Symptómy a liečba membránovej hernie / chirurgia

Diafragmatická hernia - posun brušných orgánov v hrudnej dutine, ku ktorému dochádza cez otvor pažeráka v ústach (preto má choroba iný názov - kýla pažeráka). Ide o chronické ochorenie s opakujúcimi sa recidívami, čo významne zhoršuje kvalitu ľudského života..

Diafragmatická kýla je bežnejšou chorobou, ako sa môže zdať. Vyskytuje sa u 0,5% populácie, ale polovica pacientov nevykazuje kliniku, nechodí k lekárom a diafragmatická kýla zostáva neurčitá..

príčiny

Diafragmatická hernia sa vytvára vďaka tomu, že membrána spojivového tkaniva sa tiahne medzi pažerákom a otvorom membrány, cez ktorú prechádza pažerák z hrudnej dutiny do brušnej.

Dôvody, pre ktoré je rozšírenie pažeráka otvorené, nie sú úplne pochopené.. Faktory prispievajúce k slabosti membrány a uvoľňovanie pažeráka otvorenie membrány:

genetické zlyhanie spojivového tkaniva membrány;
zvýšený tlak v brušnej dutine;
tendencia škytavka - konvulzívna kontrakcia bránice;
pacientova tendencia k refluxu - návrat jedla zo žalúdka do pažeráka;
zmeny veku v membráne medzi pažerákom a bránicou, v dôsledku čoho stráca svoju elasticitu;
posunu pažeráka hore.

Následne dochádza k posunu pažeráka, ak:

dyskinéza tráviaceho traktu (poruchy prirodzenej svalovej kontrakcie);
patologické stavy samotného pažeráka - jazvy, nádory, zúženie lumenu.

Genetický faktor je potvrdený skutočnosťou, že hiatálna kýria sa často vyskytuje u ľudí s inými vrodenými poruchami spojivového tkaniva -:

ploché nohy;
Marfanov syndróm (takí pacienti sú vysokí, s dlhými končatinami a natiahnutými prstami).

Najčastejším faktorom prispievajúcim k slabosti membránových vekových zmien. Mladí ľudia môžu trpieť častými ochoreniami dýchacích ciest a tráviacich orgánov, ktoré sprevádzajú kašeľ, reflux a zvracanie, ale nemajú ochorenie bránicovými herňami. Na druhej strane prípady kývania pažeráka ústnej dutiny sa po 60 rokoch dramaticky zvyšujú - dokonca aj vtedy, ak takíto pacienti v mladšom veku nemali vredy alebo bronchitídy, dodržiavali správnu výživu a netrpeli refluxom, bruchom, vracaním alebo škytavami.

Okamžitá príčina najčastejšie vyvoláva výskyt membránovej hernie - nárast intraabdominálneho tlaku. V takýchto stavoch a procesoch sa pozoruje ako:

silná plynatosť;
časté a dlhotrvajúce ochorenia dýchacieho systému, sprevádzané častými záchvatmi kašľa;
chronické ochorenia tráviaceho traktu spojené s častým zvracaním;
voľná tekutina v brušnej dutine (ascites);
obrovské nádory v brušnej dutine;
tehotenstvo.

Najčastejšou príčinou zvýšeného intraabdominálneho tlaku je kašeľ..

Progresia ochorenia

Pred prechodom do žalúdka prechádza pažerák do brušnej dutiny cez pažerákový otvor membrány, s ktorou je okolo obvodu spojená membrána spojivového tkaniva. Vďaka tomu je zabezpečená tesnosť medzi brušnými a hrudnými dutinami. Táto membrána je celkom elastická - keď sa tlak vytvára v brušnej dutine, je schopný natiahnuť.

V dôsledku častých kontrakcií (alebo kongenitálnej nedostatočnosti) sa prvky spojivového tkaniva membrány membrány pažeráka čoskoro opotrebúvajú a prestávajú pôsobiť ako tlmiče nárazov - napätie medzi hrudníkom a brušnými dutinami je prerušené. Počas následného zvyšovania tlaku v brušnej dutine tlak brušných orgánov na oslabenej membráne - po chvíli už nie je schopný držať brušné orgány, ktoré sa ponáhľajú do hrudnej dutiny, keď sa zvyšuje tlak vnútri brucha. Existuje teda kýla pažeráka otvorená membránami..

Najčastejšie vyvinuté typy hernie zahŕňajú:

kĺzanie - keď oblasť, v ktorej pažerák prechádza do žalúdka, a časť žalúdka samotného vstupuje do hrudnej dutiny;
paraezofagalnaya - spojenie pažeráka-žalúdka zostáva v brušnej dutine, ale časť žalúdka preniká cez otvor pažeráka a je umiestnená nad membránou.

Vo väčšine prípadov je posuvná hernia určená náhodou - nachádza sa u 40% pacientov, ktorí majú z iných dôvodov röntgenové vyšetrenie hrudníka..

Často sa kýla pažeráka nepozoruje ako samostatná choroba, ale je zahrnutá do takzvaných triád, podmienok, keď pacient súčasne má patológiu z rôznych orgánov a systémov. Napríklad Kastenova trieda: okrem kýrie pažeráka otvorenia bránice, sú tiež pozorované chronické cholecystitídy a dvanástnikové vredy..

teda ak má pacient abnormalitu v žlčníku, žalúdku alebo črevách, bude vhodné vyšetriť ho na prítomnosť hiatálnej kýrie.

Symptómy bránicovej hernie

Najčastejšími a najcharakterističtějšími symptómami, podľa ktorých môže byť pacient podozrenie na herniu pažeráka pri otvorení membrány, sú tieto:

bolesť;
príznaky refluxu - návrat obsahu žalúdka do pažeráka.

Bolesť tu:

keď časť žalúdka prenikne do hrudnej dutiny, jej nervové zakončenia sú stlačené;
v prípade refluxu sprevádzajúceho membránovú herniu, kyslý obsah žalúdka vstupuje do pažeráka a dráždí jeho sliznicu;
v dôsledku konštantného refluxu, sú steny pažeráka natiahnuté, zatiaľ čo ich nervové zakončenie je podráždené;
menej bolesti sa vyskytujú v dôsledku spazmu pažeráka a fragment žalúdka, ktorý vstúpil do hrudnej dutiny cez pažerákový otvor membrány.

Charakteristiky bolesti v membránovej hernii:

pocit - hlúpy;
v intenzite - mierne, môžu pacienti trpieť; silné bolesti sú extrémne zriedkavé;
najčastejšie lokalizované v hornej tretej časti hrudnej kosti;
môže sa šíriť pozdĺž pažeráka;
v niektorých prípadoch spôsobuje vrátenie a medzi lopatkami;
keď sa snažíte nakloniť.
Vo väčšine prípadov sa objavuje bolesť:
po jedle (obzvlášť bohaté);
počas alebo po cvičení;
pri kašli;
s nadúvaním;
v náchylnej polohe.

Je charakteristické, že takáto bolesť zmizne po:

grganie;
vracanie (niekedy pacienti s úľavou spôsobujú to umelo);
dych;
prechod do vertikálnej polohy;
pričom voda alebo alkalické roztoky.

Znaky reflux:

Belching - výstup plynu z žalúdka cez ústa, často s časticami jedla;
regurgitácia - hádzanie malého množstva potravy zo žalúdka do pažeráka a odtiaľ do ústnej dutiny; v skutočnosti to je zvracanie na minimum;
ťažkosti pri prechode jedlom cez pažerák;
bolesť pri prehĺtaní potravy;
pálenie záhy;
čkanie;
pálenie a bolesť v jazyku.

grganie - Najbežnejšie známky refluxu. Jeho charakteristiky v membránovej hernii sú nasledovné:

takmer okamžite po jedle;
je veľmi výrazný, zvukový;
pri chumáči v ústach sa cíti kyslá chuť (kvôli kyslému obsahu žalúdka), často s horkou chuťou (v dôsledku prímesí žlče).

posseting s membránovou herniou má takéto vlastnosti:

najčastejšie pozorované po jedle (hlavne v polohe pri nákaze);
v polovici prípadov to môže rušiť v noci (tzv. symptóm "mokrej nočnej vankúše");
regurgitácia potravy sa pozoruje, a ak opakovane po krátkom čase kyslý obsah žalúdka;
najčastejšie je malý objem obsahu žalúdka zriedený - od 10 do 20 ml, ale ak sa príznaky bránicovej kýrie zhoršujú, objem potravy, ktorá je regurgitovaná, môže byť 2-3 krát väčšia.

dysphagia vyvíja sa v dôsledku zníženej priechodnosti pažeráka, ale nie je to konštantný znak bránicovej hernie. Charakteristika dysfágie:

pacient sa sťažuje na nepríjemný naliehavý pocit za stenom počas prehĺtania - často ho charakterizuje "ako stávka stojí";
taká ťažkosť pri prechode potravou cez pažerák je spôsobená tým, že tekutina príliš horúca alebo príliš studená, jesť rýchlo alebo v stresovej situácii;
sa pozoruje fyziologický paradox: pri dysfágii prechádza tuhý potravín cez pažerák, hoci s ťažkosťami, ale oveľa jednoduchšie a rýchlejšie ako kvapalina alebo polotekutá.

Bolesť za hrudnou kosťou sa objavuje iba za prítomnosti refluxu.

pálenie záhy - to je jeden z najvýznamnejších príznakov bránicovej hernie. U niektorých pacientov je vedúcim znakom diafragmatickej hernie. Charakteristika pálení žalúdka s kýlou pažeráka Otvorenie membrány:

oslavuje sa ihneď po jedle;
výraznejšia, ak pacient zaujal ležaciu pozíciu;
veľmi často dochádza v noci, aj keď po jedení uplynulo niekoľko hodín;
často kvôli subjektívnemu vnímaniu, netolerantné, pacienti hovoria, že je pre nich ľahšie znášať bolesť ako pálenie záhy počas kývania.

čkanie pozorované u malého počtu pacientov s membránovou herniou (podľa rôznych zdrojov - od 3 do 7%). Ale pri absencii alebo nedostatku iných príznakov, môže to naznačovať prítomnosť kýrie. Škytavka vďaka tomu, že herniový výčnelok dráždi frenický nerv, kvôli čomu začne chaotické nekontrolovateľné kontrakcie membrány. Charakteristika štiknutia s membránovou herniou:

vyvolané jedlom;
ktoré sa prejavujú ako predĺžené záchvaty trvajúce niekoľko hodín a vo vážnych prípadoch aj niekoľko dní.

Horieť a bolesť v jazyku sa prejavuje pri silnom refluxovaní - hádzanie kyslého obsahu žalúdka do úst, čo spôsobuje popáleniny sliznice jazyka. Takýto obsah sa môže dostať aj do hrtana, čo spôsobuje chrapot.

Vo väčšine prípadov je bránicová hernia asymptomatická. Po prvé, ide o možnosti, keď prenikne iba časť žalúdka do hrudnej dutiny. (parazofágová hernia). Posuvné kýly sú klinicky viac indikatívne a v niektorých prípadoch sa prejavujú bolesťou a príznakmi refluxu.

Súčasne sú komplikácie charakteristické pre paraezofageálne hernia..

Komplikácie membránovej kýrie

Okrem toho, že diafragmatickú herniu možno náhodne zistiť, je často diagnostikovaná kvôli komplikáciám.. Existuje mnoho typov komplikácií hiatálnej kýrie.. Hlavné sú:

porušenie;
solárium;
gastrointestinálne krvácanie;
vredov pažeráka;
zúženie a / alebo skrátenie pažeráka;
perforácia pažeráka (tvorba priechodného otvoru v stene tohto orgánu);
posun sliznice žalúdka do pažeráka;
chronický zápal (gastritída) a potom vred tohto fragmentu žalúdka, ktorý kvôli dislokácii často končí v hrudnej dutine;
reflexné poruchy srdca - takzvaná reflexná angína;
anémia.

Porušenie je najťažšou a najnebezpečnejšou komplikáciou hernie od pažeráka pri otvorení membrány.. Vyskytuje sa vtedy, keď orgán brušnej dutiny, ktorý vstúpil cez pažerákový otvor bránice, sa nemôže skĺznuť a je stlačený v herniovom vaku, ako aj okolo obvodu vrecka v dôsledku kontrakcie prvkov spojivového tkaniva membrány medzi otvorom a pažerákom.. Známky zneužitia:

syndróm zvýšenej bolesti;
nevoľnosť a opakované vracanie s krvou;
poruchy kardiovaskulárneho systému - silná dýchavičnosť, zrýchlený srdcový tep, prudký pokles krvného tlaku, modrá koža pacienta;
spodná časť hrudníka sa zrejme zväčšuje, zaostáva pri dýchaní;
radiografia hrudníka sa posunie na zdravú stranu.

Najinentatívnejší znak bolesti pri bránicovej herne - bolesť. Ich charakteristiky sú nasledovné:

bolesť sa prudko zvyšuje a stáva sa intenzívnou;
bolesti sú väčšinou narušené v hornom poschodí brucha, ale môžu sa cítiť v ľavom hypochondriu a sú dané do oblasti medzi lopatkami;
z povahy bolesti, najprv vyzerajú ako kontrakcie, potom sa stávajú trvalými;
syndróm bolesti nie je uvoľnený jedením, pitím alebo v akejkoľvek polohe; v zriedkavých prípadoch bolesť mierne poklesne v pozícii pacienta na ľavej strane.

solárium - toto je porážka solárneho plexu. Samotný plexus je spleť vegetatívnych nervových vlákien, ktoré sú v mnohých prípadoch postihnuté po druhýkrát kvôli niektorým ďalším ochoreniam - v tomto prípade kvôli bránicovej kýlii. Známky bránicovej hernie komplikované soláriom:

bolesti sú intenzívnejšie, horia;
bolesť sa zvyšuje, ak vyvíjate tlak na solárny plexus;
úľava od bolesti nastane, ak pacient zaujme polohu kolena alebo sa nakloní dopredu.

krvácajúce skôr alebo neskôr komplikuje membránovú herniu. Približne 20% pacientov trpí vážnym krvácaním, zatiaľ čo asi 25% trpí skrytým krvácaním. Najčastejšou príčinou krvácania s kýlou pažeráka pri otvorení bránice sú vredy a erózia pažeráka a žalúdka. Mechanizmus takéhoto krvácania je nasledujúci:

žalúdočná alebo črevná slučka často migruje z brušnej dutiny na hrudník a chrbát;
toto spôsobuje traumu pre cievy prechádzajúce cez a pod sliznicou;
po určitom čase, trauma vedie k porušeniu integrity cievnych stien, začne krvácanie.

Často krvácanie komplikuje diafragmatickú herniu spôsobenú vracaním.

Známky gastrointestinálneho krvácania s membránovou herniou:

krvné pruhy sa objavujú vo zvracoch;
stolica je tmavá, polokvapalná;
zhoršenie celkového stavu pacienta - slabosť, apatia, letargia;
poškodenie červenej krvi.

Pri kýchacích cestách pažeráka ústnej dutiny sa anémia najčastejšie vyvíja nie kvôli akútnemu masívnemu krvácaniu, ale kvôli trvalému ukrytiu. Ide o anémiu nedostatku železa..

Menej často sa anémia vyskytuje v dôsledku skutočnosti, že v dôsledku neustáleho premiestňovania v hrudnej dutine je horná časť žalúdka, v ktorej sa produkuje vitamín B12, atrofia..

Pozornosť by mala byť venovaná náhlej anémií v predtým nezdravej osobe, pretože môže byť jediným znakom hiatálnej kýrie (pripomenúť, že také hernia sú často asymptomatické). V skutočnosti to nie je náhle, predchádza to opakované latentné krvácanie. Skryté znamená, že nie je viditeľné vypúšťanie krvi z gastrointestinálneho traktu, krv môže iba zmeniť výkal (stane sa polokvapalná a tmavá ako decht - preto sa oficiálne javí ako "dechtovité výkaly").

Manifestácia anémie, ktorá komplikuje diafragmatickú herniu, je celkovo typická pre anémiu vo všeobecnosti:

všeobecná slabosť;
časté závraty;
stmavnutie a "letí" pred očami;
bledosť kože a viditeľné sliznice.

Ale skutočnosť, že táto anémia je nedostatok železa a naznačuje diafragmatickú herniu v neprítomnosti ďalších symptómov, čo dokazuje takzvaný sideropénny syndróm, ktorý zahŕňa:

suchá koža;
krehkosť a špinenie nechtov v dôsledku porušenia ich výživy;
zvrátenie chuti a vône.

Anémia je potvrdená zhoršením krvného testu - nízky obsah:

červené krvinky;
hemoglobín.

diagnostika

Keďže hiatálna kýla je vo väčšine prípadov asymptomatická (aspoň nekomplikovaná), dôležité v ranej diagnostike tejto choroby sú dodatočné metódy vyšetrenia - primárne inštrumentálne:

kontrastná rádiografia;
fibroskopie;
pažeráka pohyblivosť štúdie.

Radiografia s použitím kontrastnej látky je najdôležitejšou metódou v diagnostike membránovej hernie.

Pacientovi sa podá pitie suspenzie síranu bárnatého, ktorý vyplní žalúdok, pažerák a umožňuje určiť jeho kontúry na snímke. Obzvlášť je vidieť časť žalúdka, ktorá padla do hrudnej dutiny, tvar, veľkosť a krivky pažeráka, ako aj umiestnenie ezofageálneho otvoru membrány, ktorá je v röntgenovom zobrazení zobrazená ako "zárez" na obrysoch žalúdka.

Rádiografia s kontrastom vám tiež umožňuje identifikovať a objasniť detaily pri zovretí diafragmatickej hernie - určuje to charakteristická "bublina" so vzduchom.

Fibroskopia - vyšetrenie pomocou sondy, vybavené špeciálnou optikou, ktorá pomáha vidieť gastrointestinálny trakt zvnútra a identifikovať jeho zmeny, ku ktorým došlo v dôsledku membránovej hernie:

zápal, erózia, krvácanie, vredy pažeráka a žalúdka;
skrátenie pažeráka, ktoré sa určuje identifikáciou poklesu vzdialenosti od zubov pacienta k žalúdku (merané pomocou samotnej sondy).

Vzhľadom na tvorbu membrány bránice nad membránou sa určuje zvýšená tlaková zóna, ktorá sa meria počas ezofagomanometrie. Dekódovacie údaje merania pomôžu určiť stav otvárania membrány v pažeráku.

Laboratórne metódy vyšetrenia, ktoré majú mimoriadny význam pri diagnostikovaní kýrie pažeráka pri otvorení membrány, nemajú. Krvný test pomôže zistiť anémiu a pri absencii všetkých druhov príznakov podozrenie na latentné krvácanie, čo môže naznačovať prítomnosť membránovej kýrie.

Liečba membránovej hernie

Ak malý fragment žalúdka vstúpi do hrudnej dutiny bez klinických dôsledkov pre pacientov, špecifická liečba sa nevykonáva. Stačí, ak chcete prispôsobiť strave a cvičenie, aby sa pacient mohol vyhnúť nepríjemnému pocitu v prípade ich absencie, aby sa zabránilo vzniku takýchto pocitov..

Ak počas opakovaného inštrumentálneho vyšetrenia dôjde k progresii ochorenia (zvýšenie priemeru otvoru membrány pažeráka, zvýšenie času zdržania brušných štruktúr v brušnej dutine, výskyt sťažností), takáto kýla by mala byť prevádzkovaná, aby sa predišlo riziku porušenia. Účelom operácie je zúžiť rozšírený otvor pažeráka a posilniť ho..

Keď sa diafragmatická kýla uškrtí, ak sa príznaky neznížia alebo dokonca nezvýšia, operácia sa vykonáva núdzovo..

prevencia

Aby sa zabránilo výskytu bránicovej hernie, treba odstrániť príčiny jej výskytu a provokujúce faktory. - predovšetkým choroby dýchacieho systému s častým kašľom, gastrointestinálne ochorenia s vracaním, plynatosť, voľné tekutiny v brušnej dutine. Často sa diafragmatická hernia znižuje po pôrode.

výhľad

Pri správnom lekárskom prístupe je prognóza priaznivá.. Porušenia bránicovej hernie so všetkými následnými následkami (najmä nekróza uškrtených obsahov) sa vyskytujú omnoho menej často ako porušenia iných typov hernín.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár