Ortopédia a traumatológia

Paraprotetická infekcia - čo to je? Známky, liečba, riziká

Paraprotetická infekcia sa vzťahuje na akýkoľvek infekčný proces v oblasti kĺbu, ktorý vznikol v dôsledku výmeny endoprotézy - implantátu (umelého kĺbu). Príznaky sú veľmi podobné príznakom artritídy - pacient sa obáva opuchu, bolesti, zvýšenej lokálnej teploty a zhoršenej funkcie končatiny. S progresiou patológie sa vyvíja syndróm intoxikácie.  

V niektorých prípadoch sa ochorenie prejavuje ako vymazané klinické príznaky, preto sa považuje za reakciu organizmu na cudzí organizmus, čo je kĺbová protéza..

Ako liečba sa vykonáva chirurgická revízia implantátu a reorganizácia s jej uchovaním, avšak v pokročilých prípadoch sa musí odstrániť kĺbová protéza a vytvoriť nový.

Všeobecné údaje

Ortopédi hovoria, že v poslednom desaťročí sa zvýšil počet prípadov paraprotetickej infekcie. To sa však nevzťahuje na dohľad nad lekármi, chyby počas endoprotézy a nedokonalé lekárske taktiky, ale na skutočnosť, že sa zvýšil počet endoprotetických náhradných operácií. Ak pred dvadsiatimi rokmi bol implantovaný predovšetkým bedrový kĺb, teraz sa nahradí endoprotéza prakticky všetkých veľkých kĺbov (predovšetkým koleno a plecia), ako aj stredných a malých kĺbov horných a dolných končatín.

Výskyt primárnej endoprotetiky (to znamená, že sa uskutočnil po prvýkrát) je 0,3-1%. A ak je umelý kĺb implantovaný znova, frekvencia komplikácií, podľa rôznych údajov (je to kvôli štatistikám z rôznych regiónov), je od 9 do 40%..

Venujte pozornosť

V najvyššej väčšine prípadov sa paraprotetická infekcia vyvíja v prvých dvoch rokoch po artroplácii..

dôvody

Priamou príčinou opísanej patológie sú patogénne mikroorganizmy (zvyčajne baktérie). Najčastejšie sa zistila táto patológia:

  • Stafylokok (vrátane Staphylococcus aureus);
  • streptokoky;
  • E. coli

a niektoré ďalšie.

Bolo zistené, že existuje spojenie medzi typom patogénu a typom protézy. Je to spôsobené biologickou tendenciou patogénnych (a nielen) mikroorganizmov k adhézii (prilepeniu) k cudzorodým materiálom, ktoré sú v tkanivách pacienta.. Tu sú niektoré príklady:

  • v oblasti kovových implantátov alebo ich jednotlivých častí sa najčastejšie vyvinie infekčný proces vyvolaný Staphylococcus aureus;
  • v oblasti polymérových implantátov aktivujú epidermálne stafylokoky

a tak ďalej.

Okrem toho sú zdôraznené faktory, ktoré prispievajú k vzniku paraprotetickej infekcie:

  • všeobecné znaky chirurgického zásahu;
  • zvláštne znaky implantácie endoprotézy;
  • pokročilý vek;
  • množstvo závažných somatických ochorení;
  • porucha mikrocirkulácie;
  • imunodeficiencie;
  • znaky farmakoterapie pred operáciou;
  • ľudský faktor.

Najdôležitejšie pri výskyte paraprotetickej infekcie sú nasledujúce všeobecné znaky chirurgického zákroku:

  • doba trvania operácie je viac ako 3 hodiny - kvôli zvýšeniu času kontaktu tkanív s infikovaným vonkajším prostredím sa zvyšuje pravdepodobnosť ich infekcie;
  • celková reakcia tela na stres, čo je akákoľvek chirurgická intervencia;
  • komplikácie spôsobené intraoperačnou liečbou - napríklad krvácanie z poškodených ciev;
  • technické ťažkosti spôsobené charakteristikami konkrétneho organizmu.

Špeciálne vlastnosti implantácie endoprotézy, ktoré podporujú vývoj paraprotetickej infekcie, zahŕňajú:

  • telo reaguje na cudzí prvok, ktorým je kĺbová protéza;
  • implantát môže poškodiť mäkké tkanivá a to uľahčuje penetráciu patogénnej mikroflóry v nich.
Venujte pozornosť

Čím starší je pacient, tým vyššie je riziko paraprotetickej infekcie. To je spojené nielen s vekom súvisiacim zhoršením imunity, ale aj s involuatívnymi procesmi v tkanivách, kvôli ktorým postupne strácajú schopnosť obnoviť.

Každá ťažká somatická patológia (súčasná alebo nedávno prenesená) prispieva k oslabeniu obranyschopnosti tela a rozvoja paraprotetickej infekcie.. Ide o vážne ochorenia akéhokoľvek z telesných systémov:

  • kardiovaskulárne - hypertenzné ochorenie, ateroskleróza, myokarditída;
  • respiračná - zápal pľúc, pleuritída, bronchiálna astma;
  • gastrointestinálny - peptický vred žalúdka a dvanástnika, cholecystitída, pankreatitída;
  • urinogenitálna - pyelonefritída, glomerulonefritída

a tak ďalej.

Prerušenie mikrocirkulácie vedie k zhoršeniu regenerácie tkanív postihnutých mikroorganizmami.. Často sa pozoruje pri vaskulárnych a endokrinných ochoreniach - spravidla je to:

  • vaskulitída - zápalové poškodenie cievnej steny s následným porušením;
  • diabetes mellitus - poruchy metabolizmu uhľohydrátov spôsobené nedostatkom inzulínu

a tak ďalej.

Imunodeficiencies majú priamu úlohu pri výskyte paraprotetickej reakcie - môžu sa vyvinúť s minimálnym narušením obranyschopnosti tela. Ide o stavy imunitnej nedostatočnosti:

  • pôrod;
  • zakúpené.

Zhoršenie imunity môže byť spôsobené lekárskymi schôdzami v ante- a pooperačných fázach:

  • transfúzia krvi;
  • liečebnej liečby.

Pokiaľ ide o úlohu charakteristických znakov farmakoterapie pred chirurgickým zákrokom, predĺžené užívanie antibiotík pred náhradou endoprotézy môže mať výraznú negatívnu úlohu. V tomto prípade sa mikroflóra stáva odolná voči antibakteriálnym liekom a ich použitie v pooperačnom období na prevenciu infekcií je málo alebo žiadny účinný.

Je dôležité

Ľudský faktor, ktorý prispieva k rozvoju paraprotetickej infekcie, je vedomé alebo nevedomé porušenie lekárskych predpisov, ktoré sa týkajú spôsobu fyzickej aktivity a rehabilitačných opatrení v pooperačnom období.

Vývoj patológie

Paraprotetická infekcia je typ takzvanej infekcie súvisiacej s implantátom - nazýva sa to mikroflóra, ktorá má schopnosť tvoriť kolónie na protéze. Pre baktérie, ktoré sa doslova prilepia na implantát, je charakteristické, že produkuje biologické filmy špecifické pre biofilmy, ktoré pokrývajú povrch cudzích materiálov v tele pacienta..

Existujú dva mechanizmy na tvorbu takýchto biofilmov:

  • interakcia patogénov s povrchom protézy nastáva v dôsledku fyzikálnych mechanizmov - sily povrchového napätia, vodíkové väzby, elektrostatické pole atď.
  • baktérie interagujú s tkanivovými proteínmi, ktoré sú v priamom kontakte s endoprotézou.

V druhom variante sa mechanizmus "adherencie" baktérií na implantát vyvíja nasledovne. Po implantácii sú fragmenty endoprotézy rýchlo pokryté vrstvou bielkovín - najmä albumínu. Vzhľadom na to, že mikroorganizmy vo veľkých množstvách smerujú k týmto proteínom, po určitom čase sa bakteriálne kolónie tvoria na povrchu endoprotézy..

Proces sa uskutočňuje postupne. Po prvé, povrch implantátu je "obývaný" aeróbnymi patogénmi (tými, ktoré môžu žiť v prítomnosti kyslíka), potom sú anaeróby (patogény žijúce v prostredí bez kyslíka) obsadené v hlbokých vrstvách biofilmu.

Postupom času sa biofilm stáva výraznejším. Z tohto dôvodu, ako aj pod vplyvom niektorých vonkajších faktorov (napríklad bežné trenie), jeho fragmenty sú oddelené od povrchu protézy a šíri sa cez okolité tkanivá, takýto proces sa nazýva šírenie. Je to kvôli tomuto rozšíreniu, že infekcia je odolná voči liečbe..

Na systematizáciu paraprotetickej infekcie sa používa klasifikácia, ktorá berie do úvahy čas medzi operáciou a prejavmi tejto patológie.. Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú tieto štyri typy paraprotetických infekcií:

  • akútne pooperačné. Symptómy infekcie sa objavia do 1 mesiaca po operácii;
  • neskoré chronické. Patológia sa objavuje v období od 1 mesiaca do 1 roka od času endoprotetiky;
  • akútne hematogénne. Prvé príznaky paraprotetickej infekcie sa prejavujú 1 rok alebo dlhšie po implantácii umelého kĺbu;
  • pozitívnu intraoperačnú kultúru. Vyskytuje sa asymptomatický prietok, ale baktérie boli zistené v dvoch alebo viacerých vzorkách tkaniva, ktoré boli zhromaždené počas operácie..

Zamestnanci spoločnosti Novosibirsk NIITO vyvinuli ďalšiu klasifikáciu, podľa ktorej sa rozlišujú tri typy paraprotetických infekcií:

  • včasné akútne - sa vyskytuje v prvých troch mesiacoch po operácii;
  • neskoro akútna - sa vyvinie do 3-12 mesiacov od dátumu endoprotézy;
  • chronická - je diagnostikovaná po 1 roku alebo dlhšie po operácii.

Tvar paraprotetickej infekcie môže byť:

  • flegmón podobný - s hnisom;
  • fistulózne - s tvorbou píšťaly (patologická cesta v tkanivách, ktorá vedie od endoprotézy k povrchu kože);
  • latentný - skrytý;
  • atypické - s kurzom odlišným od klasického, ktorý bude popísaný nižšie.

Podľa hĺbky poškodenia tkaniva existujú také typy paraprotetických infekcií ako:

  • povrch;
  • hlboký.

Povrchová infekcia sa vyskytuje bez účasti na patologickom procese endoprotézy, ovplyvňuje iba kožu a subkutánne mastné tkanivo, dobre reaguje na konzervatívnu liečbu. Klinici považujú za paraendoprotetickú infekciu, ktorá predchádza poškodeniu mäkkých tkanív v oblasti implantovaného kĺbu..

príznaky

Manifestácia paraprotetickej infekcie v mnohých ohľadoch pripomína kliniku klasického infekčného procesu bez ohľadu na miesto jeho vzniku.. Vo všeobecnosti príznaky závisia od faktorov, ako sú:

  • obdobie infekcie:
  • hĺbka procesu.

Povrchový typ infekcie sa vyskytuje počas obdobia zotavenia po operácii. Súčasne dochádza k zápalovému procesu zo strany mäkkých tkanív bez toho, aby sa do neho zasunul implantovaný kĺb.. Zjavenia sú:

  • hyperémia (začervenanie) kože v kĺbe;
  • miestne (lokálne) opuchnutie;
  • zvýšenie miestnej teploty;
  • bolesť;
  • abnormality rany.

Charakteristika bolesti:

  • lokalizácia - v oblasti endoprotézy;
  • o distribúcii - ožarovanie je obmedzené na ďalšie tkaniny;
  • prirodzene - bolesť, keď sa spojí s hnisavým procesom - bzučanie;
  • v závažnosti - stredná intenzita s intenzifikáciou hnisavosti;
  • výskytom - pozorované takmer okamžite po vzniku infekčného procesu.

Charakteristika rany:

  • môže pomaly liečiť;
  • hrany sa často líšia;
  • keď absces (hnisanie) sa objaví hnisavý výboj;
  • v niektorých prípadoch tvorba povrchovej nekrózy (nekróza).

Hlboká forma paraprotetickej infekcie sa môže vyvinúť v skorom pooperačnom období a po dlhšej dobe po operácii. Ak postihuje svaly a fascia v oblasti implantovaného kĺbu. Okrem lokálnych príznakov, ktoré sa prekrývajú so znakmi v povrchovej forme patológie, dochádza k dysfunkcii končatiny. Existuje tiež zhoršenie všeobecného stavu v dôsledku syndrómu intoxikácie, ktorý sa vyvíja v dôsledku dostatočne veľkého množstva tkanív, ktoré sa do procesu vťahujú.. Jej známky sú:

  • hypertermia (horúčka). Často dosahuje 38 stupňov Celzia, niekedy vyššie;
  • zimnica. Jeho kombinácia s horúčkou sa nazýva horúčka;
  • všeobecná slabosť;
  • pocit zlomenia;
  • zhoršenie výkonu.

Hlboké a povrchné procesy sa môžu rozvíjať súčasne..

Venujte pozornosť

Paraprotetická infekcia sa môže vyskytnúť s vyhladenými príznakmi.

diagnostika

Diagnóza paraprotetickej infekcie sa uskutočňuje na základe sťažností pacienta, anamnestických údajov (fakt o endoproteze), výsledkov ďalších výskumných metód (fyzikálnych, inštrumentálnych, laboratórnych). Diagnóza nie je vždy jednoduchá - príčinou sú:

  • vymazané formy patológie;
  • nešpecifickosť výsledkov ďalších výskumných metód.

Pri zbere lekárskej histórie lekárom musí pacient poskytnúť nasledujúce dôležité údaje:

  • keď sa objavili prvé sťažnosti;
  • či bola pozorovaná zmena symptómov;
  • či sa liečba uskutočnila.

Fyzikálne vyšetrenie určuje také charakteristiky ako:

  • pri vyšetrení, celkový pohľad na kĺb, charakteristiky kože (farba), prítomnosť alebo neprítomnosť viditeľného zápalu, oblasti nekrotických lézií, fistulóznych priechodov atď., zachovanie funkcie kĺbov;
  • palpácia (palpácia) - prítomnosť alebo neprítomnosť bolesti, opuch, zvýšenie teploty tkaniva.

Okrem toho poznamenal:

  • tachykardia - palpitácie;
  • tachypnoe - rýchle dýchanie.

Pri diagnostike paraprotetickej infekcie sú dôležitými inštrumentálnymi metódami:

  • ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) - pomocou tejto metódy môžete zistiť abscesy a hematómy v oblasti endoprotézy;
  • Röntgen - nie je vždy vysoko presná metóda, pretože obraz na obrázku môže byť interpretovaný nejednoznačne. Infekcia paraproteznuyu by sa mala podozrievať na základe zápalu, ktorý vznikol po zdanlivo úspešnej endoprotéze. Ak chcete zistiť dynamiku, odporúča sa zopakovať vykonávanie obrázkov;
  • Röntgenová fistulografia - vykonáva sa za prítomnosti fistúl. Do fistulóznych priechodov sa zavedie rádiopaská látka, urobí sa snímka a vyhodnotí sa poloha fistuly s jej pomocou;
  • magnetická rezonancia (MRI) - je pomocná diagnostická metóda pred operáciou pre paraprotetickú infekciu, umožňuje posúdiť veľkosť a hĺbku patologických zápalových ložísk;
  • punkcia - mäkké tkanivo sa prenikne do oblasti spoja v prítomnosti tekutého obsahu (hnis), odsaje sa a potom sa skúma v laboratóriu. Biopsia sa uskutočňuje pod ultrazvukovým ovládaním..

Ak je podozrenie na paraprotetickú infekciu, v prípadoch infekcie sa často používajú laboratórne metódy. Toto je:

  • kompletný krvný obraz - vývoj zápalového procesu v tele bude indikovať zvýšenie počtu leukocytov a neutrofilov, zvýšenie ESR, zníženie počtu lymfocytov;
  • krvný test na C-reaktívny proteín - jeho prítomnosť naznačuje vývoj zápalového procesu v tele;
  • bakterioskopické vyšetrenie - patogény tejto patológie sú detegované v bodate pod mikroskopom;
  • bakteriologické vyšetrenie - bodka sa zasiela na živné médium, patogén je identifikovaný rastúcimi kolóniami.

Mikrobiologická analýza synoviálnej tekutiny (intraartikulárny obsah) je často negatívna, pretože kĺbový povrch je pokrytý biofilmi..

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna (charakteristická) diagnóza paraprotetickej infekcie sa najčastejšie vykonáva s patologickými stavmi, ako sú:

  • extraartikulárna zápalová lézia mäkkých tkanív;
  • nádory rôzneho pôvodu;
  • zápal lymfatického systému.

komplikácie

Najčastejšie komplikácie opísanej patológie sú:

  • absces - obmedzený absces;
  • flegmón - vyliata purulentná lézia;
  • hlboký tok hnisu do panvovej dutiny;
  • sepsa - šírenie infekcie prietokom krvi v celom tele s poškodením orgánov a tkanív.

Liečba paraprotetickej infekcie

Zdravotné vymenovanie závisí od druhu lézie. S rozvojom povrchnej formy infekčnej lézie je liečba rovnaká ako u infikovaných rán.. Vymenovania sú nasledovné:

  • spoločný odpočinok;
  • sanitácia hnisavého zamerania (ak je k dispozícii);
  • antibakteriálne lieky.

Chirurgické zákroky sa nevyžadujú..

Liečba s hlbokou formou opísanej choroby je funkčná. Všeobecne platí, že taktika závisí od takých faktorov, ako sú:

  • typ lézie;
  • čas výskytu patológie;
  • prítomnosť alebo neprítomnosť nestability spoja;
  • lokalizácia a veľkosť hnisavých výpotkov;
  • stav kostí a mäkkých tkanív;
  • rezistencie (rezistencie) patogénneho patogénu na antibakteriálne lieky.

Metódy prevádzky môžu byť takéto:

  • revízia (revízia) s rehabilitáciou (upratovanie) a uchovanie implantátu;
  • revízia artroplastika (náhrada protézy);
  • artróza (odstránenie protézy);
  • amputácia (odstránenie kostí alebo ich fragmentov, ktoré sa zúčastnili tvorby kĺbu).

Audit so zachovaním implantátu sa vykonáva za takých podmienok, ako je:

  • skorá infekcia;
  • nerušenú stabilitu spoja;
  • nevýznamné poškodenie fragmentov endoprotézy.

V tomto prípade sa dutina kĺbu otvorí, skúma, upravia sa modifikované tkanivá. Polyetylénová vložka môže byť nahradená (často s hlavou protézy).

Opakovaná artroplastika je indikovaná na infekciu:

  • chronické neskoro;
  • akútne hematogénne (keď mikroorganizmy vstupujú do kĺbu s prietokom krvi).

Počas takejto intervencie sa implantát zmení v 1, 2 alebo 3 fázach. Spravidla sa vykonávajú dvojstupňové endoprotézy:

  • v prvej fáze sa rana kontroluje;
  • predpísať priebeh antibiotickej liečby, po jej prechode sa vykoná operácia na implantáciu novej protézy.

Artrodéza kĺbu sa vykonáva za takých podmienok, ako je:

  • recidivujúca infekcia;
  • patogénna necitlivosť na antibiotiká.

Súčasne sa odstráni endoprotéza a konce kostí sa spájajú tak, že sa navzájom nepreťahujú..

Amputácia sa uskutočňuje v prípade rozsiahlej inhibície kostnej hmoty v patologickom procese, výskytu komplikácií a ohrozenia života pacienta.. 

prevencia

Zabrániť vývoju paraprotetickej infekcie môže byť takéto:

  • zváženie indikácií a kontraindikácií pri formulácii artikulárneho implantátu;
  • prísne dodržiavanie princípov aseptiky a antisepsie počas endoprotetiky;
  • racionálny prístup k antibiotickej liečbe;
  • odstránenie ložísk chronickej infekcie v tele;
  • pacient plní všetky pokyny lekára týkajúce sa činností a rehabilitačných opatrení.

výhľad

Prognóza paraprotetickej infekcie je všeobecne priaznivá, avšak v niektorých prípadoch, pokiaľ ide o zachovanie funkcie končatiny, je sporná. Obnova príde:

  • počas revízie endoprotézy u 18-83% pacientov;
  • s opakovanou protetikou - u 73-94%;
  • pri vykonávaní artródy - v 85%.

Revízia umelého kĺbu a jeho opätovná inštalácia pomáhajú zachovať funkcie kĺbu (flexia, predĺženie atď.), Po artródeze sú takéto funkcie úplne stratené, ale podporné schopnosti zostávajú.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár