Sepsisový syndróm v urológii je vážny problém, pretože tento stav je spojený s vysokou mierou úmrtnosti pacienta. Súčasne včasná diagnóza príznakov sepsy môže znížiť mieru úmrtnosti za predpokladu včasnej korekcie porúch v močovom trakte..
Urosepsa sa musí diagnostikovať v počiatočnom štádiu, najmä u pacientov so zložitými infekciami močových ciest (UTI). Syndróm systémovej zápalovej reakcie (CVR), charakterizovaný horúčkou alebo hypotermiou, hyperleukocytózou alebo leukopéniou, tachykardiou, tachypnoe, je prvým článkom v kaskáde vzniku zlyhania viacerých orgánov.
S rozvojom závažnej sepsy alebo septického šoku sa miera úmrtnosti pacientov významne zvyšuje, ale prognóza u pacientov s urosepsou je vo všeobecnosti výhodnejšia v porovnaní so sepsou v dôsledku infekčných ložísk iných miest.
Liečba Pyelonefritída by mala zahŕňať súbor opatrení na zachovanie organizmus podpory života vhodné a včasné antibiotikum, množstvo pomocných postupov (sympatomimetiká, hydrokortizónu, glykémie úroveň riadenia) a korekcia porúch močového ústrojenstva (úroveň dôkazov (LE) 1a, stupeň odporúčania (CP) a) , Obnova priepustnosti močových ciest je základom liečby urosepsy v prvej línii (UD 1b, CP A). Liečba u pacientov s urosepsou má okrem toho vykonávať urológ v spolupráci s lekárom s intenzívnou starostlivosťou a špecialistom na infekčné ochorenia (UD 2a, SR B).
Urosepsa sa môže vyvinúť na pozadí infekcií získaných v komunite a nozokomiálnych infekcií. Väčšina prípadov Pyelonefritída nozokomiálne etiológie možno zabrániť prostredníctvom opatrení, ktorých cieľom je zabrániť pretrvávanie nozokomiálnych infekcií, ako je skrátenie doby pobytu v nemocnici, predčasného vybratie katétra z močového mechúra, znižuje množstvo zbytočného katetrizácia epizód racionálne využitie odvodňovacie gated systémy a dodržiavanie jednoduché pravidlá dennej aseptizácie, aby sa zabránilo krížovej infekcii (UD 2a, CP B).
Súvislosti s vývojom urosepsy
UTI sa môžu prejaviť ako bakteriúria s obmedzenými klinickými príznakmi, sepsou alebo ťažkou sepsou v závislosti od výskytu infekčného procesu. Diagnóza "sepsa", je to uvedené v prípadoch, keď klinické príznaky infekčných lézií sprevádzaných príznaky systémového zápalu (horúčky alebo hypotermia, tachykardia, tachypnoe, leukocytúria alebo leukopénia). Závažná sepsa je podmienená prítomnosťou príznakov dysfunkcie orgánov a septickým šokom - pretrvávajúcou hypotenziou spojenou s tkanivovou hypoxiou.
Úmrtnosť v ťažkej sepsy dosahuje 20-42% (podľa literatúry, väčšina tejto patológie je spojená s pľúc (50%) a brucha (24%) infekcií), vzhľadom k tomu, infekcie močových ciest predstavuje iba 5% prípadov tohto ochorenia. Zistilo sa tiež, že sepsa je bežnejšia u mužov. Napriek tomu, že v posledných rokoch sa výskyt sepsy zvýšil o 8,7% ročne, miera úmrtnosti sa znížila, čo poukazuje na zlepšenie manažmentu pacientov (od roku 1995 do roku 2000 sa úmrtnosť v nemocnici znížila z 27,8 na 17,9 %). S výnimkou Pyelonefritída všeobecne označený zvýšenie frekvencie výskytu septických stavov spôsobených hubovými flóry a grampozitívne baktérie stali dominantné v etiologické štruktúry v septického procesu, a to napriek skutočnosti, že gramnegatívne mikroorganizmy boli hlavnými patogénmi zodpovedné za Pyelonefritída tvorbu.
Závažnosť urosepsy, podobne ako iné typy sepsy, závisí hlavne od reakcie organizmu. Najčastejšie sa tvorí urosepsa u starších pacientov, u ľudí s cukrovkou, pri oslabení imunitného systému, pri chemoterapii alebo kortikosteroidoch, u pacientov s AIDS.
Počas Pyelonefritída tiež závisí na individuálnych charakteristikách pacienta, ako sú kamene v rôznych častiach močového ústrojenstva, obštrukciou močových ciest na akejkoľvek úrovni, prítomnosť kongenitálna uropatie, neurogénna poruchy močového mechúra alebo endoskopických postupov. Zároveň je ovplyvnená špecifickosťou patogénov schopných indukovať zápal v močovom trakte. Okrem toho sa preukázalo, že SSVO sa môže rozvíjať bez účasti infekčných faktorov (na pozadí pankreatitídy, popálenín alebo neseptického šoku).
Definícia a klinické príznaky sepsy v urológii
Okrem identifikácie príznakov ochorenia je diagnostika UTI založená na fyzikálnom, ultrazvukovom a röntgenovom vyšetrení, ako aj na laboratórnych výsledkoch, ktoré poukazujú na prítomnosť bakteriúrie a leukocytúrie. Používajú sa tieto definície:
Sepsa je systémová reakcia tela na infekciu. Príznaky SSVO, ktoré boli pôvodne považované za patognomonické pre túto chorobu, sa považujú za signál. Väčšina iných klinických alebo biologických príznakov sepsy si vyžaduje objasnenie..
Závažná sepsa je spojená s dysfunkciou orgánov..
Septický šok sa prejavuje pretrvávajúcou hypoperfúziou alebo hypotenziou, a to aj napriek vykonaniu infúznej terapie..
Refraktérny septický šok sa vyznačuje nedostatočnou pozitívnou reakciou na liečbu..
Klinické a diagnostické kritériá pre sepsu a septický šok sú uvedené v tabuľke 1..
Fyziologické a biochemické markery urosepsy
Mikroorganizmy sa dostanú do močového traktu pozdĺž vzostupnej cesty, ako aj cez hematogénny a lymfatický drift.
V prípade urosepsy musia patogény vstúpiť do krvného riečišťa. Riziko bakteriémie sa zvyšuje so závažnou UTI, ako je pyelonefritída a akútna bakteriálna prostatitída, ktoré uľahčujú výskyt obštrukcie močových ciest. Stále najčastejším pôvodcom sepsy v urológii zostáva E. coli. V niektorých krajinách môžu byť niektoré kmene baktérií rezistentné na chinolóny alebo cefalosporíny 3. generácie. Niektoré mikroorganizmy (Staphylococcus aureus rezistentný na meticilín (MRSA), P. aeruginosa, Serratia spp. A ďalšie) majú viacnásobnú rezistenciu a ťažko sa liečia. Najčastejšie sa vyskytujú u postihnutých pacientov (ľudia s diabetes mellitus alebo imunosupresia), čo spôsobuje vznik typických symptómov generalizovanej sepsy v kombinácii s lokálnymi príznakmi infekcie. Podľa literatúry úmrtnosť urosepsy dosahuje 20-40%.
Cytokíny ako marker septickej odpovede
Cytokíny sú peptidy, ktoré regulujú amplitúdu a trvanie pretrvávania zápalovej odpovede v tele. Vyrábajú sa rôznymi bunkami vrátane monocytov, makrofágov a endoteliocytov v reakcii na infekčné podnety. Pri závažnej sepse sa vytvára nerovnováha v práci pro- a protizápalových systémov tela. Cytokíny ako interleukíny 1, 6, 8 a faktor nekrózy nádorov sa podieľajú na vývoji sepsy. Sepsa je indikátorom závažných porúch v imunitnom systéme, najmä jeho neschopnosti zabezpečiť eradikáciu patogénu a / alebo adekvátnu kontrolu nad závažnosťou zápalovej reakcie. V niektorých prípadoch možno ťažkú sepsu vysvetliť genetickou predispozíciou.
Prokalcitonín ako potenciálny marker sepsy
Prokalcitonín je kalcitonínový propeptid, ktorý nemá hormonálnu aktivitu. Spravidla zdravým ľuďom nie je možné určiť ich úroveň. Počas závažných generalizovaných infekcií (bakteriálnych, parazitárnych a plesňových) so systémovými prejavmi sa hladina prokalcitonínu môže zvýšiť na viac ako 100 ng / ml. Naproti tomu pri závažnej vírusovej infekcii alebo zápalových reakciách s neinfekčným vznikom sa hladina prokalcitonínu nemení alebo mierne zvyšuje..
Odporúča sa monitorovať koncentráciu prokalcitonínu u skupiny pacientov, u ktorých existuje riziko vzniku infekčnej etiológie SVR. Vysoké hladiny tohto propeptidu alebo prudké zvýšenie jeho koncentrácie v krvi týchto pacientov sú dôvodom na objasnenie lokalizácie zdroja infekcie v tele. Súčasne určenie koncentrácie prokalcitonínu môže pomôcť pri určovaní povahy (infekčnej alebo neinfekčnej) ťažkej zápalovej reakcie..
Prevencia urosepsy
Septický šok je najčastejšou príčinou smrti u pacientov hospitalizovaných za infekcie získané v komunite a nosokomiálne infekcie (20-40%). Sepsa iniciuje kaskádu reakcií zodpovedných za vznik ťažkých foriem SSVO vrátane septického šoku. Pri liečbe urosepsy sa používa integrovaný prístup zahŕňajúci vplyv na príčinu ochorenia (obštrukcia močových ciest), opatrenia zamerané na udržanie životnej podpory tela a vhodná antibiotická liečba. V tejto situácii sa okrem urologu odporúča zapojiť špecialistu na resuscitáciu a infekčnú chorobu do liečby pacienta..
Preventívne opatrenia s preukázanou alebo pravdepodobnou účinnosťou
Nejúčinnejšie metódy prevencie nosokomiálnej urosepsy sú podobné tým, ktoré sa používajú na prevenciu vzniku iných nozokomiálnych infekcií a sú nasledujúce:
- Izolácia všetkých pacientov infikovaných multirezistentnými kmeňmi mikroorganizmov, aby sa zabránilo krížovej infekcii;
- racionálne používanie antimikrobiálnych látok na prevenciu a liečbu zavedených infekcií potrebných na zabránenie výberu rezistentných kmeňov. Výber antibiotika by mal závisieť od charakteristík mikroorganizmu prevládajúceho v zameraní infekcie;
- zníženie dĺžky pobytu pacientov v nemocnici (dokázalo sa, že dlhodobý pobyt pacientov v nemocnici pred operáciou vedie k zvýšeniu výskytu nozokomiálnych infekcií);
- najskoršie odstránenie katétra z močového mechúra. Ako je známe, nosokomiálne UTI sú často spôsobené katetrizáciou močového mechúra, ako aj stentovaním močovodov. Antibiotická profylaxia nezabraňuje infekcii stentu, ktorý sa u 100% pacientov stane trvalým ureterálnym stentom a u 70% pacientov, ktorí podstúpili dočasné stentovanie;
- používanie uzavretých drenážnych systémov a minimalizácia rizík ich integrity, vrátane pri odoberaní vzoriek moču na analýzu alebo pranie močového mechúra;
- použitie najmenej invazívnych metód eliminácie obštrukcie močových ciest s cieľom stabilizovať stav pacienta;
- pozornosť dodržiavania jednoduchých rutinných metód aseptiky vrátane pravidelného používania ochranných jednorazových rukavíc, častá dezinfekcia rúk potrebná na prevenciu krížovej infekcie.
Perioperačná antibiotická profylaxia
Potenciálne vedľajšie účinky antibiotík by sa mali zvážiť pred ich použitím. Odporúčania na používanie antibakteriálnych liekov v perioperačnom období sú uvedené v tabuľke 2..
Preventívne opatrenia, o účinnosti ktorých sa diskutuje:
- Instilácia antibiotík alebo antiseptických látok do katétrov a drenážnych vreciek.
- Použitie močových katétrov pokrytých antibiotikami alebo striebrom.
Neúčinné opatrenia:
- Nepretržité alebo prerušované zavlažovanie močového mechúra s antibiotikami alebo antiseptikami, ktoré zvyšujú riziko infekcie baktériami rezistentnými voči antibiotikám.
- Rutinné podávanie antibakteriálnych liekov pacientom s katetrizáciou, ktoré po niekoľko dní znižujú výskyt bakteriúrie a zvyšujú riziko infekcie multirezistentnými baktériami.
Algoritmy na liečbu urosepsy
Hlavné ciele cielenej liečby sú uvedené v tabuľke 3.
Obmedzenie obštrukcie v močových cestách
Odstránenie obštrukcie močových ciest s odstránením cudzích teliesok, ako sú napríklad katétre alebo kamene, by malo viesť k vyriešeniu symptómov ochorenia a zotavenia. Obnova močových ciest je kľúčovou súčasťou stratégie liečby urosepsy..
Antimikrobiálna terapia
Začatie empirickej antibiotickej liečby by malo zahŕňať širokú škálu potenciálnych patogénov septického procesu. Neskôr sa mení v závislosti od výsledkov kultúrnych štúdií. Dávkovanie antimikrobiálnych liekov je mimoriadne dôležité u pacientov so syndrómom sepsy, u ktorých je spravidla vysoký, s výnimkou ľudí s renálnou insuficienciou. Antimikrobiálne látky by mali byť predpísané pacientovi najneskôr 1 hodinu po predbežnej diagnostike "sepsy".
Kritéria diagnostikovania UTI, upravené v súlade s odporúčaniami Americkej spoločnosti pre infekčné choroby / Európskej spoločnosti pre klinickú mikrobiológiu a infekčné choroby, sú uvedené v tabuľke 4.
Súbežná liečba
Ovládanie rovnováhy tekutín a elektrolytov je jedným z najdôležitejších aspektov starostlivosti o pacientov so syndrómom sepsy, obzvlášť komplikovaným šokom. Možnosť použitia ľudského albumínu zostáva kontroverzná. Bolo preukázané, že včasná cielená liečba vedie k zníženiu úmrtnosti pacientov. Korekcia objemu krvného obehu a predpisovanie vazopresorových liekov má významný vplyv na výsledok ochorenia. Včasný zásah do procesov perfúzie tkaniva a transportu kyslíka pomocou včasnej infúznej terapie a stabilizácie krvného tlaku je veľmi účinný.
Hydrokortizón (optimálna dávka je špecifikovaná) je užitočná u pacientov s relatívnou nedostatočnosťou systému hypofýzy - nadobličiek.
Prísna kontrola glukózy v krvi podávaním inzulínu v dávkach do 50 U / h je spojená so znížením úmrtnosti..
Dostupné údaje nepotvrdzujú vhodnosť použitia ľudského rekombinantného aktivovaného proteínu C u dospelých a detí s ťažkou sepsou a septickým šokom..
Preto pri štúdiu problému urosepsy možno dospieť k nasledujúcim záverom..
1. Sepsis syndróm v urológii je vážny problém, pretože tento stav je spojený s vysokou mierou úmrtnosti (20-40% pacientov).
2. Skorá diagnóza symptómov sepsy môže znížiť mieru úmrtnosti z tejto patológie za predpokladu, že poruchy močového traktu, ako je obštrukcia alebo urolitiáza, sú včas napravené..
3. Racionálne využitie prístupov k udržaniu vitality tela a adekvátnej antibiotickej liečby vytvára najpriaznivejšie podmienky na zlepšenie prežitia pacientov.
Úplný manuál je k dispozícii v angličtine na adrese http://www.uroweb.org/
Na základe materiálov http://health-ua.com/