Paresis čreva, čo to je, prevencia a liečba / gastroenterológia

Parezia čreva je stav, pri ktorom je tonus črevnej steny prudko znížený a črevná motorická aktivita je obmedzená.

Napriek vyvinutým metódam liečby je črevná paréza jednou z desiatich najproblematickejších kombinovaných patológií gastroenterológie a gastrointestinálnej chirurgie..

Všeobecné údaje

Pareze čreva nie je samostatnou patológiou, ale je sprevádzaná radom závažných organických ochorení, najmä:

akútne ochorenia brušných orgánov (akútne brucho) - s nimi sa táto patológia vyvíja u 25% všetkých pacientov;
zložité ochorenia kardiovaskulárneho systému;
niektoré choroby pľúc;
generalizovaná (bežná) infekcia.

Činnosť čreva závisí od veku súvisiaceho anatomického a fyziologického stavu (opotrebovanie). - viac ako 70% všetkých pacientov s diagnostikovanou črevnou parézou malo viac ako 60 rokov. Z tohto dôvodu je choroba zaradená do kategórie chorôb senilného veku..

Mierne menej (ale častejšie ako u iných kategórií pacientov) sa intestinálna paréza diagnostikuje:

deti každého veku;
tehotné ženy - často sa vyskytujú v druhom alebo treťom trimestri tehotenstva a predstavujú vysokú úroveň nebezpečenstva pre očakávanú matku a plod.

dôvody

Bezprostredné príčiny intestinálnej parézy sú:

porušenie prívodu krvi do črevnej steny;
porušenie jeho nervovej regulácie.

Morfologicky (tj na úrovni tkanív) počas intestinálnej parézy je možné pozorovať zápalový proces, ale často sa jeho fyzická aktivita vyskytuje aj bez tohto typu lézie..

Črevná paréza sa môže vyskytnúť v dôsledku poškodenia brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru.. Najčastejšie sa vyskytuje pri takých ochoreniach a podmienkach, ako sú:

akútna apendicitída;
peritonitída (vrátane hnisavého) spôsobená rôznymi dôvodmi - perforáciou žalúdočných vredov, penetračnými ranami brušnej dutiny, perforáciou žlčníka a podobne;
retroperitoneálna flegmón;
flegmonózne a nekrotické formy lézií žlčového systému;
akútna pankreatitída (najmä purulentné formy);
pankreatická nekróza;
obštrukcia intestinálnych mezenterických ciev;
invázia čreva (vstup jedného fragmentu do iného s následným vývojom intestinálnej obštrukcie);
nekróza pečene.

Ďalšie ochorenia a stavy, ktoré často vedú k intestinálnej pareze, sú:

roztrhnutie aneuryzmy (výčnelok) fragmentu brušnej aorty;
akútna koronárna nedostatočnosť;
infarkt myokardu;
obličková kolika (najmä na pozadí urolitiázy);
predĺžený a komplikovaný priebeh pneumónie.

Porušenia inervácie (nervovej podpory) čreva, ktoré často vyvolávajú črevnú parézu so všetkými jej dôsledkami, vedú k:

traumatické poškodenie miechy;
nádory miechy;
zníženie produkcie acetylcholínu v nervových zakončeniach - látka, ktorá zabezpečuje prenos nervových impulzov;
užívanie liekov niektorých skupín (napríklad blokátory kalciového kanála, ktoré sa používajú pri liečbe hypertenzie);
endogénna intoxikácia (sebapoškodzovanie tela, keď sa tvoria biologické jedy v dôsledku patologických procesov v tkanivách - napríklad v dôsledku pankreatickej nekrózy alebo hnisavého topenia adenokulárneho procesu);
chirurgická liečba ochorení gastrointestinálneho traktu, počas ktorej boli nervové kmeňové črevá prekročené alebo boli poškodené jeho malé nervové vetvy.

Vývoj chorôb

Črevá paréza sa rozvíja vo forme niekoľkých fáz:

počas prvej fáze dochádza k spomaleniu jeho peristaltiky. Jeho plná zastávka je tiež možná;
v druhá fáza v dutine čreva (tenké aj hrubé), črevný obsah (väčšinou tekutý) a plyny stagnujú. Preto začína rásť intra-intestinálny tlak, čo zvyšuje priemer črevných slučiek;
počas tretej fáze všetok nahromadený kvapalný obsah a plyny v dôsledku zvýšeného tlaku sa začnú absorbovať do krvných ciev črevnej steny, vstupujú do krvného obehu a spôsobujú všeobecnú intoxikáciu tela, čo zase vedie k zlyhaniu viacerých orgánov.

Parezia čriev môže ovplyvniť oba jednotlivé segmenty čreva (susedné slučky nemusia byť vôbec ovplyvnené) a celé malé a hrubé črevo.

Najčastejšie sú pacienti vystavení riziku vzniku črevnej parézy za týchto podmienok:

pri užívaní liekov, ktoré inhibujú črevnú motorickú aktivitu;
s metabolickými poruchami (predovšetkým elektrolytmi) a metabolizmom;
na pozadí generalizovanej (bežnej) infekcie organizmu;
v prítomnosti dlhotrvajúcich chronických komorbidít;
po operáciách s použitím endotracheálnej anestézie a svalových relaxancií (lieky, ktoré vypínajú svalstvo tela - vrátane svalov v čreve).

Symptómy črevnej parézy

Hlavné príznaky, ktoré sa objavujú počas intestinálnej parézy, sú:

bolesť brucha;
nadúvanie;
dyspeptické javy;
s progresiou parezy - zhoršení celkového stavu;
príznaky poškodenia z iných orgánov a systémov.

Charakteristika bolesti:

lokalizácia - na mieste parezy, potom po celom žalúdku - "putovanie", bez špecifickej lokalizácie;
ožarovaním sa nikam nevzdajú;
silou - stredná intenzita, tolerovateľná;
prirodzene - bolestivo, často - ako pocit nepohodlia v žalúdku.

Typické dyspeptické javy, ktoré sa vyskytujú počas intestinálnej parézy, sú:

nevoľnosť;
vracanie (s progresiou ochorenia). Po prvé, v zvratoch zistené nestrávené potraviny a gastrointestinálne sekréty sú zistené, potom sa pozoruje fekálna povaha zvracania so zodpovedajúcim zápachom;
nadúvanie a zhoršovanie vypúšťania plynov;
zápcha.

Venujte pozornosť

Účinky parezy, ako napríklad nadúvanie a zápcha, sa objavujú u približne 40% pacientov s črevnou parézou..

Zhoršenie celkového stavu spôsobeného zhoršením absorpcie živín v tenkom čreve a intoxikáciou v dôsledku absorpcie kongestívneho črevného obsahu do krvi. Takéto označenia:

slabosť;
únava, ktorá sa vyskytuje pri menšom množstve práce vykonávanej ako obvykle;
znížený výkon - najmä mentálne (v dôsledku toxického poškodenia mozgového tkaniva);
pomaly sa rozvíjajúca strata hmotnosti;
zvýšenie telesnej teploty na subfebrilné čísla (37,2-37,4 stupňov Celzia). Vyššia teplota je charakteristická výskytom komplikácií intestinálnej parézy..

Pri častom zvracaní sa pozoruje progresívne zhoršenie celkového stavu tela - je to spôsobené stratou tekutín.. Klinické ukazovatele dehydratácie sú:

suchá koža a sliznice;
sucho v ústach kvôli zníženej slinenie - vedie to tiež k ťažkostiam s prehĺtaním;
zníženie množstva vylúčeného moču počas dňa (tzv. denná diuréza).

Črevná paréza tiež vyvoláva poruchy iných orgánov, predovšetkým respiračných a kardiovaskulárnych systémov.. Je to spôsobené tým, že počas intestinálnej parézy sa rozvíja abdominálna distenzia, opuchnuté črevné slučky sa posúvajú nahor v membráne, stláčajú hrudné orgány a zabraňujú ich normálnej činnosti.. Zistené hlavné porušenia:

dýchavičnosť, ktorá postupuje s časom;
plytké dýchanie;
zvýšená srdce;
zvýšenie krvného tlaku.

komplikácie

Ak dôjde k zvýšenému zhoršeniu krvného obehu a intestinálnej innervácie, je možný výskyt komplikácií, z ktorých najčastejšie sú:

perforácia (tvorba patologického otvoru v črevnej stene) nastáva v dôsledku narastajúceho zhoršenia prívodu krvi a následnej nekrózy (nekrózy) črevnej steny. Prvky nekrotického tkaniva sú prakticky nesúvisiace a preto "vylejú" z črevnej steny, na tomto mieste sa tvorí porucha. Vznikajúca nekróza sa prejavuje výskytom plynových bublín - tento jav sa pozoruje v tkanivách črevnej steny a v portálnej žile;
tvorba divertikuly;
peritonitída ako dôsledok perforácie;
krvácanie. Zriedkavo sa pozoruje, vo väčšine prípadov vzniká v dôsledku predchádzajúceho ochorenia čriev, čo vedie k ťažkej ischémii (hladenie kyslíka) črevnej steny.

Často dochádza k perforácii na pozadí črievovej parézy v dôsledku lekárskej intervencie (napríklad počas kolonoskopie - vyšetrenie hrubého čreva endoskopom). Príznaky, ktoré môžu signalizovať vysoký stupeň rizika perforácie čriev, sú zvýraznené:

zvýšenie prierezu (priemeru) počiatočných segmentov hrubého čreva - teda priemer céka dosahuje viac ako 120 mm. Ak sa priemer čreva zväčší na 140 mm a viac, pravdepodobnosť smrti sa zdvojnásobí;
paréza trvá viac ako šesť dní. Pri dĺžke trvania parezy dlhšej ako 7 dní sa pravdepodobnosť úmrtia zvyšuje päťkrát.

diagnostika

Nie je ťažké podozrievať na intestinálnu parézu na základe klinických príznakov, ale je často potrebné potvrdiť diagnózu pomocou ďalších výskumných metód - fyzikálne (vyšetrenie, skúšanie, odposluch, počúvanie brucha s fonendoskopom), inštrumentálne a laboratórne testy..

Pri prehliadke sa zaznamenáva:

vlhkosť jazyka sa zmenšuje, s progresiou choroby je pokrytá bielym kvetom;
opuch brucha, s progresiou patológie sa zvýši jeho obvod.

Na pohmat:

mierna bolesť je zaznamenaná v mieste, kde je časť čreva s príznakmi parézy premietnutá do prednej brušnej steny;
s digitálnym vyšetrením konečníka je určená expanzia a prázdnotou vo svojom konečnom segmente (rektálna ampulka).

Pri stanovení auskultácie:

znížený peristaltický šum;
symptóm Loteyssen - na pozadí intestinálneho "ticha" (nedostatok črevného šumu) sa dýchajú a tlkot srdca.

Inštrumentálne metódy výskumu, ktoré sa používajú pri diagnostike intestinálnej parézy, sú:

všeobecná fluoroskopia a - schéma brušných orgánov - sa vykonáva v troch polohách - vertikálne, horizontálne a horizontálne v pozícii pacienta na boku. Počas vyšetrenia je zrejmé, že črevné slučky sú naplnené plynom a určujú sa hladiny vodorovnej tekutiny. Toto vyšetrenie pomáha rozlišovať črevnú parézu od intestinálnej obštrukcie v dôsledku mechanickej obštrukcie - nie je detegovaná počas parézy;
fibrogastroduodenoscopy - môže sa použiť na odhalenie nadúvania dvanástnika a stavu jeho steny zvnútra;
kolonoskopia - možnosti sú rovnaké, ale pri skúmaní hrubého čreva;
irrigoscopy - počas toho sa do hrubého čreva vstrekuje kontrastné činidlo.

Venujte pozornosť

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) neumožňuje rozpoznať stav čreva, pretože ide o dutý orgán. Ultrazvuk môže byť použitý na diferenciálnu diagnostiku črevnej parézy s ochoreniami parenchymálnych brušných orgánov. To isté platí pre zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI).

Zmeny identifikované laboratórnymi výskumnými metódami nie sú špecifické pre črevnú parézu a môžu byť užitočné pri posudzovaní jej komplikácií.. Používajú sa najmä:

kompletný krvný obraz - na základe anémie (zníženie počtu červených krviniek) je možné podozrenie na krvácanie s nárastom počtu leukocytov a ESR - nekróza črevnej steny;
okultný krvný test - určiť prítomnosť krvi vo výkaloch, ak nie je vizuálne určená.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika intestinálnej parézy by sa mala uskutočňovať s takými ochoreniami a stavmi, ako sú:

mechanická obštrukcia čriev (kvôli nádoru, stolici stolice, ascaridovej cievke, polyp atď.);
koprostáza - stagnácia výkalov v črevách v prípade zvýšenej hustoty.

Liečba intestinálnej parézy

Je dôležité

Ak je podozrenie na intestinálnu parézu, pacient by mal byť hospitalizovaný v jednotke intenzívnej starostlivosti alebo v jednotke intenzívnej starostlivosti v chirurgickej jednotke. Ak sa stav zlepší, takýto pacient sa potom presunie na oddelenie gastroenterológie..

Liečba intestinálnej parézy je založená na konzervatívnej terapii.. Jej menovania sú:

hladu v prvých dňoch od okamihu hospitalizácie, aby sa eliminovalo zaťaženie čriev;
intestinálna dekompresia;
liečba základnej choroby, ktorá vyvolala vývoj črevnej parezy;
antibiotická terapia - s hrozbou pridania infekcie;
Infúzna terapia - so stratou tekutín, ako aj na zlepšenie intestinálnej mikrocirkulácie. Predovšetkým sú zavedené elektrolytické roztoky, ktoré kompenzujú stratu nielen tekutín, ale aj stopových prvkov;
stimulanty motility.

Liečivá na výber funkcie stimulácie čriev sú neostigmín, iné lieky nie sú indikované kvôli nízkej účinnosti a možnosti komplikácií. Ak jeho opakované podanie neprinesie očakávané výsledky, vykonajte kontinuálnu intravenóznu infúziu kvapiek tohto lieku. Trvanie takej infúzie je jeden alebo viac dní. Táto metóda je účinná v 75% všetkých klinických prípadov. Zavedenie neostigmínu sa uskutočňuje pod kontrolou hemodynamiky (pulz a krvný tlak), ak sa vyvinie bradykardia (pulz sa stane menej častým než je normálne) - podáva sa atropín.

Pre zavedenie neostigmínu sú kontraindikácie:

mechanická obštrukcia čriev;
zvyšujúca sa ischémia (hladina kyslíka) črevnej steny;
perforácia steny čriev;
tehotenstva;
zástava srdca (najmä poruchy rytmu, ktoré sa ťažko liečia);
stav bronchospazmu;
zlyhanie obličiek.

Tiež na stimuláciu črevnej funkcie a zlepšenie stavu pacienta sa odporúčajú iné metódy:

poloha pacienta kolena;
pravidelná mierna fyzická aktivita pod lekárskym dohľadom;
literatúra tiež opisuje úlohu žuvacej gumy pri eliminácii črevnej parézy (žuvanie stimuluje intestinálnu peristaltiku).

Metódy vylodenia čriev sú:

non-chirurgické;
chirurgický.

Nechirurgické metódy intestinálnej dekompresie zahŕňajú:

stavenie nasogastrickej trubice;
zavedenie pary do konečníka;
kolonoskopia so zavedením drenáže (dlhá trubica s otvormi);
perkutánna punkcia (prepichnutie) céka.

Cekostómia je chirurgická metóda intestinálneho výboja - tvorba správy céka s prednou brušnou stenou. Po ukončení fenoménu črievovej parézy sa vylúči prick, cecum sa ponorí späť do brušnej dutiny.

Črevná dekompresia použitím týchto metód sa uskutočňuje podľa takých indikácií, ako sú:

zvýšenie priemeru slučiek hrubého čreva na 100 mm alebo viac;
trvanie intestinálnej parézy viac ako tri dni, najmä ak nie je účinok konzervatívnej liečby počas dvoch dní;
nedostatok účinku od vymenovania neostigmínu;
kontraindikácie používania neostigmíny.

Najčastejšie sa používa kolonoskopia na kolonoskopiu., ktorá sa ukázala ako mimoriadne účinná metóda, ak bola použitá na zavedenie drenážnych rúrok v 90% všetkých klinických prípadov (oproti 25% bez zavedenia skúmaviek).

Existujú však kontraindikácie pre použitie kolonoskopie:

perforácia čreva;
peritonitída po perforácii.

Odstránenie perkutánnej cecostómie je indikované v takých prípadoch, akými sú:

nedostatok účinku konzervatívnej terapie a nárast javov črevnej parézy;
zlyhanie kolonoskopie.

Ak sa intestinálna paréza vyvinula do stavu nekrózy, vykoná sa resekcia (odstránenie) postihnutej črevnej slučky.. Resekcia sa uskutočňuje zachytením zdravých tkanív, pretože vonkajšie prejavy nemusia zodpovedať stupňu porúch na bunkovej a tkanivovej úrovni (zvonka vyzerá zdravo, ale tkanivá už sú ohrozené). Treba mať na pamäti, že po takejto operácii narkotické anestetiká nie sú predpísané v prípade bolesti, pretože inhibujú intestinálnu motorickú aktivitu - mali by sa používať narkotické analgetiká.

Prevencia intestinálnej parézy

Prevencia črievovej parézy je prevencia chorôb a stavov, ktoré vedú k jej vzniku av prípade výskytu ich včasnej detekcie a liečby. Akékoľvek opatrenia, ktoré neumožňujú zhoršenie zásobovania krvou a nervovú reguláciu črevnej steny, automaticky vyvolajú opatrenia zamerané na prevenciu intestinálnej parézy..

V akútnom bruchu je veľmi dôležitá včasná chirurgická liečba vzniknutých ochorení - taktika predĺženého pozorovania je chybná a je plná intestinálnej parézy.. Takáto akútne brušné ochorenia, ako je akútny zápal slepého čreva, zápal pobrušnice, abscesu retroperitonea, hnisavý zápal žlčníka (calcular a nekalkulezny) hnisavé forma pankreatitídy, trombózy (upchatie) mezenterické cievy (tepny a žily okružie čreva), mechanické ileus a nekróza pečene sa musí podrobiť včasná chirurgická liečba.

Choroby iných orgánov a systémov môžu viesť k výskytu črevnej parézy s významnou progresiou a predĺženým priebehom, ale ich úloha vo výskyte črevnej parézy nemožno ignorovať. Výskyt popísaného ochorenia sa dá vyhnúť, ak sa diagnostikujú a liečia ochorenia a patologické stavy (predovšetkým traumatického pôvodu) miechy a periférnych nervových zakončení včas..

Je dôležité

Blokátory kalciového kanála, ktoré môžu vyvolať rýchly vývoj črevnej parézy, sa majú užívať tak, ako je predpísané a pod dohľadom lekára..

Tiež je nevyhnutné vykonávať operácie na črevách, aby sa zabránilo traumatizácii nervových zakončení, čo môže spôsobiť črevnú parézu. Aby sa to dosiahlo, tkanivo by malo byť od seba čo najviac oddelené takzvanou tupou metódou (pohybom tampónov, skôr ako ich rezaním skalpelom).

Ak je endogénna intoxikácia ohrozená, detoxikačná liečba by sa mala vykonať okamžite. (s hnilobou alebo nekrózou tkanív rôznych orgánov), takže toxíny nemajú čas paralyzovať nervový aparát čreva.

výhľad

Prognóza intestinálnej parézy je veľmi odlišná a závisí od faktorov, ako sú:

vek pacienta (starší pacient, tým ťažšia je črevná paréza);
včasnosť iniciovanej liečby;
prítomnosť a rýchlosť vzniku komplikácií - najčastejšie smrť nastáva vtedy, keď perforácia čriev (v 40% všetkých klinických prípadov).

V kategórii pacientov starších ako 65 rokov sa môže každý päť pacientov s črevnou parézou opäť vyvinúť. s výskytom chronického ilea (stav, pri ktorom dochádza k narušeniu priechodu potravy kóma cez črevný lúmen).

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár