Obsah článku:
- Čo je otitis media??
- Symptómy otitis media
- Príčiny zápalu stredného ucha
- Etapy akútnej otitídy
- Akútne a chronické zápal stredného ucha
- Iné typy zápalu stredného ucha
- Liečba zápalu stredného ucha
Čo je otitis media??
Otitis media je infekčný zápalový proces charakterizovaný rýchlym vývojom a lokalizovaný v dutine stredného ucha. Ušná dutina je umiestnená vo vnútri temporálnej kosti a je pokrytá von bubienkom. Táto membrána oddeľuje stredné ucho od ušného kanála. Keď sa infekčný proces začína rozvíjať, zahŕňa nielen samotnú ušnú dutinu, ale aj množstvo existujúcich štruktúr. Hovoríme o pneumatických mastoidných bunkách vychádzajúcich z temporálnej kosti a Eustachovej trubice.
Táto patológia je extrémne bežná v otolaryngológii a predstavuje až 30% prípadov všetkých ochorení orgánov ORL. Okrem toho zápal stredného ucha je často komorbidnou chorobou a spája sa s inými ochoreniami uší - spravidla sa vyskytuje v 30% prípadov..
Obe deti i dospelí sú náchylní na túto chorobu, ale deti trpia otitisou častejšie, vzhľadom na zvláštnosti štruktúry stredného ucha v detstve. Pokiaľ ide o mužov a ženy, trpia otitisou s rovnakou frekvenciou. Nedávne štatistiky naznačujú, že prípady pomaly progresívneho zápalu stredného ucha v dospelom veku a rekurencie u detí sa stali častejšie. Až 62% detí trpí akútnym otitis media počas prvého roka života..
Symptómy otitis media
Trvanie ochorenia je v priemere 3 týždne. Počas tejto doby otitis prechádza cez všetky fázy svojho vývoja..
Symptómy ochorenia sa objavujú jasne, medzi nimi sú tieto:
Prvým príznakom, ktorý charakterizuje nástup ochorenia, je výskyt bolesti. Navyše sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi: môže byť pulzujúci a neustály, môže ťahať a strieľať, s krátkymi prestávkami. Niekedy sa bolesť nachádza nielen v uchu, ale vyžaruje sa aj do temporálnej oblasti alebo zadnej časti hlavy. Pri zápale stredného ucha môže zuby začať ublížiť;
Ochorenie sa prejavuje v tom, že sa zníži sluch. Tento príznak sa môže objaviť tak v počiatočnom štádiu otitis, ako aj vo všetkých nasledujúcich prípadoch. Po prehltnutí sliny alebo pri hlbokom zívaní môže zmiznúť pocit uviaznutia ucha.
Pacient často trpí autofóniou, ktorá sa prejavuje v rezonancii jeho vlastného hlasu počas reči;
Človek zažíva nepríjemnosť v uchu, niekedy sa cíti cudzí predmet vnútri alebo naliehavý pocit;
Niekedy existujú cudzie zvuky;
Hnuteľný alebo serózny obsah sa začína oddeľovať od ucha. Hoci sa niekedy alokácia nerealizuje alebo je k dispozícii, ale je veľmi malá;
Súbežne sú priľahlé lymfatické uzliny zväčšené a bolestivé;
Prsteň osoby trpiacej zápalom očí začína bolesť, červenanie sa a bobtnanie. Bolesť bojí v prírode;
Pri zápalovom procese môže byť zapojený obidva a obe uši. V druhom prípade sa odporúča hovoriť o bilaterálnej otite;
Takmer vždy stúpa telesná teplota. Môže dosiahnuť vysoké hodnoty až do 39 stupňov a viac. Pri veľmi vysokých teplotách môže dôjsť k vracaniu;
Osoba trpí všeobecnou intoxikáciou tela: spánok je narušený, chuť sa znižuje, nárast únavy, pocit všeobecnej slabosti a malátnosti;
Často sú orgány ENT umiestnené v procese, pacient trpí rinitídou, môže mať bolesť a sucho v krku.
Príznaky ochorenia môžu byť jasné aj rozmazané. Klinický obraz sa mení, ochorenie môže pokračovať veľmi tvrdo, s teplotami až do 40 stupňov a hnisavým krvavým výbojom z ušného kanála. V niektorých prípadoch sú naopak príznaky mierne, napríklad v exsudatívnej forme ochorenia..
Príčiny zápalu stredného ucha
Príčiny zápalu stredného ucha sú rozmanité, medzi nimi patria:
Prvým dôvodom vzniku ochorenia, ktorý vedie medzi inými faktormi, je infekcia osoby so streptokokovou infekciou. Ďalšie najčastejšie choroby, ktoré spôsobujú otitis, sú pneumokoky a stafylokoky. V 65% prípadov zasiahnutie do tympanickej dutiny streptokoku spôsobuje vývoj akútnej infekcie v strednom uchu. Toto je uľahčené chorobami nazofaryngu, nosa, paranazálnych dutín a hrdla;
Nesprávne vyfukovanie nosa často spôsobuje vývoj otitis media. Ak sa človek pokúsi odstrániť hlien z nosa a súčasne zatvorí ústa, potom pod vplyvom tlaku, ktorý vznikol, niektoré z nich môžu preniknúť do stredného ucha;
Adenoidy sú ďalším dôvodom vedúcim k rozvoju zápalu stredného ucha;
Zvýšenie zadných koncov nosných koncov, ktoré bránia otvoreniu sluchovej trubice;
Zakrivenie nosnej septa;
Akútne otitis media sa môže vyvinúť na pozadí viacerých infekčných chorôb, pretože patologické mikroorganizmy vstupujú do dutiny stredného ucha aj krvou;
Traumaum na bubienok je ďalším faktorom predisponujúcim vývoj ochorenia. V tomto prípade môžu patologické baktérie a vírusy vstúpiť do tela tubogénnym spôsobom, to znamená z vonkajšieho prostredia do ušnej dutiny;
Benígne nádory hltanu, ako je fibróm, angióm, neuroma - to všetko sú potenciálne faktory, ktoré môžu viesť k rozvoju zápalu stredného ucha;
Zníženie všeobecnej imunity tiež vedie k tomu, že v strednom uchu sa môže vyskytnúť zápalový proces;
Celkové ochorenie tela, predĺžený pobyt v mokrom prostredí s náhlymi poklesmi tlaku môže vyvolať nástup ochorenia;
Nedávne dôkazy naznačujú, že alergia môže byť spúšťačom zápalu stredného ucha;
Ako sekundárna patológia sa otitis media môže vyskytnúť na pozadí mnohých ochorení, najmä meningitída, tonzilitída, šarlach, chrípka, osýpky a iné choroby, ktoré vedú k nej..
Etapy akútnej otitídy
Existuje niekoľko fáz akútnej otitis. Sledujú sa navzájom a majú charakteristické klinické prejavy. Nie je však potrebné, aby choroba prešla všetkými fázami vývoja. S včasnou a adekvátnou liečbou je otitis media reverzibilným procesom..
Počiatočná fáza
Počiatočná fáza ochorenia, ktorá sa nazýva pre-perforovaná, sa vyznačuje silnou bolesťou a všeobecnými symptómami. Jeho trvanie sa môže líšiť od niekoľkých hodín až po niekoľko dní. Bolestivé pocity vznikajú na pozadí skutočnosti, že dochádza k podráždeniu ternárneho a glossofaryngeálneho nervu. Bolesť dávať a v časovej a v parietálnej oblasti. Hluk osoby je znížený v dôsledku skutočnosti, že sluchové ossicles v tympanic regióne menej mobilné.
V tomto štádiu sa hnis hromadí, ale nepreniká do bubienka. Ona sama sa zdurila a začervenala sa. Pocit bolestí sa zhoršuje, keď osoba ležia alebo sa naklonia k poškodenému uchu. Keď otoskopický lekár pozoruje zhrubnutie bubienka, cez ktoré žiari hnisavý obsah. Niekedy môže byť pokrytá bielym kvetom.
Perforácia fázy
Bradavka pod akciou nahromadeného hnisu vybuchne a obsah vychádza. Vylučovanie je mukopurulentné, najprv je veľa. Niekedy sa pri uvoľňovaní z ucha nachádza krv. Bolest súčasne spadne, človek cíti výraznú úľavu. Teplota tela klesá, príznaky intoxikácie sa strácajú.
V tejto fáze otoskopia prináša nasledujúci obraz: výtok prechádza poškodenou membránou po častiach, pulzuje sa synchrónne. V priebehu času sa stávajú menej, množstvo hlienu klesá, hlavný obsah sa stáva hnisavými hmotami.
Táto fáza môže trvať až jeden týždeň. Čo sa týka veľkosti perforácie, potom s hnisavým zápalom očka, sú malé. Rozsiahla perforácia nastáva, keď sa ochorenie vyskytuje na pozadí šarlach, tuberkulózy alebo osýpok. Niekedy môže byť perforačná fáza charakterizovaná skutočnosťou, že hnisavé hmoty nevybuchnú, ale do dutiny lebky. V tomto prípade existuje vážna hrozba nielen pre zdravie, ale aj pre život pacienta..
Rezačná etapa
Konečná (reparačná fáza) je tá, v ktorej je perforácia zjazvená. V tomto prípade hnis prestáva vystupovať, počutie pacienta sa začína zotavovať. Infiltrácia tympanickej membrány sa znižuje, jeho opuch sa znižuje. Keď otoskopický lekár pozoruje svoju lesk a viac či menej tvarované kontúry. Ak bola perforácia zanedbateľná a nepresiahla 1 mm, potom je úplne utiahnutá a neprichádza žiadna jazva..
Ak bol prienik významný, potom sa na jeho mieste vytvorí vláknité tkanivo, ktoré nemá schopnosť regenerovať. Často sa na tomto mieste vytvárajú ložiská soli. Často sa v dutine stredného ucha môžu pozorovať vláknité adhézie, ktoré pomáhajú znižovať pohyblivosť sluchových osí a v dôsledku toho dochádza k poškodeniu sluchu.
Ak je otitis nekomplikované, úplný krvný obraz odhaľuje mierny nárast ESR a mierny posun leukocytového vzorca doľava. Niekedy sa stáva, že v perforovanej fáze hnis vyráža von, ale stav pacienta zostáva stabilne ťažký. Vo väčšine prípadov to znamená vývoj mastoiditídy. Ak sa hnis uvoľní počas mesiaca a začne znovu naplniť ucho po očistení, potom sa tento stav označuje ako mastoidný empyém..
Akútne a chronické zápal stredného ucha
Otitis media môže byť akútne aj chronické. Každá z týchto foriem má svoje vlastné charakteristiky, líši sa v priebehu a odporúčané metódy liečby. Hlavným rozdielom medzi otitis media je rýchlosť vývoja a trvanie ochorenia..
Akútna zápal stredného ucha
Akútna zápal stredného ucha začína náhle a príznaky sa rýchlo zvyšujú. Po prvé, pacient sa sťažuje na brnenie v uchu, potom sa bolesť stáva intenzívnejšou. Ak sa akútne otitis media vyvíja v detstve, potom tie deti, ktoré nemôžu hovoriť hovoria v nepretržitom pláči. Bolesť môže ustúpiť, ale časová perióda je pomerne krátka.
Po prelomení ušného bubna a hnisavého obsahu vystupuje, bolesť sa zastaví, ľudský stav sa vráti do normálu. Potom sa objaví zjazvenie bubienka o obnovení sluchu. Akútna otitis media v priemere trvá až 3 týždne. Avšak je plný komplikácií, ako je zápal procesu temporálnej kosti - mastoiditída, dočasná obrna tváre - paréza, rovnako ako zápal vnútorného ucha, meningitída, mozgový absces a iné intrakraniálne ochorenia. Preto je dôležité konzultovať s lekárom včas a začať včasnú terapiu..
Chronický zápal stredného ucha
Čo sa týka chronického otitis media, toto ochorenie je charakterizované pomalým priebehom. Najčastejšie je chronická forma ochorenia dôsledkom akútneho hnisavého otitis. Podiel mezotympanitídy, v ktorej dochádza k chronickému zápalu stredného ucha, predstavuje až 55% prípadov tohto typu ochorenia. Súčasne je zapálená sliznica, ktorá obklopuje sluchovú trubicu, strednú časť tympanickej dutiny, ktorá sa nachádza pod ňou. Tam je perforovaný bubienok, ale jeho hlavná časť je často neporušená a natiahnutá..
