Radiačné (radiačné) symptómy cystitídy a liečba / zápal močového mechúra

Radiačná cystitída je komplikáciou po rádioterapii panvových nádorov, ktorá je charakterizovaná zmenami v stene močového mechúra. Niektoré zhubné novotvary močového mechúra zahŕňajú smerové ožarovanie..

Manifestácia radiačnej cystitídy je premenlivá: od menších opakujúcich sa príznakov dysurie s bezbolestnou mikrohematúriou až po ťažké komplikácie - celková hematúria, silná bolesť, pretrvávajúca inkontinencia moču, tvorba fistúl atď..

Tie, ktoré sú vystavené riziku postradiačnej cystitídy:

prostaty;
hrubého čreva a konečníka;
vaječníkov, maternice, vagíny, krčka maternice;
mechúr.

Radiačná terapia sa používa ako primárna, pomocná alebo paliatívna liečba a často dopĺňa konzervatívnu alebo chirurgickú terapiu malígnych novotvarov..

V súčasnosti sa objavujú nové techniky ožarovania, ktoré ovplyvňujú iba nádor, ale aj keď sa uskutočňuje cielená liečba, okolité tkanivá sa podieľajú na procese v dôsledku blízkosti rakoviny k susedným panvovým orgánom..

Akútna radiačná cystitída je kontrolovaná symptomatickou terapiou, neskôr sa zápal močového mechúra po ožiarení vyvíja po niekoľkých mesiacoch a je ťažké liečiť.. V neskorom období je riziko pridania hematúrie, čo môže viesť k anémii a spôsobuje, že prognóza je ťažšia.

Etiológia a patofyziológia

Ožarovanie sa vykonáva z rôznych zdrojov a môže priamo ovplyvniť nádor (brachyterapia) alebo vystavenie žiareniu vonkajšie lúče. Počas liečby sa ionizujúce žiarenie prenesie do nádorovej bunky a mitóza je blokovaná, čo znemožňuje rozdelenie. Žiarenie pri interakcii s intracelulárnou tekutinou vedie k tvorbe voľných radikálov, čo prispieva k bunkovej smrti.

Venujte pozornosť

Atypické bunky sú obzvlášť citlivé na radiačné poškodenie, ovplyvňujú sa však aj bežné bunky. Najvyššia citlivosť na žiarenie spadá do fáz M a G2 bunkového reprodukčného cyklu.

Súčasné podávanie chemoterapeutických liekov zvyšuje úmrtie atypických buniek, zatiaľ čo riziko poškodenia tkanív močového mechúra sa zvyšuje.

Zmeny spôsobené žiarením:

subendoteliálna proliferácia;
opuch;
sťahovanie sliznice;
cievne zmeny so zhoršeným prívodom krvi;
vláknitá substitúcia;
erózie;
nekróza.

Pri týchto procesoch sa vyvíja ischémia sliznice a epiteliálne poškodenie. Na pozadí agresívnych účinkov moču postupuje submukózna fibróza, ktorá je sprevádzaná zvýšenou bolesťou..

Postradiačná cystitída sa klasifikuje podľa času výskytu už skôr (až 12 mesiacov) a neskoro (viac ako 12 mesiacov).

Pre prvú možnosť sú charakteristické:

povrchová erózia;
submukózneho zápalu a fibrózy;
epiteliálna atypia;
porucha inervácie.

V prípade neskorej radiačnej cystitídy fibrózny proces ovplyvňuje cievy a spôsobuje ich oklúziu a nekrotizáciu. V dôsledku masívneho poškodenia epitelu na pozadí ischémie a fibrózy dochádza k atrofii svalového močového mechúra a objavujú sa poruchy močenia (atón alebo neurogénny mechúr).

Riziko spojenia komplikácií závisí od troch hlavných faktorov:

objem, oblasť a umiestnenie lézie;
denná dávka žiarenia a dĺžka trvania kurzu;
celkovej dávky.

epidemiológia

Frekvencia vývinu radiačnej cystitídy je premenlivá kvôli ťažkostiam pri zhromažďovaní údajov, rozdielom v ožiarení a veľkosti použitého poľa a tiež kvôli skutočnosti, že rôzne nádory sú lokalizované v rôznych oblastiach, čo znamená odlišné množstvo účinkov na močový mechúr.

Pravdepodobnosť vzniku radiačnej cystitídy závisí od polohy nádoru:

rakovina prostaty - 14,2%;
rakovina krčka maternice - 4,9%;
rakovina močového mechúra - 17,8%;

Poškodenie genitourinárneho systému s intenzívnou modulovanou radiačnou terapiou

Bolo preukázané, že intenzívne modulovaná rádioterapia (IMRT) poskytuje vyššie dávky v cieľovej oblasti a súčasne minimalizuje komplikácie. IMRT sa čoraz viac používa na liečbu rakoviny prostaty..

Je dôležité

Frekvencia komplikácií s IMRT je o niečo nižšia ako pri trojrozmernej (3D) konformnej rádioterapii.

Po liečbe rakoviny prostaty sa renálne komplikácie objavili oveľa menej často pri konformnej rádioterapii v porovnaní s bežnou radiačnou terapiou (19% vs. 32%); ale výskyt negatívnych vedľajších účinkov z močového mechúra je rovnaký vďaka blízkosti hrdla močového mechúra a účinku na močovú rúru.

IMRT preukázala významné zníženie proktologických účinkov v porovnaní s 3D konformnou radiačnou terapiou..

Po liečbe rakoviny močového mechúra sa akútne symptómy, ktoré sa vyskytujú počas liečby a trvajú dlhšie ako 12 mesiacov, zvyčajne zaniknú samy o sebe a sú zaznamenané u 50-80% pacientov bez ohľadu na typ nádoru..

Čo môže byť komplikované radiačnou cystitídou?

Postradiačné komplikácie majú opakujúci sa charakter a sú prezentované nasledovne: hemoragická cystitída;
tvorba fistúl;
vývoj kontraktúry krku močového mechúra;
vytváranie purulentného zamerania;
znížený objem močového mechúra (mikrocyst);
dysfunkčné poruchy: inkontinencia moču, naliehavé nutkanie, retencia moču, časté močenie atď..

Neoplázia močového mechúra je zriedkavá.

Symptómy a príznaky cystitídy po ožiarení

Klinické prejavy sú podobné akútnym zápalovým procesom v močovom mechúri a zahŕňajú príznaky dysurií: močové kŕče, bolesti v dolnej časti brucha, neodolateľné túžby, močová inkontinencia, výskyt krvi v moči atď..

Pri neskorej radiačnej cystitíde spôsobenej ischémiou a fibrózou sú okrem typických klinických symptómov aj mnohé komplikácie:

bolesť v bedrovej oblasti (hydronefróza, pyelonefritída);
inkontinencia moču;
pneumatua (vzduch v moči počas vezikovaginálnej fistuly);
fekalúria (prídavok výkalov v cystickej intestinálnej fistule).

Závažnosť radiačných komplikácií močového mechúra sa hodnotí na špeciálnej škále (RTOG):

1 stupeň - malá epiteliálna atrofia, mikrohematúra, mierna dilatácia ciev;
2 stupeň - časté močenie, viacnásobná cievna dilatácia, prerušovaná makroskopická hematúria, prerušovaná močová inkontinencia;
3 stupeň - časté močenie s naliehavým podnecovaním, modifikované cievy po celom povrchu močového mechúra, pretrvávajúca inkontinencia moču, znížená kapacita močového mechúra (< 150 мл), рецидивирующая макрогематурия, частые позывы (до 40 раз в сутки);
4 stupeň - miesto nekrózy, fistula, výrazná hemoragická cystitída, kapacita močového mechúra (<100 мл), рефрактерное недержание, требующее постоянной катетеризации или хирургического вмешательства.
5 stupňov - úmrtia.

Diagnostické opatrenia

Radiačná cystitída môže napodobňovať mnoho rôznych chorôb. Neoplázia, infekcia močových ciest, urolitiáza majú podobné príznaky. Počiatočná diagnóza zahŕňa nasledovné.:

analýza moču na posúdenie hematúrie, pyúrie a meranie pH moču;
kultúra moču na potvrdenie alebo vylúčenie infekcie;
cytológia sedimentu na detekciu nádorov.

Pri sťažnostiach na výskyt krvi v moči je predpísaný pokročilý krvný test so štúdiom koagulačného systému..

Funkciu obličiek preukazuje krvná močovina a kreatinín..

Niektorí pacienti podľa svedectva vykonávania urodynamických štúdií.

Je dôležité

Inštrumentálna diagnostika - cystoskopia, vylučujúca urografia a MRI vylučujú príčiny hrubej hematúrie, ktoré nie sú spojené s prechodom rádioterapie.

biopsia

Biopsia steny močového mechúra v postradiačnom cystitíde je spojená s rizikom trvalého krvácania a tvorby fistulóznych pasáží. Indikácia absolútnej biopsie - podozrenie na rakovinu močového mechúra.

Urodynamické štúdie

Urodynamické štúdie sú potrebné, ak diagnóza zostane nejasná po zozbieraní anamnézy a vyšetrenia a pomôže diagnostikovať mikrocyst, nestabilitu detruzora, zostatkový moč, zníženie prietoku počas močenia. Tieto príznaky môžu sprevádzať radiačné cystitídy, ale nie sú špecifické pre chorobu..

Cystoskopia pre cystitídu po ožiarení

Cystoskopické vyšetrenie sa používa na potvrdenie diagnózy a vylúčenie ďalších stavov: rakovina močového mechúra alebo iné rekurentné metastatické nádory. Ak je to potrebné, cystoskopia môže byť kombinovaná s retrográdnou pyelografiou.

V cystoskopickom obrázku sú zmeny v sliznici močového mechúra po ožiarení charakterizované nasledujúcimi zmenami:

návaly tepla;
zmeny v krvných cievach (rozšírenie, pretrhnutie);
fibrínové vlákna;
erozívne vady;
opuch sliznice;
výrazné skladanie.

Venujte pozornosť

Na objasnenie diagnózy sa môže použiť intravenózna pyelografia, MRI, ultrazvuk.

Liečba radiačnej cystitídy

Liečebný režim pre radiačnú cystitídu závisí od závažnosti symptómov a údajov urologického výskumu..

Ak pacient nemá žiadne sťažnosti a kvalita života je uspokojivá, vyberie sa taktika aktívneho pozorovania a profylaktického príjmu rastlinných liečiv a mäkkých uroseptických látok, najmä v jesennom jarnom období..

Z toho vyplýva komplikácia vo forme fistulácie chirurgický zákrok.

Endoskopická skleroterapia bol účinný u obmedzeného počtu pacientov s hematúriou na pozadí postradiačnej cystitídy. Metóda zahŕňa injekciu sklerotizujúceho liečiva do krvácajúcich oblastí (napríklad 1% etosklerolu) za predpokladu, že konzervatívna terapia neprispela k vymiznutiu hematúrie.

Nedávno môžete ovládať použitú situáciu hyperbarická oxygenoterapia, po ktorom je účinok konzervatívnej liečby vyšší. Kyslík stimuluje angiogenézu, na pozadí ktorej dochádza k normalizácii stavu ciev, k poklesu ich priemeru, k vymiznutiu edému.

Ak sú však fibrotické zmeny a ischémia významné, hyperbarická oxygenácia počas radiačnej cystitídy zabráni ďalšiemu šíreniu procesu..

Boli vykonané štúdie, ktoré preukázali, že po 7 rokoch sledovania bolo pozorované objektívne a subjektívne zlepšenie symptómov u 72-83% pacientov. Nevyskytli sa žiadne relapsy u 74%, u týchto pacientov bola dávka ožiarenia nižšia o 18% než u pacientov s relapsmi.

Prípravky na radiačnú cystitídu

Farmakologická liečba radiačnej cystitídy je zameraná na zmiernenie symptómov..

Naliehajte na močenie znižovania s vymenovaním anticholínergných liekov. Pre iné príčiny dyzúrie s bolesťou sa môže použiť analgetikum. Fenazopyridín (uropirín).

Indikácie na použitie: symptomatická úľava bolesti, pálenie na pozadí zápalového procesu v prípade traumatizácie močového mechúra, aj po lekárskych zákrokoch: operácie, endoskopické procedúry, dlhotrvajúci katéter.

No-spa, Papaverine, Spazgan môže zmierniť príznaky dysuria.

Ak nie je žiadna bolesť, ale existujú sťažnosti, ktoré sú charakteristické pre hyperaktívny močový mechúr, instilácia môže pomôcť zlepšiť stav.

Olej z rakytníka;
dimexide;
dioxidine;
chlórhexidín;
Methyluracilum;
metacin;
hydrokortizon.

Súčasná infúzia viacerých liekov je povolená, napríklad 10% Emulzia synteomicínu a 2% roztoku lidokaín alebo 0,5% novokaín.

V prípade závažného krvácania sa zavlažovací systém upraví a kyselina aminokaprónová sa dodatočne zavádza do močového mechúra..

5% vodný roztok formalín používané na endoskopickú liečbu bodov krvácania, čas expozície 15 minút.

Na instiláciu močového mechúra sa aplikuje 1-10% vodný roztok formalínu, ktorý sa vstrekuje cez trocickú epicystostómiu. Doba expozície je 14 minút pre 10% roztok a 23 minút pre 5%. Manipulácia vyžaduje úľavu od bolesti..

Účinok infúzie - 52 - 89% a miera recidívy - 20 - 25%.

kamenec (1%) spôsobujú proliferáciu proteínov v medzibunkovom priestore a bunkových membránach, kvôli zúženiu extracelulárnej matrice a cievnej tamponády, zastavenie krvácania. Kapilárny epitel je tiež sklerotizovaný..

Pri ťažkej hematúrii sa podáva intravenózne Kyselina aminokaprónová - inhibítor fibrinolýzy. Dávkovanie: 200 mg kyseliny aminokapronovej na 1000 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Intravenózne infúzie sa vykonávajú v závislosti od závažnosti krvácania a pokračujú 24 hodín po ich ukončení..

Je dôležité

U 91% pacientov liečených kyselinou aminokapronovou sa krvácanie na pozadí radiačnej cystitídy významne zastavilo alebo kleslo..

estrogény

Mechanizmus účinku estrogénu pri radiačnej cystitíde nie je známy, ale existujú dôkazy, že znižuje trvanie krvácania. Dávkovanie: 5 mg / deň perorálne počas 4 až 7 dní.

Prostriedky na zlepšenie reologických vlastností krvi

Pentoxifylín (Trental)

Mechanizmus pôsobenia pentoxifylínu je založený na zlepšení reologických vlastností krvi, obnovení mikrocirkulácie, čo umožňuje ischémiu.

Dávkovanie: 400 mg trikrát denne, 6 týždňov.

Pentosan sodný polysulfát chráni prechodný epitel, obnovuje glykozaminoglykánovú vrstvu močového mechúra. Dávkovanie: 100 mg orálne 3-krát denne, kým symptómy nevyriešia, najmenej 4 týždne. Odozva na radiačnú cystitídu je 71-100% a miera recidívy je 23%..

Ako udržiavacia terapia pre radiačnú cystitídu sú povolené bylinné lieky: Canephron, Fitolizin, Monurel (Cranberry doplnky).

Je dôležité

Používanie antibiotík na ožarovanie cystitídy, ak nie sú žiadne zápalové príznaky vo všeobecnej analýze moču a rast patogénnej mikroflóry v bacposev, nie je odôvodnené.

Prostriedky na zlepšenie reparačných procesov

Sviečky s metyluracilom predpísané 2-3 týždňové kurzy, v prípade potreby opakujte liečbu.

Vitamíny skupiny B, P, C podporujú hojenie rán a posilňujú cievnu stenu.

Indikácie na operáciu

Chirurgický zákrok sa používa na liečbu závažných komplikácií, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe:

pokračujúca hrubá hematúria, ktorá je odolná voči instilácii alebo je príčinou anémie;
mikrocyst s príznakmi močovej inkontinencie a častého močenia;
špecifické komplikácie rádioterapie: fistuly, hydronefrotická transformácia obličiek, striktúry).

Chirurgické pomôcky pre hemoragickú cystitídu zahŕňajú:

cystoskopia a fulgurácia;
perkutánna nefrostómia;
revízia so zatvorením krvácajúcich plavidiel;
embolizácia vnútorných iliakálnych artérií;
cystektomie.

Cystektómia pre hemoragickú postradiačnú cystitídu je spojená s vysokou mierou pooperačných komplikácií a mortality. Mala by sa používať iba po neúspešnej konzervatívnej liečbe..

Mišina Victoria, urolog, lekár