Helicobacter

Helicobacter pylori eradikácia, ktoré drogy si vybrať?

Pred polstoročím existovalo niekoľko teórií, ktoré ponúkli svoju verziu príčin vzniku žalúdočných vredov a vredových vredov. Prelomovým bodom bol rok 1979, keď sa v dôsledku vedeckého výskumu ukázalo, že primárnym zdrojom tohto problému je baktéria Helicobacter pylori, ktorá normálne bezpečne existuje v gastrointestinálnom trakte viac ako polovicu všetkých predstaviteľov ľudstva. Akékoľvek zníženie imunitnej obrany je dobrým dôvodom pre reprodukciu kolónií Helicobacter pylori. Na liečbu heliobakteriózy boli vytvorené schémy eradikácie patogénnych baktérií z ľudského tela.

Obsah článku:

  • Schéma eradikačnej liečby Helicobacter pylori
  • Prvá línia eradikácie Helicobacter pylori
  • Druhý riadok eradiktsii helicobacter pylori
  • Tretí riadok eradiktsii Helicobacter pylori
  • Výber liekov, ktoré potrebujú opätovný priebeh eradikácie
  • Liečebný protokol pre helicobacter pylori u dospelých

Schéma eradikačnej liečby Helicobacter pylori

Keď lekár zvolí v každom prípade režim eradikácie, musia sa brať do úvahy tieto faktory:

  • Režim liečby;

  • Predpokladané trvanie liečby;

  • Klinický obraz tohto prípadu heliobakteriózy;

  • Náklady na lieky zahrnuté do liečebného režimu.

Ruská gastroenterologická asociácia a ruská skupina pre štúdium Helicobacter pylori odporúčajú, aby bol prijatý kombinovaný trojzložkový liečebný režim založený na nasledujúcich princípoch:

  • Schopnosť vykonať eradikáciu baktérií aspoň v 80% prípadov;

  • Žiadne vedľajšie účinky, ktoré nútia ošetrujúceho lekára, aby zrušil liečebný režim, alebo aby dokázal pacienta prerušiť liečbu (až 5% takýchto prípadov je povolené);

  •  s krátkym trvaním dlhším ako 1-2 týždne.

Metóda predpisovania eradikácie je založená na odporúčaniach vypracovaných medzinárodnou gastroenterologickou komunitou v Maastrichte v roku 1996 a aktualizovanom v roku 2000..

Odporúčania druhej Maastrichtskej dohody o liečbe proti helikobakterom:

  • V nekomplikovaných prípadoch peptického vredu po ukončení eradikačnej liečby sa nevyžaduje použitie antisecretorov..

  • Indikácie na eradikačnú liečbu okrem peptického vredu: MALT-lymfóm, atrofická gastritída, blízke rodinné väzby s pacientom s rakovinou žalúdka, stav po resekcii na rakovinu žalúdka, pacientova túžba.

  • Liečba infekcie Helicobacter pylori by mala zabezpečiť možnosť zlyhania eradikácie v prvej línii a potrebu použiť druhú líniu, ak baktérie pretrvávajú v tele. Prvá línia eradikácie (trojitá terapia) sa navrhuje obsahovať 2 antibiotiká: Clarithromycin + Amoxicillin (alebo Metronidazol) a inhibítor protónovej pumpy (alebo Ranitidine). Trvá maximálne 7 dní. V prípade poruchy sa odporúča aplikovať druhý režim (kvadroterapia), ktorý zahŕňa 2 antibiotiká: tetracyklín + metronidazol, bizmutové prípravky a inhibítor protónovej pumpy. Trvanie užívania quadroterapie - 7 dní.

  • V súčasnosti sa v praxi nepoužívajú špecifické antibakteriálne lieky, probiotiká a vakcíny namierené proti Helicobacter pylori, sú stále vo vývoji..

Vývojári maastrichtských odporúčaní vylúčili z režimu liečby kombináciu známu v Rusku: Amoxicilín + metronidazol + blokátor protónovej pumpy kvôli zvýšeniu rezistencie Helicobacter pylori na deriváty nitroimidazolov. Štúdie ruských vedcov potvrdili nízku účinnosť tejto kombinácie (iba 30%). Ruská gastroenterológia v eradikačnej terapii v prvej línii často používajú cenovo dostupnú a účinnú trojitú terapiu vrátane bizmutu + amoxicilínu + furazolidónu. Zlepšenie liečby H. pylori pokračuje V roku 2005 Holandsko vyvinulo moderné schémy na eradikáciu prvej, druhej a tretej línie..


Prvá línia eradikácie Helicobacter pylori

Trojzložková schéma prvej línie dostala svoj názov na skutočnosť, že pozostáva z troch liekov:

  • antibiotikum Clarithromycin,

  • antibiotikum amoxicilín,

  • omeprazolu, ktorý reguluje aktivitu kyslého prostredia žalúdočnej šťavy.

Inhibítory protónovej pumpy vám umožňujú zbaviť sa mnohých negatívnych prejavov vredov a gastritídy spôsobených zvýšenou kyslosťou žalúdka a tiež vyhnúť sa nadmerne prísnym obmedzeniam, ktoré sa vzťahujú na stravu pacienta s peptickým vredom. Obmedzenia však stále ostávajú, aj keď nie tak prísne.

Amoxicilín môže byť nahradený antibiotikom Nifuratel alebo metronidazolom. Podľa svedectva gastroenterológa môže v schéme 4 určiť liek, ktorý je založený na derivátoch bizmutu. Obvykle sú takéto lieky zahrnuté do schémy eradikácie druhej línie, ale ich vlastnosti majú pozitívny vplyv na proces zastavenia zápalového procesu. Na povrchu žalúdka sa tvorí ochranný povlak, ktorý zmierňuje príznaky zápalu a bolesti..

Ľahká schéma pre starších pacientov:

  • Antibiotický amoxicilín;

  • Inhibítor protónovej pumpy;

  • Liek z bizmutu.

Na zvýšenie účinnosti štandardnej liečby prvej línie sa navrhuje zdvojnásobiť trvanie jej užívania zo 7 na 14 dní. Očakávaná účinnosť - až 95%. Ak je liečba neúčinná, lekár odporúča prejsť na druhú líniu eradikačnej terapie..


Druhý riadok eradiktsii helicobacter pylori

Štyri komponenty schémy eradikácie druhej línie:

  • 2 antibiotiká: Tetracyklín + metronidazol alebo prípravok Amoxicilín + zo skupiny nitrofuránov;

  • Inhibítor protónovej pumpy;

  • Liek z bizmutu.

Prípravky na bizmutu sú vynikajúce cytoprotektory, ktoré obnovujú štruktúru buniek v sliznici žalúdka a čriev a ich odolnosť voči agresívnym účinkom kyslých a odpadových produktov Helicobacter pylori. Okrem toho majú baktericídny účinok, čo znižuje riziko recidívy heliobakteriózy na minimum. Pri plánovaní schémy eradikácie druhej línie sa neodporúča používať predtým používané antibiotiká. Efektívny, cenovo dostupný a lacný systém bizmutovej kvadroterapie tiež nie je bez nevýhod:

  • Veľké množstvo odobratých tabliet (18 kusov denne);

  • Časté vedľajšie účinky;

  • Štvornásobný dávkovací režim.

Na zvýšenie účinnosti liečby bizmutovými prípravkami vylúčte ovocie, šťavy a mlieko z stravy v čase liečby. Trvanie druhej línie terapie je 10-14 dní..


Tretí riadok eradiktsii Helicobacter pylori

Je extrémne zriedkavé, že sa musí prejsť na tretiu líniu eradikácie, ale táto možnosť stále existuje. Pred začatím implementácie tretej schémy je pacient testovaný na citlivosť kmeňa Helicobacter pylori na antibiotiká..

Prípravy 3 riadky:

  • Dve antibiotiká, ktoré neboli použité predtým a ktoré vykazovali najvyššiu mieru účinnosti v laboratórnej diagnostike;

  • Prípravky bizmutu;

  • Inhibítory protónovej pumpy.

Lieky založené na bizmutu (tri-draselný bizmut) majú zložitý účinok:

  • Zmierňujú dyspepsiu (nadúvanie, pálenie záhy, gastralgiu), pôsobia proti Helicobacter pylori ako účinný baktericídny prostriedok;

  • Stimulujte regeneráciu poškodenia hlbších vrstiev žalúdočnej steny.

Tretia línia terapie podľa Maastrichtských odporúčaní z tretieho zvolania zahŕňa lieky z rifamycínovej skupiny (Rifabutín) a chinolóny (Levofloxacin). Táto kombinácia bola účinná v 91% prípadov. Odolnosť Helicobacter pylori voči rifabutínu je veľmi nízka, preto jeho zaradenie do liečebného protokolu spoločne s amoxicilínom a inhibítorom protónovej pumpy zvyšuje účinnosť liečby a dokonca ignoruje rezistenciu baktérie na metronidazol a klaritromycín..


Výber liekov, ktoré potrebujú opätovný priebeh eradikácie

Ako prvý, tak aj druhý a dokonca aj tretí liečebný režim Helicobacter pylori môže byť neúčinný, ak percento eradikácie je 80% alebo menej prípadov cieleného dosiahnutia cieľa liečby. Účinnosť liečby sa znižuje kvôli bakteriálnej rezistencii voči antibiotikám, takže vedci tohto problému nezastavujú hľadanie najlepších schém..

Odolnosť Helicobacter pylori voči amoxicilínu (menej ako 1%), tetracyklínu (blízke 0) nespôsobuje obavy..

Počet rezistentných kmeňov baktérií voči iným antibakteriálnym liekom:

  • Klaritromycínom - v Európe z 9,9% na 18%, v Moskve - 19,3% u dospelých, 28,5% u detí;

  • Metronidazol - v Európe 20 až 40%, v Moskve - 54,8% u dospelých, 23,8% u detí

Je to kvôli častému predpisovaniu makrolidových antibiotík v pediatrickej a terapeutickej praxi. Rovnako dôležité v úspechu eradikačnej terapie sú inhibítory protónovej pumpy, vytvárajú v tráviacom trakte priaznivé prostredie pre používanie antibiotík. Pri nízkej kvalite liekov v tejto skupine sa tiež znižuje účinnosť antibakteriálnych látok.

Prebiehajú sa štúdie o pridávaní probiotik do štandardnej terapie, ktorá znižuje frekvenciu stolice a meteorizmus..

Bol objavený nový model eradikácie baktérií - postupná terapia, ktorá trvá 10 dní. Používa sa pri nepoužití schémy prvej línie..

Počas prvých 5 dní užívajte:

  • Inhibítor protónovej pumpy - 2 krát denne;

  • Amoxicilín - 2000 mg / deň.

V nasledujúcich 5 dňoch:

  • Inhibítor protónovej pumpy - 2 krát denne;

  • Klaritromycín - 1000 mg / deň;

  • Tinidazol - 1000 mg / deň.

Podľa štúdie aj u pacientov infikovaných Helicobacter pylori s vysokou rezistenciou na klaritromycín sa eradikácia zvýšila z 29% na 89%. U zvyšných pacientov s neúspešnou eradikáciou v prvej línii sa index zvýšil zo 78% na 91%..


Liečebný protokol pre helicobacter pylori u dospelých

Hlavné protokoly na eradikáciu Helicobacter pylori u dospelých odporúčané konsenzom v Toronte a Maastrichte v roku 2016:

číslo

Názov protokolu

Súčasti protokolu

Trvanie-stva

svedectvo

1

Trojitá terapia

  • IPP - dvojnásobná dávka 0,04 g 2 p / deň;

  • Klaritromycín - 0,5 g 2 p / deň;

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň (alebo metronidazol 0,5 g)

14

1 riadok eradiktsii

2

Štandardná quadroterapia s bizmutom

  • IPP - štandardná dávka 2 p / deň;

  • príprava bizmutu 0,12 g 4 p / deň;

  • Tetracyklín - 0,5 g 4 p / deň;

  • Metronidazol - 0,5 g 3 p / deň

10-14

2 line eradiktsii v oblastiach s nízkou odolnosťou Hp voči klaritromycínu

3

Optimalizácia quadrotherapie s bizmutom

  • PPI v dvojnásobnej dávke 2 p / deň;

  • príprava bizmutu - 0,12 g 4 r / deň;

  • Tetracyklín - 0,5 g 4 p / deň;

  • Metronidazol - 0,5 g 4 / deň

14

to isté

4

Súbežná quadrotherapia bez bizmutu

  • IPP - štandardná dávka 2 p / deň;

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň;

  • Klaritromycín - 0,5 g 2 p / deň;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / deň

10

1 riadok eradiktsii alebo 2-3 riadok s neefektívnosťou predchádzajúceho

5

Optimalizovaná súbežná liečba

  • Ezomezaprozol 0,04 g 2 / deň

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň;

  • Klaritromycín - 0,5 g 2 p / deň;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / deň

14

to isté

6

Optimalizovaná sekvenčná liečba liekom Levofloxacin

Fáza 1 - 5 dní:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / deň;

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň

Fáza 2 - 5 dní:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / deň;

  • Levofloxacín - 0,5 g 2 / deň;

  • Tinidazol - 0,5 g 2 / deň

5 + 5

2 alebo 3 linky likvidácie

7

Hybridná terapia

Fáza 1 - 7 dní:

  • PPI v dvojnásobnej dávke 2 p / deň;

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň;

Fáza 2 - 7 dní:

  • PPI v dvojnásobnej dávke - 2 p / deň;

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň;

  • Klaritromycín - 0,5 g 2 p / deň;

  • Nitroimidazol - 0,5 g 2 / deň

7 + 7

2 alebo 3 linky likvidácie

8

Trojitá terapia s levofloxacínom

  • PPI v štandardnej dávke 2 p / deň;

  • Levofloxacín - 0,5 g 1-2 p / deň;

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň

10-14

2 alebo 3 linky likvidácie

9

Kvadroterapia s levofloxacínom

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / deň;

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň;

  • Levofloxacín - 0,5 g jedenkrát (alebo 0,25 g 2 p / deň);

  • Subcitrát bizmutu - 0,24 g 2 p / deň

14

Odstránenie 2-3 riadkov

10

Kvadroterapia s bizmutom

  • PPI v štandardnej dávke 2 p / deň;

  • príprava bizmutu - 0,24 g 2 p / deň;

  • Amoxicilín - 1 g 2 / deň;

  • Furazolidon - 0,01 g 3 r / deň

14

1, 2, 3 riadok eradiktsii

11

Trojitá terapia s ribavutínom

  • PPI v štandardnej alebo dvojnásobnej dávke 1 g 2 / deň;

  • Ribafutín - 0,03 g raz (alebo 0,15 g 2 p / deň)

10

dokončiť možnosť s neúspešnými pokusmi 1,2, 3 riadky eradiktsii

Na zvýšenie účinnosti liečby sa odporúča použiť optimalizované možnosti eradikácie - sekvenčná a hybridná terapia. Zahŕňajú vyššie dávky PPI (inhibítory protónovej pumpy), majú dlhú liečbu, majú silnejší potenciál..

Na to, aby liečba bola úspešná, je dôležité zoznámiť pacienta s prínosmi použitých liečebných režimov a možnými vedľajšími účinkami..