Pre chronickú formu otitídy sú charakteristické nasledujúce choroby pacienta: strata sluchu, konštantný alebo pravidelný výskyt purulentného výtoku z sluchového kanála, v zriedkavých prípadoch závraty a tinitus. Bolesť môže človeka obťažovať len vtedy, keď otitis vstúpi do akútnej fázy..
Pre priaznivú mezotympanitídu ochorenie zriedkavo vedie k vážnym následkom. Slyšenie sa zníži v závislosti od toho, koľko sa sluchové ossicles poškodí v čase liečby. Diagnóza akútneho zápalu stredného ucha je založená na sťažnostiach pacientov a na mikroflóre očkovania vyprázdniteľného obsahu..
Druhá forma, v ktorej sa môže vyskytnúť chronická otitis media, je purulentná epitimpanti-tída. V tomto prípade je bubnový priestor poškodený. Priestor je lokalizovaný v hornej časti, takže hnisavý obsah nie je úplne oddelený od dutiny uší. Táto forma chronického zápalu očí je častejšie plná komplikácií ako mezotympán.
Aby bolo možné primerane posúdiť stav kostných štruktúr, často nie sú dostačujúce štandardné vyšetrenia a vyžaduje sa vyšetrenie rentgenom..
Súvisiaca téma: Liečba otitis doma
Iné typy zápalu stredného ucha
Existujú aj iné formy otitis, ktorým možno pripísať exudatívne, katarálne, purulentné, serózne a adhézne otitis media. Každý z nich má svoje vlastné charakteristické vlastnosti, ktoré umožňujú diagnostikovať ochorenie a predpísať primeranú liečbu..
Exudatívne otitis media
Exudatívne otitis media sa vyznačuje tým, že sa exsudát nahromadí v dutine stredného ucha a neexistuje syndróm bolesti. Ďalšou charakteristickou črtou tohto typu otitis je strata sluchu pacienta a uchovanie bubienka. Je to absencia výrazných symptómov, ktoré sťažujú diagnostiku tohto typu otitis. Najčastejšie sa vyvíja na pozadí predchádzajúcich ochorení horných dýchacích ciest, ktoré sú svojou povahou infekčné. Obzvlášť ťažké je identifikovať tento typ ochorenia u detí, ktoré sa sťažujú na stratu sluchu. Medzi ďalšie príčiny vedúce k rozvoju exsudácie otitis, fajčenie, nepriaznivé podmienky prostredia, alergické reakcie, odchytená nosná prepážka, autonómna dysfunkcia, akútna zápal stredného ucha, staroba, znížená imunita, nazálna tampónáda atď..
Pokiaľ ide o patogenézu ochorenia, vychádza zo skutočnosti, že vo vnútri bubínovej dutiny vzniká vákuum a zhoršuje sa funkcia sluchovej trubice. V tomto kontexte dochádza k absorpcii kyslíka, tlaku a výskytu transudátu. Postupne sa aktivujú sliznice a objem sekretovanej sekrécie sa zvyšuje. Stáva sa čoraz hustší a jeho viskozita sa zvyšuje. V tomto kontexte začínajú postupovať degeneratívne procesy, ktoré následne spôsobujú pokles sluchu. V závislosti od trvania exudatívneho otitídy existuje niekoľko foriem: chronická, ktorá trvá dlhšie ako 2 mesiace, subakútna, ktorá trvá až 2 mesiace a akútna, ktorá trvá menej ako 3 týždne.
Tento typ otitis je plný takých komplikácií, ako je vývoj hnisavého zápalu stredného ucha, nehybnosť sluchových ošikulov a straty sluchu, tvorba perforácie alebo cholesteatómu a pretrvávajúca ťažnosť bubienka.
Katarálny zápal stredného ucha
Katarálny zápal stredného ucha je ďalším typom ochorenia, charakterizovaným akútnym a zápalom sluchovej trubice, bubienka a mastoidného procesu. Táto forma otitis je nebezpečná s hroznými komplikáciami a ak je oneskorená, môže viesť k úplnej strate sluchu..
Medzi príčiny vzniku katarálneho otitisu patria časté infekcie, chronické ochorenia horných dýchacích ciest, nadmerná tvorba adenoidov, nedostatok vitamínov, znížené imunitné sily, kašeľ a kýchanie, čo vedie k zvýšenému tlaku v nazofarynxe..
Príznaky katarálneho zápalu sú jasné, choroba sa prejavuje akútnou bolesťou, najčastejšie strieľa. Dáva chrám aj zuby. Preto je ľahké rozpoznať túto formu otitis. Ak nezačnete liečbu včas, potom sa katarrálna otitis často stáva hnisavá alebo exsudatívna..
Hnisavý zápal stredného ucha
Hnisavý zápal stredného ucha je charakterizovaný skutočnosťou, že zápal sliznice stredného ucha prebieha s výskytom purulentného obsahu. Všetky časti stredného ucha sa podieľajú na patologickom procese a nie len na bubienku. Akútny hnisavý zápal stredného ucha sa vyskytuje najčastejšie u iných typov otitis a môže viesť k strate sluchu, ktorá sa nedá obnoviť.
Ďalším nebezpečenstvom hnisavého otitis je, že môže spôsobiť intrakraniálne komplikácie, ako je meningitída, mozgový absces a otogénna sepsa.
Vírusy len zriedkavo spôsobujú vznik hnisavého otitídy, iba 4% prípadov. Najčastejšie baktérie spôsobujú zápal..
Infekcia sa dostáva do ucha cez sluchovú trubičku, tento proces je obzvlášť jednoduchý na pozadí ochorení nosa a nosohltanu. Ale baktérie môžu tiež preniknúť do dutiny stredného ucha krvou, ktorá sa najčastejšie vyskytuje počas chrípky. V detskom veku hnisavý zápal očí sa vyskytuje oveľa častejšie ako u dospelých.
Po infekcii na sliznici stredného ucha dochádza k spúšťaniu procesov, ktoré spôsobujú nahromadenie exsudátu, ktorý sa v krátkom čase premenil na serózny na hnisavý. Jeho objem sa postupne zvyšuje, čo vedie k zvýšenému tlaku na bubienok a jeho následnému prelomu. Nebezpečenstvo spočíva v tom, že hnisavý obsah nemôže ísť von a dostať sa do dutiny lebky. Liečba je založená na umývaní ušnej dutiny špeciálnym roztokom, antibiotikami a dezinfekčnými prostriedkami..
Serózna otitis media
Sérové otitis media je zápal stredného ucha, s miernymi príznakmi a charakterizovaný nahromadením bezhrdzavejúceho výlučku. Tekutina sa začne hromadiť v bubienkovej dutine a človek zároveň cíti určitý tlak, kongesciu v ušiach a nevystavenú stratu sluchu..
Pre diagnózu serózneho otitisu je najčastejšie štandardné vyšetrenie bubienka a sťažnosti od pacienta. Nebezpečenstvo serózneho otitis je, že sa môže premeniť na závažnejšiu chorobu a spôsobiť komplikácie. Zvlášť sa to často stáva, keď osoba dlhodobo ignoruje stratu sluchu a nepohodlie v uchu a keď sa choroba vyvíja u malých detí..
V závislosti od toho, čo spôsobilo vývoj otitis, bude poskytnutá primeraná liečba. Ak počas 3 mesiacov nepríde serózny otitída, pacientovi sa prejaví myringometria, teda umelá tvorba v ušnúch bubline, otvor, cez ktorý sa injekčne podajú potrebné lieky.
Ak sa serózna otitída často objavuje, je potrebné ju nájsť a odstrániť. Nedávno došlo k zvýšeniu prípadov serózneho otitisu na pozadí výrazných alergických reakcií..
Adhézny zápal stredného ucha
Adhezívne zápal stredného ucha, rovnako ako iné typy tejto choroby, je určený prítomnosťou zápalu v dutine stredného ucha, avšak proces je chronický a vedie k tvorbe adhézií a kordov, čo významne znižuje sluch u ľudí.
Príznaky tohto typu otitis sú vyjadrené v tom, že pacient sa sťažuje na výskyt hluku v uchu.
Ak lekár podozrieva priľnutú otitis media od osoby, ktorá požiadala o pomoc, potom je okrem otoskopie predpísaná audiometria, impedancia a vyšetrenie priechodnosti sluchovej trubice..
Vo väčšine prípadov katarálna alebo exudatívna otitída vedie k tvorbe adhézneho otitis. Nesprávna a iracionálna antibiotická terapia často slúži ako spúšť na spustenie ochorenia. Akútne infekčné procesy v tele, ako aj chronické infekcie s nízkou intenzitou a zakrivenie nosnej septa môžu vyvolať túto chorobu..
Terapia je primárne zameraná na odstránenie príčiny ochorenia. Je potrebné normalizovať nazálne dýchanie čo najskôr. Využíva sa priebeh špeciálneho fúkania a pneumo-masáže membrány. Uvádzajú sa antihistaminiká, ako aj zavedenie chymotrypsínu, lidázy, hydrokortizónu do dutiny stredného ucha. Konzervatívna liečba často nie je dostatočná a ak straty sluchu naďalej prebiehajú, je potrebná chirurgická intervencia. Je dôležité si uvedomiť, že vytvorené jazvy nemajú vlastnosti, ktoré by mali stratiť. Preto, čím skôr sa človek obráti na lekára o pomoc, tým bude optimistickejšia prognóza pre úplné zotavenie..
Liečba zápalu stredného ucha
Liečba zápalu stredného ucha závisí od toho, ktorá choroba je určená pacientom. Tiež terapia závisí od štádia zápalového procesu a prítomnosti komplikácií. Pokiaľ ide o akútne otitis media, bežne sa lieči v ambulantnom prostredí. Ak ochorenie spôsobuje komplikácie, potom je pacient hospitalizovaný..
Aby sa eliminoval bolestivý príznak, kvapky sa nasávajú do uší, ktoré majú anestetický účinok. Môže to byť Otipaks, Otinum, Anauran a ďalšie. Pred podaním lieku sa odporúča zahriať o 2 stupne nad normálnu teplotu ľudského tela. Po instilácii do ucha je potrebné vložiť vatový tampón a po niekoľkých hodinách ho odstrániť. Ak lekár nevykonal predbežné vyšetrenie a nevylučuje riziko perforácie membrány, potom môžete použiť vatu, namočenú v roztoku kyseliny boritej.
Antihistaminiká a vazokonstrikčné nosné kvapky pomáhajú zmierniť nadýchanlivosť. Medzi nimi sú Tizin, Otrivin, Nazivin a ďalší..
Na zmiernenie zápalu sa pacientovi preukážu lieky ako Nurofen, Ibuprofen, Diclofenac. Keď sa bolesť nezastaví vyššie uvedenými prostriedkami a teplota sa naďalej zvyšuje, je lepšie zastaviť bakteriálnu infekciu antibiotikami..
Súvisiace: Antibiotiká a kvapky uší počas otitis
Keď je choroba v predbežne perforovanom štádiu, vysoko výkonná liečebná metóda fúka sluchovú trubičku podľa Politzer. Komplementárnou terapiou je umytie ucha antibiotickými roztokmi, ktoré sú kombinované s glukokortikosteroidmi. Ak sa hnisavý obsah neznižuje a ušný bubienok stále pokračuje, potom je potrebná jeho umelá perforácia. To sa robí s cieľom vylúčiť prenikanie purulentných hmot do dutiny lebky.
Keď choroba dosiahne perforovanú fázu, pacientovi sa ukáže toaleta uší a zavedenie prostriedkov na zníženie opuchu a zriedenie tajomstva, napríklad ACC, Fluimucil a ďalšie.
Nezabudnite na fyzioterapiu. Efektívna UV, laserová terapia, UFCH.
Je dôležité zabrániť tvorbe adhézií a zabrániť strate sluchu. Aby ste to dosiahli, musíte zlepšiť imunitu, používať vitamínovú terapiu a užívať biostimulanty - Actovegin a Apilak.
Antibiotiká na zápal stredného ucha
Ak choroba vyžaduje predpisovanie antibiotík, potom stojí za pochopenie, že iba ústne podanie nebude stačiť. Miestne podávanie antibakteriálnych látok je tiež nevyhnutné. Vnútri lekárov odporúčajte ampicilín, amoxicilín, azitromycín, ciprofloxacín a ďalšie. Netilmicín a cefazolin sa používajú ako injekčné roztoky. Lokálne predpísané lieky ako tsipromed, otofa, normax, fugentin a iné.
Nepredpisujte antibiotiká sami. Tieto lieky predpisuje iba ošetrujúci lekár, pretože negramotné užívanie týchto liekov nemusí pomôcť zbaviť sa zápalu očí, ale naopak, zhoršovať priebeh ochorenia..