa zväčšuje a lisuje na jednom mieste na pleurálnom liste. V určitom okamihu pleura nevydržia nápor a pretrhne, hyle sa ponorí do pleurálnej dutiny.

Je dôležité

Proces od okamihu poranenia hrudného kanálika až po prenikanie chyle do pleurálnej dutiny môže trvať v priemere 3 až 5 dní.

Ak bol patologický otvor v hrudnom kanáli pokrytý tkanivami, výtok chylusu sa môže na chvíľu zastaviť a potom pokračovať. Boli popísané prípady, v ktorých uplynulo niekoľko rokov od okamihu poškodenia hrudného lymfatického kanálika až po prenikanie chylovej do pleurálnej dutiny.

Po naliatí do pleurálnej dutiny prvý deň hilus prakticky neovplyvňuje listy pleury, ale potom začne namočiť okolité tkanivá.. Pleura zväčšuje a stráca svoju elasticitu. V dolných častiach pleurálnej dutiny sa nahromadia zrazeniny hylusu, ktorý spadá do fibrínu.

Ak nie je závada kanála zatvorená, hylus sa z neho nepretržite vyleje a hromadí sa v pleurálnej dutine, čo spôsobí:

kompresia pľúcneho tkaniva;
tlak na mediastinálne orgány a v dôsledku toho ich vytesnenie;
duté ohybové žily.

Venujte pozornosť

Zvlášť dôležitá je skutočnosť, že hilus je tekutý a vo forme zrazeninových lisov proti pľúcnemu tkanivu, ktorý z toho dôvodu stráca svoju elasticitu a elasticitu, v dôsledku čoho je normálna schopnosť rozťahovať sa (takzvaná rigidita pľúcnej necitlivosti). V takom svetlom vzduchu prichádza s veľkými ťažkosťami. Zlyhanie sa zhoršuje fibrinóznym usadeninám - a to aj po odstránení vyliatej chylovej plivy zostáva schopnosť pľúc vyrovnať sa zatiaľ nízka..

V dôsledku inflexie žíl v nich zvyšuje krvný tlak. Z tohto dôvodu dochádza k zvýšeniu tvorby lymfy, ktorá sa potom prechádza lymfatickými cievami a mení sa na hyleus - a vyleje sa do väčšej časti do pleurálnej dutiny. Takže sa vytvorí bludný kruh.

Príjem chylusu v pleurálnej dutine je plný nielen rastúceho chylotoraxu - je to tiež strata samotného chylusu, ktorý obsahuje živiny. V normálnom stave sa až 3 litre hylusu vypúšťajú z hrudného kanálika do žilových ciev denne a obsahujú až 70-75% tuku z potravy počas tohto časového obdobia. S veľkou stratou chylus, telo nemôže obnoviť jeho normálne množstvo - ako výsledok, pacient je vyčerpaný, rovnako ako s hilus sú stratené:

proteíny;
tuky;
elektrolyty (soli);
stopových prvkov.

V imunitnom systéme je tiež veľký počet buniek v hilis:

lymfocyty;
eozinofily.

Ich strata vedie k vážnemu porušovaniu prirodzenej imunity..

Chylothorax symptómy

Pri chylotoraxe sú respiračné poruchy mechanické a metabolické:

chylózna tekutina sa hromadí v pleurálnej dutine, čo spôsobuje stlačenie pľúc a vytesnenie mediastinálnych orgánov v určitom bode. V dôsledku toho dochádza k rozvoju respiračného zlyhania, čo zasa vedie k porušeniu prietoku krvi;
dochádza k strate živín, pre ktoré je hilus bohatý.

Pacienti sa sťažujú hlavne s výraznou stratou chylovej a významnej akumulácie v pleurálnej dutine - často do 7-10 dní od okamihu, keď chyle vstupuje do pleurálnej dutiny.

Symptómy pozorované pri chylotoraxe sú nasledovné:

konštantná dýchavičnosť;
subjektívny pocit nedostatku vzduchu;
búšenie srdca a zníženie krvného tlaku.

Ak chylotorax nie je dlhodobo diagnostikovaný a výpary hylusu pretrvávajú, môže dôjsť k celkovému vyčerpaniu tela, pretože stráca živiny hilom. Pacienti sa sťažujú na:

všeobecná slabosť;
znížený výkon;
úbytok hmotnosti;
neustály pocit hladu;
krehké nechty a vlasy.

S priebehom chylotoraxu sa stáva:

akútne;
subakútnej;
chronický.

Prvé dva typy sa nachádzajú v akútnom poškodení hrudného lymfatického kanálika, ktoré sa akútne objavilo - to sa deje v prípade uzavretého poškodenia hrudníka alebo penetrujúcich rán..

Je dôležité

Chronický chylotorax sa môže vyvinúť s nezanedbateľným, ale konštantným prietokom chylusu do pleurálnej dutiny alebo ak sa chylová kvapalina hodí veľa, ale kapacita odsávania pleurálnych plátov je dobre rozvinutá a nedochádza k ostrým poruchám (najmä kompresii pľúc)..

Chronický priebeh sa najčastejšie vyvíja s ochoreniami hrudných orgánov, ktoré spôsobujú zničenie steny hrudného kanálika.

Nuance diagnostiky

Diagnóza sa vykonáva komplexne - na základe sťažností, údajov o kontrole pacienta a výsledkov ďalších výskumných metód (inštrumentálnych a laboratórnych).

Pri vyšetrení bude charakter týchto pacientov charakteristický:

dokonca vizuálne, bez váženia, možno konštatovať, že boli vyčerpané;
koža a viditeľné sliznice sú bledé a pri dlhšom stláčaní pľúc, modrasté (často sa pozoruje akrocyanóza, to znamená modrosť vyčnievajúcich častí tela - špičky prstov a nosa);
príznaky dehydratácie sú zaznamenané - predovšetkým suchá koža a sliznice, ako aj zvýšené odlupovanie kože;
postihnutá polovica rebrovej klietky zaostáva v priebehu dýchania, jej medzičasové medzery sa môžu rozšíriť a vyčnievať;
pacienti sa pokúšajú ležať na postihnutej strane - kvôli tejto polohe spôsobuje hylus menší tlak na pľúca, do určitej miery sa uľahčuje dýchanie.

Pacienti budú mať oslabené dýchanie na strane lézie, čo je dôležité pri počúvaní pľúc pomocou phonendoskopu.

Je dôležité

Ak bol poškodený horný fragment hrudného prúdu, ktorý je umiestnený nad 5. hrudníkom, dôjde k ľavostrannému chylotoraxu, ak je pod 5. stavcom, na pravú stranu. Tento vývoj stavu je vysvetlený odtieňmi umiestnenia potrubia v hrudníku..

Podľa závažnosti príznakov možno nepriamo podozrenie na približnú lokalizáciu poškodenia: s levostranným chylotoraxom (a tým aj s poškodením oblasti pod 5. hrudníkom), príznaky budú menej jasné ako s pravou stranou. Táto nuancia je vysvetlená skutočnosťou, že ľavá dóm bránice je pohyblivejšia ako pravica a viac sa posúva, takže pre hilus, ktorý tečie nadol, zostáva viac priestoru a nevytvára tlak na pľúca a mediastinálne orgány.

Ďalšie výskumné metódy

Na potvrdenie chylotoraxu sa používajú inštrumentálne metódy výskumu, ako napríklad:

skiaskopia a grafické umenie orgány hrudníka - v postihnutej strane môžete identifikovať príznaky tekutiny v pleurálnej dutine;
Ultrazvuk pleurálnej dutiny a orgánov hrudníka - metóda potvrdí prítomnosť tekutiny medzi pohrudnicou a pomôže určiť príčinu porušenia integrity hrudného kanálika (napríklad cysty mediastína alebo aneuryzma hrudnej aorty);
počítačová tomografia orgány hrudníka - jeho schopnosti sú rovnaké ako ultrazvuk, ale výsledky sú presnejšie;
lymfografiu alebo lymfangiografiu - Toto röntgenové vyšetrenie hrudného kanálika po zavedení kontrastných látok do neho. Presnosť metódy je vyššia ako 80%. Vďaka tejto štúdii je možné určiť presnú lokalizáciu poškodenia hrudného kanálika a predbežne objasniť anatomické vlastnosti potrubia pred plánovanou operáciou na nej.
pleurálna prepichnutie - v priebehu tohto obdobia je typická chylózna tekutina, ktorá vyzerá ako mlieko vysušené z pleurálnej dutiny a pri krátkodobom usadzovaní je rozdelené na dve vrstvy - hornú časť (bielu s ružovým nádychom, hustú konzistenciu) a nižšiu (tiež bielo-ružovú, ale tekutú).

Na diagnostiku chylotoraxu sa používajú nasledujúce laboratórne testovacie metódy:

mikroskopické vyšetrenie tekutiny získanej metódou pleurálnej punkcie;
kompletný krvný obraz;
biochemický krvný test.

Takže chylózna tekutina má charakteristický vzhľad a môže sa "vizuálne" identifikovať, vykoná sa mikroskopické vyšetrenie, aby sa nepotvrdilo, že ide o hylus, ktorý bol extrahovaný pri pleurálnej prepichnutí, ale aby sa objasnil jeho zloženie. To pomôže zistiť viac podrobností o ochorení (napríklad kvôli stanoveniu nádorových buniek v chylovej tekutine). Priemerný hilus neobsahuje žiadne ďalšie nečistoty až do 10% bielkovín, až do 6 až 7% tuku a tiež definuje lymfocyty a epiteliálne bunky, ktoré sa lúpajú z pleurálnych listov..

Pri všeobecnej analýze krvi sa zistí lymfopénia - zníženie počtu lymfocytov v dôsledku ich straty spolu s chylom, ktorý sa vlial do pleurálnej dutiny..

Biochemický krvný test odhalil zníženie množstva tukov a bielkovín v plazme (opäť v dôsledku straty spolu s vylievaním hylusu).

Liečba chylotoraxom

Chylothorax sa spracováva metódami:

neinvazívne (bez inštrumentálnej implantácie do tkaniva);
invazívne (s inštrumentálnou implantáciou do tkaniva).

Neinvazívne metódy - vo väčšine prípadov liečba chorôb, ktoré spôsobujú poškodenie hrudného kanálika, ako aj liečebná terapia na vyčerpanie:

ožarovanie a chemoterapia nádorov;
intravenózna infúzia kvapiek elektrolytov, proteínových prípravkov a tukových emulzií;
liečba vitamínmi - jednak tráviacim prostriedkom (konzumácia potravín bohatých na vitamíny), jednak intramuskulárnym zavedením komplexov vitamínov.

Invazívna liečba chylotoraxu je:

pleurálna punkcia;
drenáž pleurálnej dutiny;
chirurgická liečba.

Prvé dve metódy sa vykonávajú s cieľom vyprázdniť chylózny obsah a obnoviť normálne podmienky pre úplné rozšírenie pľúc. Počas pleurálnej punkcie, ktorá sa uskutočňuje v 7-8 medzistálnom priestore na zadnej axilárnej línii, sú chylos súčasne odstránené. Odvodnenie pleurálnej dutiny je úvod prostredníctvom otvorenia drenáže (trubice), ktoré sa po určitý čas pridelí hyle.

Počas pleurálnej punkcie sa do pleurálnej dutiny zavádzajú sklerotizujúce látky, ktoré prispievajú k jej nadmernému rastu - a tým zabraňujú opakovaniu chylotoraxu (napríklad s nádormi). Na vytvrdzovanie je možné použiť mastenec, bielkovinu a iné lekárske prípravky..

Chirurgická liečba sa využíva v prípade, že existujú známky pokračujúceho vypúšťania chylusu do pleurálnej dutiny a konzervatívna terapia neposkytuje očakávané terapeutické výsledky.. Počas operácie je hrudný kanálik zviazaný nad a pod poškodenou oblasťou. Takáto manipulácia je možná bez akýchkoľvek následkov, pretože telo rozvíja lymfatické cesty (tzv. Collaterals).

prevencia

Vývoj chylotoraxu sa dá vyhnúť výstrahou, včas vyliečiť choroby a odstrániť podmienky, ktoré môžu viesť k tomu. Najmä, by mali byť čo najdôkladnejšie vykonať chirurgické zákroky na krku a hrudných orgánoch, ktoré sa nachádzajú v blízkosti hrudného lymfatického potrubia.

V prípade traumatických poranení hrudníka je potrebné vykonať dôkladnú revíziu, pretože malé zranenie steny hrudného kanálika môže zostať nepovšimnuté a neskôr vyvolá malú, ale konštantnú erupciu chylusu do pleurálnej dutiny, čo vedie k vzniku chylotoraxu.

Vývoj chylotoraxu spôsobeného vrodenými príčinami sa dá zabrániť, ak sa dieťa vyšetrí v počiatočnom štádiu, bezprostredne po pôrode, dokonca aj v prípadoch, keď nie sú pozorované klinické príznaky..

výhľad

V porovnaní s podobnými stavmi - hydrothorax (tekutina v pleurálnej dutine), hemotorax (krv v pleurálnej dutine) alebo pyotorax (hnis v pleurálnej dutine) - chylothorax je menej častý, ale nie menej nebezpečný. V minulosti, kedy neboli metódy liečenia tohto ochorenia ešte overené, úmrtnosť z nej sa vyskytla podľa rôznych zdrojov v 50 až 100% prípadov - v dôsledku výraznej straty tuku, bielkovín, elektrolytov a mikroelementov a následného vyčerpania trupu hilom.

V súčasnosti je prognóza chylotoraxu priaznivá - ale v prípade včasnej diagnózy a rýchlej liečby.

V niektorých prípadoch je možné opakovať chylotorax (najmä v prípade rakoviny).

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár