Diabetická retinopatia - poškodenie oka pri cukrovke

Diabetes je zákerný nielen sám o sebe. Spôsobuje množstvo komplikácií, ktoré výrazne znižujú kvalitu života. Jednou z týchto komplikácií je poškodenie očí. Pri cukrovke dochádza k poškodeniu zraku v dôsledku deštrukcie sietnice. Je to nezvratné, vyžaduje dlhodobú perzistentnú liečbu a v pokročilých prípadoch vedie k slepote..

Diabetická retinopatia - čo je to?

Diabetická retinopatia patrí medzi "najvyššie tri" ochorenia, ktoré sú najviac zaujaté okuliarmi. Keď toto ochorenie postihuje retinálne cievy očnej bulvy. Ich anatomické a fyziologické abnormality sú spôsobené zvýšenými hladinami cukru v krvi. Ak pred desiatimi rokmi diabetická retinopatia vo väčšine prípadov ubližovala starším pacientom (50 rokov a starším), teraz sa rýchlo stáva "mladším" a lekári už nie sú prekvapení prípadmi vaskulárnej lézie u pacientov s diabetes mellitus u pacientov vo veku 23-28 rokov.

Čím dlhšia osoba má cukrovku, tým väčšia je pravdepodobnosť, že bude postihnutý diabetickou retinopatiou.. U pacientov, u ktorých bola diagnostikovaná cukrovka po dobu 5-7-10 rokov, sa pozorovali diabetické zmeny v sietnici s rôznou závažnosťou s frekvenciou 45 až 80% výdajových prípadov a viac ako 15 rokov od 87% do 99%. Celková diabetická retinopatia je podľa rôznych zdrojov 85 až 90% pacientov s cukrovkou bez ohľadu na trvanie ochorenia.

Sťažnosti rozmazaného videnia v tejto chorobe sa vo väčšine prípadov objavujú po dlhom priebehu.. Jedná sa o druh nápovedu v diagnostike - strata zrakovej ostrosti v počiatočných štádiách diabetu (diabetes) hovorí:

• sprievodná patológia, ktorá by mala dvojnásobne upozorniť oftalmológov, pretože takáto choroba bude tiež prebiehať v dôsledku cukrovky;
• menej často - na rýchlo sa rozvíjajúce diabetické zmeny v tkanivách, ktoré spôsobujú zhoršenie práce očí, oprava liečby závisí od toho.

Ak sa nezabezpečíte pacientovi a následne nevyhnutne zhorší videnie, diabetes mellitus skôr alebo neskôr vedie k slepote, ktorá je v skutočnosti synonymom postihnutia. Strata videnia u pacientov s diabetes mellitus sa vyskytuje 25 krát častejšie ako v prípadoch slepoty spôsobenej inými príčinami. Podľa rôznych zdrojov z 2% až 5% trpí diabetická retinopatia. Väčšina ľudí s tmavými okuliarmi, poklepávajúc prútik, ktorí sú nájdení na ulici, sú slepí kvôli "sladkej" chorobe.

Príčiny retinopatie

Bezprostrednou príčinou diabetickej retinopatie je hyperglykémia (vysoká hladina cukru v krvi). Vedie k deštruktívnym zmenám v stenách krvných ciev, ktorými cirkuluje krv. Prvý a hlavný ťah má endotel - vnútornú výstelku ciev.

Faktory prispievajúce k porušeniu ciev sietnice pri diabete mellitus:

• vysoký krvný tlak, najmä u pacientov s "skúsenosťami";
• fajčenie (aj keď fajčíte jednu cigaretu denne, ale pravidelne);
• ochorenie obličiek;
• tehotenstvo (bez ohľadu na obdobie);
• vek od 40 rokov. V posledných 7 až 10 rokoch sa riziko vzniku retinopatie rozšírilo do mladého veku - existujú prípady ochorenia aj vo veku 20 rokov. Štatistické údaje o vplyve mladých ľudí sa pomaly, ale stále zvyšujú - to môže viesť k tomu, že lekári určia rizikový faktor súvisiaci s vekom od veku 25 rokov.

Nie posledná úloha pri výskyte diabetickej retinopatie hrá dedičnú vlastnosť štruktúry cievnej steny. Ak niekto z jednej generácie trpí - šanca na chorobu zo svojich potomkov je dvakrát alebo viackrát vyššia ako u tých, ktorí prvýkrát trpia cukrovkou..

Najnebezpečnejšou kombináciou faktorov vedúcich k diabetickej retinopatii je súčasne pozorovaná hyperglykémia a vysoký krvný tlak..

patogenézy

Patogenéza (vývoj) diabetickej vaskulárnej choroby sietnice je zložitá. Je založená na porušení mikrocirkulácie, to znamená, nedostatky "spolupráce" najmenších ciev a tkanív, s ktorými krvné cievy dodávajú kyslík a živiny. V dôsledku toho dochádza k metabolickým (výmenným) zmenám v bunkách sietnice..

Nasledujúce štruktúry sietnice sú postihnuté hlavne:

• arterioles (malé tepny, ktoré nie sú anatomicky kapilárne) - najčastejšie sa deformujú v dôsledku sklerózy (nadmerná tvorba spojivového tkaniva); ich predpapilárne segmenty v zadnom podklade fundusu sú najčastejšie postihnuté;
• žily - ich expanzia a deformácia (zakrivenie);
• kapiláry - ich dilatácia sa najčastejšie pozoruje (rozšírenie, "uvoľňovanie" niektorých miestnych oblastí) a priepustnosť sa výrazne zvyšuje. Pri diabetických léziách sietnice môžu kapiláry napučať, čo môže viesť k úplnému zablokovaniu a zastaveniu prietoku krvi a prúdeniu cez ne so všetkými výslednými metabolickými dôsledkami. Tiež pri diabetickej retinopatii kapiláry sietnice výrazne trpia rastom endotelu a tvorbou mikroskopických aneuryziem.

 "Sladká" krv pôsobí dvoma spôsobmi na stenu cievy - môže:

• zjemniť a deformovať;
• zhrubnutie a deformácia.

V oboch prípadoch morfologické zmeny vedú k narušeniu prietoku krvi. To zase zahŕňa:

• kyslíkové hladovanie tkanív sietnice;
• porušovanie bielkovín, tukov, uhľohydrátov, minerálov v tkanive;
• zhoršené vylučovanie odpadových produktov z buniek.

Hyperglykémia tiež spôsobuje vplyv na krvno-retinálnu bariéru. Skladá sa z:

• endotel (bunky obložené sietnicami z vnútra);
• pigmentového epitelu sietnice.

Za normálnych okolností bariéra krvného sietnice zabraňuje príliš veľkým molekulám vstupovať do krvných ciev očného tkaniva oka, čím chráni sietnicu pred ich deštruktívnym účinkom. Keď sú endotelové bunky postihnuté cukrovkou a ich rady sa zmierňujú, bariéra krv-retina sa stáva prenikavejšou a už nie je schopná zadržať nápor veľkých molekúl, ktorý je plný života sietnice.

Sieťka je tvorená nervovými bunkami.. Všetky nervové štruktúry sú charakterizované zvýšenou citlivosťou na negatívne faktory a nie sú pripravené na zotavenie.. Preto, ak sa začne proces ich deštruktívnych zmien v dôsledku hladovania, nemôže to byť obrátené - pokiaľ nie je zastavené, aby sa zachránili zvyšné vitálne bunky. To jasne vysvetľuje nebezpečenstvo diabetickej retinopatie - v určitom štádiu je možné predchádzať poškodeniu očných orgánov, ale stratu zraku nemožno obnoviť. Treba tiež mať na pamäti, že sietnica spotrebováva viac kyslíka na jednotku plochy než iné tkanivá ľudského tela. Z tohto dôvodu môže byť pre ňu rozhodujúce aj minimálne, ale konštantné hladovanie kyslíka: ischemické zóny sa veľmi rýchlo stávajú mŕtvymi, vyvíjajú sa takzvané oblasti, ktoré sa podobajú vatovým priestorom - miestne ohniská retinálneho infarktu.

Pri cukrovke sú postihnuté cievy sietnice. ale diabetická retinopatia - najčastejší zo všetkých diabetických lézií malých ciev (mikroangiopatia).

Všeobecná schéma vývoja patologických zmien diabetickej retinopatie je nasledovná:

• v dôsledku zhoršeného prietoku krvi cez pozmenené retinálne cievy, sú najprv vystavené dilatácii (expanzii), čo vedie k krátkodobému kompenzačnému zvýšeniu prietoku krvi;
• súčasne je endotel ďalej ovplyvnený vysokou hladinou cukru v krvi;
• kapiláry sa stále viac a viac zväčšujú;
• kvôli narušenému prietoku krvi cez kapiláry krv hľadá nové spôsoby pokroku - v dôsledku toho sa vytvárajú arteriovenózne skraty (patologické spojenia medzi arteriolmi a venulami, cez ktoré je krv priamo vypúšťaná) a aneuryzmatické rozšírenie malých ciev. Zahajuje sa neovaskularizácia - atypické rozvlákňovanie sietnice novými cievami;
• nové plavidlá, ako aj postihnuté "bratov", sa nelíšia silou, degeneratívne zmeny v ich stenách vedú k ich zničeniu a krvácaniu;
• v dôsledku takýchto zmien dochádza k ohniskovým zmenám v očnej sietnici, ak sú masívne, sietnica úplne degeneruje, nastane slepota.

klasifikácia

Očné lekári sa riadia niekoľkými klasifikáciami diabetickej retinopatie.

Klasifikácia, ktorá bola navrhnutá v roku 1992 lekármi Kohner E. a Porta M. a prijatá Svetovou zdravotníckou organizáciou, sa považuje za najbežnejšiu. Podľa nej existujú tri formy ochorenia:

• neproliferatívna retinopatia (diabetická retinopatia I);
• preproliferatívna retinopatia (diabetická retinopatia II);
• proliferatívna retinopatia (diabetická retinopatia III).

na neproliferatívnej retinopatie v sietnici v štúdii sú viditeľné viditeľné a už vytvorené cievne mikroanalýzy. Zaznamenajú sa krvácajúce svaly - najprv vo forme bodov, ktoré rastú na zaoblené miesta (niekedy sú zaznamenané krvácania v podobe úderov a krátkych bodkovaných čiar). Sú tmavé farby, sú určené v centrálnej časti fundusu a pri štúdiu hlbokých oblastí sietnice - pozdĺž žíl väčších. Taktiež bližšie k stredu sietnice sú ohniská exsudátu (exsudácia alebo jednoducho slovami - vlhkosť), biele a žlté, čiastočne jasné, čiastočne rozmazané.. Dôležitý bod: pri neproliferačnej retinopatii sa vždy pozoruje opuch sietnice, ak nie, je to ďalšia forma diabetickej retinopatie.. V centrálnej časti sietnice alebo v blízkosti veľkých žíl sa má vyhľadávať otupenosť..

na preproliferatívnej retinopatie viditeľné zmeny v žilách sietnice. Sú ako korálky (ako by boli navlečené spolu s veľkými korálkami), kruhovité, na niektorých miestach v podobe slučiek. Ak bol normálny priemer žíl viac alebo menej rovnaký, potom sa s preproliferatívnou retinopatiou značne líši. Bavlna (bavlnené guľôčky, nerovnomerne "chmýří") sú pozorované. Existuje tiež veľké množstvo krvácania sietnice..

na proliferatívnej retinopatie zmeny sa pozorujú nielen v sietnici, ale aj mimo jej hranice. Fragmenty sietnice klíčia s novými nádobami - tento proces primárne ovplyvňuje optický disk. Na celom objeme sklovitého tela sa určuje veľa difúznych krvácaní, ktoré sa navzájom spresňujú a navzájom sa spájajú a vytvárajú zvláštne konglomeráty. Po určitom čase sa vláknité tkanivo tvorí na miestach krvácania, ktoré nahrádzajú časti sklovca.. Krvácanie je zlé prognostické znamienko: po primárnom, sekundárnom môže dôjsť k oddeleniu sietnice a slepote. Ďalšou závažnou komplikáciou je rubeóza (klíčenie ciev dúhovky) - priama cesta k výskytu sekundárneho glaukómu.

Používa sa tiež klasifikácia, pri ktorej sa berú do úvahy morfologické prejavy stupňov diabetickej angiopatie. Je opísaná v smerniciach o národných očných ochoreniach. Podľa nej sa v diabetickej retinopatii vyznačujú dve formy:

• předproliferační;
• proliferačnej.

Nasledujúce fázy sú zvýraznené v preproliferatívnej forme:

• cievne - s rastúcimi zmenami v stene sietnicových ciev;
• exsudatívnou - s výskytom druhého kondenzátu v sietnici;
• hemoragická - s vyvíjajúcim sa krvácaním; v niektorých prípadoch sa súčasne objaví exsudát (kondenzát) a vznik krvácaní, potom je fáza definovaná ako exudatívna hemoragická.

V Národnom sprievodcovi očných ochorení proliferatívna forma je charakterizovaná týmito formami:

• s klíčením tkanív cievami (neovaskularizácia);
• s gliózou;
• s čiastočným alebo úplným oddelením sietnice.

Glióza je zvýšené množstvo glí, ktoré pozostáva z buniek, ktoré vyplňujú priestor medzi neurónmi.. Pri diabetickej retinopatii sa podľa klasifikácie rozlišuje 4 stupne:

• s gliózou 1 stupňa gliové bunky sa pozorujú v zadnom fragmente sietnice alebo jej strednej časti v oblasti cievnych arkád (oblúkov), ale nezaberajú hlavu zrakového nervu;
• glióza 2 stupne rozširuje sa na hlavu optického nervu;
• s gliózou o 3 stupňoch glia je rovnomerne rozložená tak na hlave optického nervu, ako aj na cievnych arkádach;
• glióza 4 stupne - najnebezpečnejšia, s glíou vo forme kruhových pruhov siahajúca do hlavy optického nervu, oblúkov (arkád) krvných ciev a oblastí medzi arkádami.

Klinická klasifikácia gradientov diabetickej retinopatie do 4 odrôd. - toto je:

• opuch ohniska - oftalmologické vyšetrenie sietnice je určené edémom;
• difúzne opuchnuté - napúčanie sa šíri cez celú sietnicu;
• ischemická - zmeny v sietnicových cievach, ktoré vedú k jeho hladovaniu kyslíkom, prevládajú;
• zmiešaný - sa súčasne pozoruje edém steny sietnice a ischemické zmeny.

Symptómy diabetickej retinopatie

Počas počiatočných štádií diabetickej retinopatie nie sú klinické príznaky. - pacient nemá obavy, že neznižuje zrakovú ostrosť, ani bolesť ani vizuálne deformácie. Ak sa u pacienta s diabetom sťažuje, že sa zle zhoršil, znamená to, že patologický proces v tkanivách sietnice prešiel ďaleko, navyše je nezvratný..

Klinické prejavy diabetickej retinopatie sú nasledovné:

• blikajúca "muchy" pred očami a škvrny, ktoré sa podvedome chcete zbaviť tým, že blikajú alebo triete oči; pacient ich vidí v dôsledku skutočnosti, že krvné zrazeniny sa hromadia v sklovcovom tele v dôsledku deštruktívnych zmien v sietnici; sú zreteľnejšie pri pohľade na svetelný zdroj;
• ťažkosti pri práci s textami (čítanie, písanie) v blízkej vzdialenosti - to znamená vývoj opuchu sietnice, hlavne jej centrálneho fragmentu - makuly, ktorá je zodpovedná za ostrosť zraku;
• 0meme môže "kondenzovať";
• postupné znižovanie zraková ostrosť;
• čiastočná strata vizuálnych schopností;
• úplnú stratu videnia.

Ak má pacient s diabetes mellitus "mušky" a závoj pred očami - je nevyhnutné kontaktovať očného lekára ako naliehavú pomoc, inak môžete okamžite ztratiť zrak.

diagnostika

Keďže klinické príznaky diabetickej retinopatie sa objavujú neskoro, pre včasnú diagnostiku sú dôležité metódy vyšetrenia sietnice.:

• priamky - štúdium samotnej sietnice;
• nepriamy, keď sa skúmajú iné fragmenty očnej bulvy, zmeny ktorých môžu nepriamo signalizovať poruchy v sietnici.

Najprv sa uplatňujú tieto výskumné metódy:

• viziometriya;
• stanovenie tlaku oka;
• biomikroskopické vyšetrenie predného oka.

Ak má pacient intraokulárny tlak v normálnom rozmedzí, potom môžu byť pre štúdiu použité metódy, ktoré vyžadujú dilatáciu žiaka v medicíne:

• biomikroskopická štúdia šošovky a sklovitého tela (vykonávaná pomocou štrbinovej lampy);
• oftalmoskopia - priame a inverzné; vykonávané vo všetkých meridiánoch očnej gule, s postupnosťou od centrálneho segmentu k periférnym oblastiam;
• vyšetrenie hlavy z optického nervu s dôrazom na makulárnu oblasť;
• štúdium stavu sklovcového tela a sietnice s použitím 3-zrkadlovej šošovky spoločnosti Goldman;
• fotografia oka (vykonávaná pomocou takzvanej fundusovej kamery, tiež nesyrskej komory);
• stereoskopický fotografický fundus (lepšie - séria obrázkov);
• fluoresceínová angiografia (injekcia fluoresceínu, po ktorej sa naplnené retinálne cievy skúmajú pomocou lampy).

Posledné dve metódy sa považujú za najcitlivejšie a najinformujúcejšie pri detekcii zmien v retinálnych cievach vyvolaných diabetickou retinopatiou..

Optometr skúma nielen sietnicu, ale iné časti očnej lopty za účelom diferenciálnej (rozlišovacej) diagnózy, ako aj prednej zrak, plášť pred očami, znížená zraková ostrosť sú vlastné iným oftalmologickým ochoreniam.

Liečba diabetickej retinopatie, hlavné prístupy a metódy

Vymenovania sú vykonávané spoločne endokrinológom a oculistom.. Najdôležitejším bodom liečby diabetickej retinopatie je cieľ proti diabetes mellitus - predovšetkým regulácia hladín cukru v krvi. Ak by sa na liečbu nosológie použili nové metódy, ale nie je regulovaná hladina cukru v krvi - všetky vykonané manipulácie budú mať za následok veľmi krátky čas pozitívny účinok..

Význam terapeutickej stravy. Jeho hlavné pravidlá sú:

• maximálne limitné tuky, zvieratá nahradené zeleninou;
• sa opierajú o výrobky, v ktorých je vysoký obsah lipotropných látok všetky druhy rýb, tvaroh, ovsené vločky rôznych druhov (vločky, obilniny), ovocie, zelenina (s výnimkou zemiakov);
• zabudnúť na ľahko stráviteľné sacharidy - tieto zahŕňajú džem (dokonca subjektívne, chuť nie je príliš sladká), všetky druhy sladkostí, cukor.

Diabetická retinopatia si vyžaduje závažnú intervenciu - najmä invazívnu (s implantáciou do tkaniva očnej bulvy). Napriek vysokému stupňu malignity procesov, ktoré sú základom diabetickej retinopatie, je možné zachrániť pacienta pred slepotou u 80% intervencií pomocou invazívnych metód liečby..

Laserová fotokoagulácia - lokálna "bodová" kauterizácia postihnutých oblastí sietnice, ktorá sa vykonáva na zastavenie patologickej proliferácie krvných ciev. Vykonávané na laserovom koagulátore. Princíp postupu je jednoduchý: krv koaguluje v spálených cievach, proces ich deformácie sa zastaví, spôsobuje opuch a oddelenie sietnice a "extra" cievy, ktoré už boli vytvorené, sú zarastené spojivovým tkanivom.

Toto je jedna z najúčinnejších liečebných postupov pre diabetickú retinopatiu.. Ak sa vykonáva včas, môžete zastaviť zničenie sietnice:

• v 75-85% prípadov, ak sa fotokoagulácia uskutočňuje v predproliferačnom štádiu;
• v 58-62% prípadov, ak bola aplikovaná fotokoagulácia počas proliferačného štádia procesu.

Aj keď sa táto metóda aplikuje v neskorších štádiách patológie, stále je možné zachovať videnie u 55-60% pacientov počas 9-13 rokov. Niekedy u takýchto pacientov zraková ostrosť klesá ihneď po manipulácii - najmä sa zhoršuje nočné videnie. Ale tieto výsledky sú stráviteľné v porovnaní so skutočnosťou, že klíčenka sietnice novými nádobami, ktoré na ne pôsobia deštruktívne, bude zastavená.

Ak počas diabetickej retinopatie dochádza k krvácaniu v sklovcovom tele, vitrektomie. Ide o operáciu, ktorá sa vykonáva vo všeobecnej anestézii.. Predpísaná je v nasledujúcich prípadoch:

• zrazeniny vytvorené v dôsledku krvácania do sklovitého tela sa nerozpúšťajú viac ako šesť mesiacov;
• staré vláknové klíčenie sklovitého tela s rôznou závažnosťou a lokalizáciou;
• výrazné zníženie videnia v dôsledku "posiateho" sklivcových krvných zrazenín.
• Počas vitrekomie sa odstráni kompromitovaný sklovca a miesto toho sa podáva špeciálny sterilný roztok. Vitrektómia môže obnoviť víziu u 78-92% pacientov s diabetickou retinopatiou..

Používajú sa aj nasledujúce lieky:

• antioxidanty - väzbou voľných radikálov, zabrániť poškodeniu sietnicových ciev;
• prostriedky na posilnenie cievy - profylaxia krehkosti stien ciev sietnice;
• enzýmové prípravky - pomáhajú rozpúšťať krvné zrazeniny spôsobené krvácaním;
• lieky, ktoré neumožňujú rast nových ciev (Avastin, Lucentis a ďalšie);
• vitamíny - predovšetkým zástupcovia skupiny B, ktoré výrazne posilňujú cievnu stenu. Vitamíny C, P, E sú tiež účinné, všetky by sa mali používať vo vnútri (farmaceutické komplexy vitamínov, prírodné ako súčasť výrobkov) a injekcie - je lepšie alternatívne používať spôsob podávania.

prevencia

Preventívne opatrenia, ktorými môžu lekári predchádzať diabetickej retinopatii, sú všetky tie metódy, ktoré sú zamerané na kompetentnú liečbu diabetes mellitus, stabilizáciu jej priebehu a konverziu na kontrolovaný priebeh. Toto je:

• správne podávanie liekov znižujúcich hladinu glukózy (najmä inzulínu);
• neustále monitorovanie hladiny cukru v krvi a moču;
• dobre napísaná strava;
• preventívne použitie liekov, ktoré podporujú správny stav sietnicových ciev (angioprotektéry, vitamíny);
• kategorické odmietnutie zlých návykov - predovšetkým fajčenie v akejkoľvek forme.

Aj keď sa všetky tieto predpisy vykonávajú s extrémnou presnosťou, subjektívny stav pacienta uspokojuje ho a ošetrujúceho lekára a nie je ani najmenšia zmena v pohľade pacienta. - Je potrebné, aby vyšetrenie vykonalo oftalmológ so závideniahodnou pravidelnosťou. Ale nie povrchné, na úrovni konverzácie, ale plné, s využitím všetkých možných nástrojových diagnostických metód. Kvôli jemnosti sietnice sa diabetická retinopatia môže vyvinúť veľmi rýchlo a rovnako rýchlo, čo vedie k nezvratným zmenám v štruktúre očnej bulvy - v prvom rade sietnice a sklovca..

výhľad

Ak sa diagnostikuje diabetická retinopatia v najskorších štádiách, môže sa zachrániť vízia.. Vzhľadom na to, že krvný cukor pôsobí deštruktívne na stenách ciev sietnice, v priebehu času sa vízia postupne zhoršuje aj pri dokonale plánovanej liečbe - ale tieto zhoršenia nie sú katastrofálne.. Slepota neohrozuje pacientov, ktorí prísne dodržiavajú správne lekárske stretnutia, dodržiavajú zdravý životný štýl a pravidelne navštevujú príslušného očného lekára..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár