Rakovina močového mechúra (RMP) je najčastejším novotvarom postihujúcim močový trakt, je siedmy z hľadiska výskytu malígnych nádorov u mužov a sedemnásteho miesta u žien. Riziko vývoja RMP v rôznych krajinách sa pohybuje od 9 do 27 a od 2 do 6 na 100 000 populácie mužov a žien [1]. Tiež riziko úmrtia na základe RMP u mužov a žien a v európskych krajinách je 8 a 3 na 100 000 obyvateľov [1].
Moderné metódy diagnostiky rakoviny močového mechúra
Podľa moderných konceptov približne u troch štvrtín pacientov s novo diagnostikovaným RMP je nádor povrchný - to znamená, že nepresahuje sliznicu (stupne Ta, T1 a Tis). Napriek tomu, že patrí do jednej kategórie klasifikácie, biologický potenciál nádorov sa výrazne líši. Nové rastliny s exophytickým rastom s papilárnou štruktúrou sa pomaly rozvíjajú a zriedka sa stávajú hrozbou pre život pacienta. Karcinómy s počiatočnými príznakmi rastu v smere svalovej steny, najmä s nízkym stupňom diferenciácie, sa zvyčajne opakujú a vedú k lokálnemu šíreniu a vzdialenej metastáze. In situ karcinóm je tiež potenciálne agresívny nádor nízkej kvality. V tejto súvislosti je včasná diagnostika RMP a následné poskytovanie primeranej lekárskej starostlivosti kľúčom k priaznivej prognóze tejto choroby [2].
Najčastejší príznak RMP je hematúria. Bolesť a dyzúria sú menej časté pri povrchových karcinómoch močového mechúra, môžu však indikovať prítomnosť karcinómu in situ alebo súbežnú cystitídu. Pri zhromažďovaní anamnézy je potrebné venovať pozornosť rizikovým faktorom RMP, ako je fajčenie, riziká pri práci a u pacientov s recidivujúcim priebehom ochorenia, všetky predchádzajúce lekárske zákroky, výsledky vyšetrenia a protokoly histopatologických nálezov by sa mali starostlivo zaznamenať [1].
Moderné metódy diagnostiky rakoviny močového mechúra
Objektívne vyšetrenie s povrchovým RMP sa vykonáva u všetkých pacientov, aby sa získal úplný obraz o stave orgánov a systémov tela, ale nemusí poskytovať cenné informácie špecifické pre nádorový proces [1].
Metódy na získanie obrazu sa široko používajú pri vyšetrovaní pacientov s podozrením na RMP. Intravenózna urografia umožňuje stanoviť chyby plnenia v renálnom pektorálnom systéme a močovody zodpovedajúce nádorovej lézii, ktoré sú zistené u 1,8% pacientov s RMP a 7,5% pacientov s karcinómmi prechodných buniek nachádzajúcimi sa v oblasti močového trojuholníka. V posledných rokoch bola táto štúdia nahradená výpočtovou tomografiou (CT), ktorá je charakterizovaná vyššou citlivosťou na detekciu malých nádorov a schopnosť získať informácie o rozsahu ich lokálnej distribúcie a stave regionálnych lymfatických uzlín [3, 4].
Ultrazvukové skeny sa často používajú ako primárna metóda zobrazovania močových ciest. V poslednej dobe sa citlivosť tejto štúdie na diagnózu karcinómov močového mechúra výrazne zvýšila v dôsledku vzniku vysoko presných moderných zariadení schopných zobrazovať nádory malých rozmerov. Transabdominálny ultrazvuk, ako aj röntgenové diagnostické metódy poskytujú predstavu o stave obličkových brušných systémov a prítomnosti nádorov obličkovej panvy a horných močovodov [5].
Pisoárna cytológia Umožňuje získať informácie o poškodení močových ciest močových ciest s nízkokvalitným plochým nádorom - karcinómom in situ. Vzhľadom na skutočnosť, že citlivosť tejto štúdie sa zvyšuje, keď stupeň diferenciácie RMP klesá, negatívny výsledok nevylučuje prítomnosť karcinómu. Nevýhodou tejto metódy je tiež vysoký stupeň subjektivity pri interpretácii patriacej bunky získanej počas odberu materiálu do klasifikačných kategórií, ako aj výrazná závislosť kvality materiálu získaného pre výskum dôslednosti realizácie všetkých etáp prípravy drogy. Moč pre štúdiu sa má užívať počas dňa, je tiež možné pripraviť prípravky z umývania zo steny močového mechúra, vyrobené pomocou fyziologického roztoku [6].
Molekulárne markery rakoviny močových ciest (NMP - 22, Immunocyt, BTA stat, BTA TRACK a ďalšie) navrhnuté rôznymi výskumníkmi napriek vysokým očakávaniam neumožnili opustiť cytológiu moču alebo cystoskopiu. Citlivosť týchto nových testov je vo všeobecnosti vyššia ako cytologický výskum, ale stratia ich špecifickosť, pretože výsledky závisia od mnohých faktorov - súbežný zápal, liečba vakcínou BCG sa líšia v prítomnosti primárnych a rekurentných nádorov atď. [7]. Skúška UroVision založená na identifikácii chromozómových mikrosatelitov je dnes najsľubnejšia [8].
Cystoskopia s transuretrálnou resekciou (TUR) papilárneho novotvaru močového mechúra a následné histologické vyšetrenie odstráneného nádorového tkaniva je "zlatým štandardom" pre diagnostiku papilárneho RMP. Pri vyšetrení močového mechúra je potrebné starostlivo preskúmať všetky steny a označiť miesta identifikovaných nádorov v schematickom diagrame - diagrame močového mechúra. U pacientov, u ktorých sa predpokladaná diagnóza RMP urobila na základe zjavných príznakov počas röntgenového alebo ultrazvukového vyšetrenia, sa môže vynechať a vykonať ambulantná cystoskopia v endoskopickej operačnej miestnosti tesne pred TUR. Cieľom TUR na novotvaroch kategórií Ta a T1 je objasnenie diagnózy a odstránenie všetkých viditeľných novotvarov. Pred ROUND by malo byť aj bimanual palpácia močového mechúra pod anestéziou, a zavedenie resectoscope by mali byť vykonané pod vizuálnym kontrolou, v ktorom chcete skúmať uretry po celú dobu. Kontrola močového mechúra môže byť, ak je to indikované, doplnená o časť epiteliálnej výstelky močového mechúra a prostatickej močovej trubice a dokončená transuretrálnou resekciou nádoru. Malé novotvary by sa mali odstrániť ako jeden blok, v ktorom musí byť zastúpená časť steny močového mechúra, ktorá má byť nádorom. Veľké nádory sa môžu rozštiepiť čiastočne, avšak v tomto prípade je potrebné samostatne podať na patoanatomický záver časť svalovej steny močového mechúra, ktorá sa nachádza pod nádorom. V prípadoch, keď dvojnásobná palpácia pred operáciou odhalila vzdelanie, po ukončení operácie by sa táto štúdia mala zopakovať. Starostlivá implementácia TUR je zárukou dobrej prognózy pre RMP a absencia svalového tkaniva v materiálu zaslanom na histopatologický záver je rizikovým faktorom pre progresiu reziduálneho nádoru [9, 10]
Indikácie pre randomizovanú biopsiu pre RMP sú podozrenie na prítomnosť karcinómu in situ v močovom mechúre, rozdiel medzi výsledkami cytologických a postoperačných histopatologických štúdií vo vzťahu ku kategórii G, detekcia neoplazie T1G3 [11].
V posledných rokoch boli navrhnuté pokrokové technológie na zlepšenie vizualizácie nádorov močového mechúra - fluorescenčná cystoskopia, cystoskopia s úzkym spektrom, optická koherentná tomografia, konfokálna skenovacia laserová mikroskopia.
Fotodynamická diagnostika - Fluorescenčná cystoskopia, ktorá sa uskutočňuje v modrom svetle po predchádzajúcej expozícii sliznice močového mechúra na kyselinu 5-aminolevulínovú alebo kyselinu hexaiminolevulovú. Výskumníci dokázali, že takáto príprava umožňuje vizualizáciu maligne transformovaných oblastí urotheliálnej výstelky a najmä karcinómu in situ s vyššou citlivosťou. Špecifickosť takejto štúdie sa zároveň ukázala ako nízka a v dlhodobom pozorovacom období sa ukázalo, že na rozdiel od štandardného TUR v bielom svetle TUR s fluorescenčnou kontrolou vedie k poklesu výskytu recidívy len o 9% počas 9 mesiacov a neovplyvňuje progresiu rakoviny a prežitia. pacienti [12].
Prvý zážitok z použitia cystoskopie s úzkoprofilovým obrazom, ktorý sa získa pomocou svetelných filtrov pri 415 a 540 nm, umožňuje zvýšiť frekvenciu detekcie FML, čo však musí byť potvrdené následnými pozorovaniami [13].
Sľubným smerom výskumu, ktorý umožňuje získať vysokú kvalitu obrazu, podobne ako obrázok získaný pri štúdiu preparátov močového mechúra pri zväčšení mikroskopu, je optická koherentná tomografia (OCT). Pri OCT svetlo s vlnovou dĺžkou 1300 nm prenikne hlboko do stien močového mechúra 4 mm a je zobrazené v prijímacom zariadení ako priečny obraz vrstvy po vrstve s rozlíšením 15 nm. Kombinácia tejto metódy s konfokálnou skenovacou laserovou mikroskopiou, ktorá sa môže použiť na identifikáciu stupňa diferenciácie RMP, sa nazýva optická biopsia. V tomto prípade možno kľúčové diagnostické vlastnosti, ktoré zohrávajú vedúcu úlohu pri predpovedaní klinického priebehu ochorenia, posudzovať dokonca aj vo fáze diagnostiky [14].
Vzhľadom na skutočnosť, že existuje významné riziko prítomnosti reziduálnych fragmentov povrchových novotvarov po TUR, čo je obzvlášť časté (33-53% prípadov) pozorované v štádiu T1 a tiež vzhľadom na skutočnosť, že počas počiatočnej diagnózy u 4-50% pacientov invazívne Prechodný bunkový karcinóm bol chybne považovaný za povrchný rakovinový nádor u všetkých pacientov, u ktorých sa počas post-chirurgického histopatologického vyšetrenia zistili karcinómy v štádiu T1 a stupne G3 (s výnimkou karcinómu in situ) opakovane TURP po 2-6 týždňov po primárnej resekcii. Toto by sa malo vykonať aj v prípadoch, keď primárny TUR nebol úplne dokončený, rovnako ako pri absencii fragmentu svalovej steny v resekčnom materiáli [15].
Patologický záver hrá vedúcu úlohu pri diagnostikovaní RMP. Protokol štúdie každého fragmentu odoslaného na štúdium by mal opísať hĺbku invázie a stupeň diferenciácie rakoviny, prítomnosť karcinómu in situ alebo abnormality v histologickej štruktúre epiteliálneho močového mechúra susediaceho s nádorom, prítomnosť fragmentov detrusu a perivaskulárnu inváziu. Väčšina vedúcich urologických kliník má spoločné konferencie so zástupcami patoanatomickej služby, na ktorých sa spoločne diskutujú operovaní pacienti na určenie taktiky ich následnej liečby a pooperačnej následnej liečby [16].
Pacienti patriaci do rizikových skupín na recidívy a progresiu RMP boli v poslednom čase čoraz viac hodnotení podľa scoringového systému založeného na hĺbke invázie, stupni diferenciácie, počtu, veľkosti a predchádzajúcej recidíve, ako aj prítomnosti sprievodného karcinómu in situ [3 17].
Preto v súčasnosti vedúce profesijné organizácie, založené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch, vyvinuli a zaviedli do lekárskej praxe diagnostický algoritmus, ktorý umožňuje zistiť RMP. Vyhľadávanie pokračuje v nových metódach s vysokou citlivosťou a špecifickosťou, ktoré poskytujú skorší a komplexnejší obraz klasifikačných kategórií a prognózy karcinómov močového mechúra..
Referencie
- Al-Shukri S. Kh., Tkachuk V. N. Nádory močových orgánov. Petrohrad: Peter, 2000, s. 309.
- Korneev I. A. Predikcia klinického priebehu povrchnej a lokálne pokročilej rakoviny urothelie: autorský abstrakt. Dis. Dr. med Vedy: 14.00.40 / S-Peterburgskiy gos. med. un-t je. Acad. Pavlov. S-Pb., 2006, s. 34.
- Palou, J., Rodriguez-Rubio, F., Huguet, J. a kol. Analýza parametrov sledovaného rakoviny močového mechúra a nádorov močového traktu // J. Urol. 2005. Vol.174 (3). P. 859-861.
- Nolte-Ernsting C., Cowan N. Pochopenie multislice CT techniky urografie na mnohých cestách do Ríma // Eur. RADIOLA. 2006. Vol. 16 (12). P. 2670-2686.
- Goessl C., Knispel H. H., Millar K. a kol. Je potrebná rutinná vylučujúca urografia pre prvú diagnózu rakoviny močového mechúra? J. Urol. 1997. zv.157 (2). P. 480-481.
- Têtu B. Diagnóza urotheliálneho karcinómu z moču // Mod Pathol. 2009. Zv. 22 (príloha 2). S. 53-59.
- Yutkin V., Nisman B., Pode D. Môžu biomarkery moču nahradiť cystoskopické vyšetrenie pri sledovaní rakoviny močového mechúra? Expert Rev Anticancer. 2010. Zv. 10 (6). P. 787-790.
- Schlomer B.J., Ho R., Sagalowsky A. a kol. Hybridizácia hypoplázie a detekcia uroteliálneho karcinómu močového mechúra (J. Urol. 2010. Zv. 183 (1). 62-67.
- Aaronson, D.S., Walsh, T.J., Smith, J.F. et al. Metaanalýza: urobí gél pre lidokaín pred flexibilným uvoľňovaním bolesti? // BJU Int. 2009. Zv. 104 (4). P. 506-509; diskusia 509-10.
- Blick C.G., Nazir S.A., Mallett S. a kol. Diagnóza rakoviny močového mechúra pomocou urografie počítačovou tomografiou (CT), flexibilnej cystoskopie a cytológie moču vo forme moču: výsledky pre 778 pacientov / BJU Int. 2012. zv. 110 (1). P. 84-94.
- Mungan, M. U., Canda A.E., Tuzel E. a kol. Rizikové faktory pre postihnutie sliznice prostaty pri povrchnom karcinóme močového mechúra v prechodných bunkách // Eur. Urol. 2005. Vol. 48 (5). P. 760-763.
- Grossman, H. B., Stenzl, A., Fradet, Y. a kol. Dlhodobé zníženie recidívy rakoviny močového mechúra s fluorescenčnou cystoskopiou umožnenou examolevulinátom / J. Urol. 2012. zv. 188 (1). 58-62.
- Cauberg E.C., Kloen S., Visser M. a kol. Úzkopásmové zobrazovanie invazívnej rakoviny močového mechúra invazívneho typu // Urológia. 2010. Zv. 76 (3). P. 658-663.
- Danilchenko DI, Koenig F., Kastein A. a ďalšie. Intravitálna optická biopsia rakoviny močového mechúra: realita a perspektívy vývoja. Témy správ štvrtého medzinárodného urologického sympózia "Diagnóza a liečba rakoviny močového mechúra", Nižný Novgorod, 2005. s. 24.
- Divrik R. T., Yildirim Ü., Zorlu F. a kol. Pre pacientov s nádormi T1 močového mechúra, ktorí dostávali intravezikálny mitomycín: prospektívna randomizovaná klinická štúdia (J. Urol. 2006. Vol. 175 (5). P. 1641-1644.
- Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M. a kol. Manipulácia a patologické hlásenia s močovým mechúrom, močovodom a obličkovou panvou // Eur. Urol. 2004. Vol.45 (3). P. 257-266.
- Sylvester, R.J., van der Meijden, A.P., Oosterlinck, W. a kol. Predpovedanie recidívy a progresie u jednotlivých pacientov so štádiom rakoviny močového mechúra TaT1 s použitím EORTC: 2596 pacientov zo siedmich štúdií EORTC // Eur. Urol. 2006. Vol. 49 (3). P. 466-465.
Autori: S. Kh. Al-Shukri, I. A. Korneev
Oddelenie urológie, Prvá štátna lekárska univerzita v St. Petersburgu. Acad. Pavlov
Zdroj: Urologický vestník 2013 č. 2