Korekcia zmien krku súvisiacich s vekom zostáva naliehavým problémom pre plastických chirurgov napriek mnohým zavedeným technikám a metódam operácií. Povedal vo svojom článku o tom, ako optimálne korigovať starnutie krku a predchádzať možným pooperačným komplikáciám.
"Multidimenzionálne hodnotenie a chirurgické prístupy k omladzovaniu krku" Oscar Ramirez, MD, plastický chirurg, docent na lekárskych fakultách Univerzity Johns Hopkins University a Marylandská univerzita.
Faktory ovplyvňujúce starnutie krku a ich zváženie pri chirurgickej korekcii tejto oblasti
Starnutie krku je stále naliehavým problémom napriek skutočnosti, že v posledných rokoch boli opísané mnohé techniky a postupy na korekciu tejto oblasti. Výsledok tejto korekcie, ktorá vyzerá dobre v počiatočnom pooperačnom období, môže byť sprevádzaná počas niekoľkých týždňov alebo mesiacov dráždivou indukciou, chabosťou pokožky, nepravidelnosťou obrysu, vznikom ptózy slinných žliaz, hypertrofiou digastrického svalu alebo sublatrickým tukom, ktorý nebol praktizovaný počas hlavného chirurgického zákroku intervencie.
Hoci veľký počet chirurgov trvá na viazaní platýz, toto riešenie nie je vždy prijateľné pre pacientov s tenkým krkom..
Starnutie krku závisí od nasledujúcich faktorov:
- elasticita kože,
- množstvo nahromadeného povrchu a hlbokého tuku v krku,
- kvality a objemu podpory dolnej čeľuste,
- degeneratívne zmeny v krčnej chrbtici,
- zmeny indexu telesnej hmotnosti.
Pri posudzovaní krku je potrebné vziať do úvahy povrchové a hlboké štruktúry, pretože sú spojené s vyššie uvedenými faktormi..
Plán chirurgickej korekcie bude priamo závisieť od estetických a anatomických výsledkov vyšetrenia..
Cervikoplastika by sa nemala obmedzovať na liečbu kože, korekciu podkožného tuku alebo platýzových svalov. Mala by zmeniť hlboké štruktúry krku: hlboký krčný maternicový tuk, digastrický sval a slinná žľaza.
Posúdenie objemu a kvality podpory celej dolnej čeľuste by malo byť neoddeliteľnou súčasťou vášho predoperačného vyšetrenia..
Vhodné chirurgické manévre by sa mali plánovať na základe povinného multidimenzionálneho hodnotenia..
Nie všetky krky sú podobné. Estetické problémy krčnej oblasti sú ovplyvnené nasledujúcimi faktormi:
- vek,
- vrodenej elasticite kože,
- podkožného tuku,
- objemu a kvalite kostrovej podpory dolnej čeľuste od brady k uhlu spodnej čeľuste,
- prirodzená výška krčnej chrbtice,
- prítomnosť artritických zmien krčnej chrbtice, ovplyvňujúcich jej výšku a ohyb,
- index telesnej hmotnosti (BMI).
Získané alebo vrodené anatomické, estetické a metabolické faktory významne ovplyvňujú starnutie krku..
Starnutie tejto zóny s nízkym indexom telesnej hmotnosti a dlhým tenkým krkom sa výrazne líši od stavu pacienta s vysokým indexom telesnej hmotnosti, krátkym krkom a slabou kostrovou podporou spodnej čeľuste. Medzi týmito dvoma extrémami existuje obrovské množstvo rôznych prípadov, ktoré vyžadujú individuálny prístup k primeranému zaobchádzaniu s pacientom..
V prvom prípade (nízky BMI, dlhý tenký krk s normálnym ohybom a dostatočná podpora pre spodnú čeľusť) budú jednoduché techniky, ako je výťah s krkom tvárou z bočného priblíženia. V druhom prípade (vysoký BMI, krátky krk, slabá kostra) tento jednoduchý postup, ktorý odporúčajú mnohí chirurgovia, bude v najlepšom prípade poskytovať priemerný výsledok a v najhoršom prípade zvýši anatomické problémy a súvisiace estetické deformácie.
Táto jednoduchá analýza vysvetľuje, prečo sa rovnaké korekčné techniky nemôžu použiť v rôznych anatomických a klinických prípadoch..
Charakteristiky pacientov, ktoré je potrebné zvážiť pri plánovaní korekcie krku
Obezita je neustále narastajúcim problémom vo väčšine priemyselného sveta. Len v Spojených štátoch existuje viac ako 6 miliónov obéznych dospelých. Tento problém je tiež dôležitý u detí a dospievajúcich. Od roku 1980 sa počet ľudí s nadváhou zdvojnásobil medzi deťmi a trikrát medzi dospelými (podľa údajov za rok 2006). Sú to ľudia, ktorých plastická chirurgia považuje za pacientov, ktorí dosiahnu stredný alebo starý vek. A to už nehovoríme o tých, ktorí už dosiahli stredný a vysoký vek.
Obezita postihuje nielen telo, ale aj významnú časť tváre a krku. U takýchto pacientov sa podkožný tuk nahromadí nielen na prednej krku, ale aj na zadnej strane krku. Taktiež sa hromadia hlboko na platýsovom svale, na rozdiel od ľudí s priemernou hmotnosťou. Ľudia s nadváhou, rovnako ako obézni ľudia, majú tiež problém s tukmi tváre a dvojitou bradu. Obezita je predpokladom pre zváženie pri plánovaní operácie..
Vyčnievajúca predná časť digastrického svalu je ďalším problémom, ktorý je potrebné venovať pozornosť pri vykonávaní cervikoplastiky. Dôvodom tohto výčnelku môže byť hypertrofia alebo malformácia svalu..
Neviem, čo spôsobuje hypertrofiu, ale zhoršenie polohy prednej časti digastrického svalu vzniká v dôsledku nízkej polohy hyoidnej kosti. Toto sa prejavuje u pacientov s tupým a tvrdým krkom, ako aj u pacientov s mikrogéniou..
Ptóza slinných žliaz je ďalším zložitým problémom. Pozoruje sa u mnohých pacientov a komplikuje proces vytvárania normálneho obrysu krku počas cervikoplastiky. Ptózu slinných žliaz možno pozorovať u pacientov s tenkým alebo ťažkým krkom. Pred operáciou je tento problém ľahšie identifikovateľný u pacientov s tenkým krkom. U pacientov s ťažkým krkom je skrytý prvý a dokonca významný stupeň ptózy slinnej žľazy. Môže to byť pasca pre neskúseného lekára, pretože ak sa vám to nepodarí, budete mať v dôsledku toho nespokojného pacienta: povedal, že ste ho neodstránili, čo samozrejme nie je. Nie je ľahké pomôcť týmto pacientom a korekcia v tejto fáze je oveľa ťažšia..
Degenerácia krčnej chrbtice je postupná kontrakcia krčnej chrbtice v dôsledku artritických zmien alebo prirodzeného stlačenia alebo kývania medzistavcových diskov. Zvyčajne tieto javy nie sú zaznamenané v etiológii estetických problémov krku v procese jeho starnutia..
Takéto zmeny sú normálne pre chrbticu po celej dĺžke a pre cervikálnu oblasť nie sú výnimkou. Tieto zmeny skracujú cervikálny valec, ktorý následne tlačí hlboký hrdlo a dolnú časť orálnej štruktúry do zóny s najmenším odporom, ktorým je trojuholník pod spodnou čeľusťou a medzi krkom a bradu. Výsledkom je, že slinná žľaza, digastrický sval a podkožný tuk tvoria kýlu vpredu a za sebou. Viac povrchný krčný obal, koža a svalnatý sval sa tiež stanú redundantnými vo vodorovnom i vo vertikálnom rozmere..
Veľkosť kostrovej podpory dolnej čeľuste ovplyvňuje proces starnutia spodnej časti tváre a krku. Nedostatočná podpora brady, tela dolnej čeľuste a uhla ovplyvňujú posun štruktúr spodnej strany smerom k krku, utlmenie dutiny pod dolnú čeľusť a zmenu cervikálneho mentálneho uhla na tupý. To tiež vedie k výraznejšiemu vyčnievaniu submandibulárnych štruktúr..
Predoperačné plánovanie chirurgickej korekcie starnutia krku
Podrobná a nepostrádateľná analýza je dôležitá pre dobré chirurgické plánovanie. Pacient by mal byť upozornený na všetky otázky opísané v prehľade: opisuje množstvo povrchového a hlbokého krčka maternice, kvalitu kostrovej podpory okolo brady a dolnej čeľuste; vysvetlite, aký je hrubý alebo tenký valec krčka, aké štruktúry vyčnievajú, či sa v slinnej žľaze vyskytuje ptóza; odhadnúť množstvo prebytočnej kože, prítomnosť alebo neprítomnosť pásov platýzy a podobne. Na základe týchto zistení navrhne lekár.
Musíte zdôrazniť potrebu zvýšiť podporu kostry a prediskutovať liečbu hlbokých krčných stavcov, najmä prístupu k náprave krku. Používate bočný prístup alebo navyše použijete prednú? Ako budete liečiť platizmus a kožu? To sú dôležité rozhodnutia, pretože cervikoplastika nedosiahne dobrý výsledok bez riadnej podpory rastlín. Ak má pacient ťažké hlboké štruktúry, ťažký krk môže byť výsledkom štandardnej cervikoplastiky po operácii. Keďže liečba ptózy slinných žliaz je najťažšia a časovo náročná, pacienti by mali dobre pochopiť proces a dôsledky prístupu. Veľmi často sa pacienti rozhodujú na základe ekonomických faktorov. Mal by pochopiť, že po operácii môžu byť zostatkové účinky vrátane viditeľných problémov, ako je výstupok slinnej žľazy, ktoré neboli pozorované počas operácie (obrázky 1 a 2).
Obr.1. Tento pacient bol zaznamenaný na omladenie tváre v dvoch rovinách kvôli plnosti hlbokého krku spojenej s ptózou a nárastu slinnej žľazy. Rozhodla sa, že nebude liečiť ptózu slinných žliaz..
Obr.2. Po operácii, napriek zlepšeniu na inej úrovni, dokazuje zvýraznenú plnosť slinnej žľazy..
Ak pridáte komplexnejšie procedúry k štandardnému krku a telnému zdvihu, zvyšuje sa čas operácie a jej náklady. Toto je čiastočne pravdivé, ak pridáte zvýšenie bradavky a uhla dolnej čeľuste, ako aj hlbokú cervikoplastiku. V mnohých prípadoch musia byť komponenty plánovaných operácií vykonávané postupne, aby sa dosiahol čo najlepší výsledok a dlhodobo zabránilo pacientovi pod anestéziou. Štandardné predoperačné hodnotenie kardiovaskulárneho rizika, prevencia zriedenia krvi, kontrola vysokého krvného tlaku sa vykonáva u všetkých pacientov..
Pooperačné pozorovanie pacienta sa vykonáva pod dohľadom certifikovanej sestry so skúsenosťami s plastickou chirurgiou..
Doba zotavenia pacienta a návrat do práce závisí od trvania chirurgického zákroku. Môže sa líšiť od 1 do 4 týždňov..
Chirurgická technika cervikoplastiky: znaky rôznych prístupov
Bočné a predné prístupy
U väčšiny pacientov sa používajú bočné a predné rezy. Tento prístup je dobrý bez ohľadu na vek pacienta a množstvo práce, ktorú treba vykonať. Dôvod, prečo mnoho pacientov potrebuje pracovať na prednej strane krku, sa stáva platizmom, submenálnym tukom atď. Získal som najlepšiu kontrolu nad týmito štruktúrami prostredníctvom submentálneho rezu. Podreteľný rez je zvyčajne vytvorený 1,0-1,5 cm za záhyby na brade. To mi umožňuje odobrať podkožný riaditeľ z tohto rezu do prednej spodnej časti brady a oddeliť kožný kĺb od záhybov pod bradou as prednými hornými kĺbmi..
Takáto disekcia je sprevádzaná krvácaním a toto podkožné krvácanie dokážem najlepšie kontrolovať týmto prístupom. Toto riaditeľstvo umožňuje lepšie vykoreniť pokožku. Tento rez pod bradou vám tiež umožňuje zvýšiť platizmus v strede a presunúť pokožku opačným smerom. Zvyčajne to nie je možné vykonať len s bočným prístupom..
Obrázok 3. Incízia pod bradou sa vykoná v rozmedzí 1,0 - 1,5 cm za záhybom pod bradou s použitím predného priblíženia.
Obrázok 4. Široký podkožný rez bol uskutočnený použitím submenárskeho prístupu. Musí sa uchovávať najmenej 0,5 cm podkožného tuku..
Obrázok 5. Znázornená je vyvýšenina uzavretého švového krku Giampapa..
Bočný prístup
Je zrejmé, že existujú výnimky, keď nie je potrebné robiť tieto manévre, a všetko môžete zvládnuť použitím bočného prístupu.
Samotný bočný prístup je priradený, ak existuje:
- hladká oblasť pokrčenia pod bradou,
- žiadne vydutie bradavky,
- nedostatok platých kapiel,
- nedostatok viditeľných premaxilárnych dier.
Obrázok 6. Ramusov šev. Toto je variácia GSS. Dvojitý rad stehov prechádza cez plošinu. Tento manéver priťahuje svaly nad slinnou žľazou pre ďalšiu podporu pri práci s prebytkom platýsmy..
Na druhej strane používam rez pod bradou iba u mladých pacientov alebo u pacientov stredného veku, pretože nemajú taký výrazný nadbytok kože a väčšina problémov je v oblasti brady (obr. 3 a obr. 4). Zostávajúce problémy s krkom môžu byť korigované liposukciou a utiahnutím stehov cez miniincízu BTE / Mastoid, ako je opísané v Giampapa a DiBernardo (obrázok 5). Ak existuje nadmerná koža, je možné ju opätovne nasadiť späť smerom dozadu pomocou inkázie kože pomocou miniincízu v ušnej / okcipitálnej zóne a aplikáciou modifikácie vytiahnutia šitia Giampapa Ramirez (obrázok 6).
Preto je potrebný endoskop, ktorý umožní presné riadenie a kontrolu krvácania. Mentopexy a / alebo bradu implantáty tiež vyžadujú predný rez.
Cervikálny tuk a krčka maternice
Odstránenie tuku z krku sa vykonáva priamym čistením nožníc pomocou substrátu. Liposukciu používam iba vtedy, keď aplikujem úplne uzavretý prístup alebo znižujem objem ťažkých podkožných tukových usadenín, a potom som si vytvoril dobré kontúry s nožnicami..
Rozhodnutie o resekcii tuku pod digastrickým svalom alebo pod platysmovým svalom sa uskutočňuje počas operácie..
Obrázok 7. Pri približovaní sa k hĺbke krku sa platitsma otvára vertikálne od predného bodu brady až po úroveň karkoidnej chrupavky..
Obrázok 8. Tento anatomický obrobok zobrazuje hĺbku krku. Má typický lichobežníkový tvar a beží na strane slinnej žľazy. Červené škvrny ukazujú úroveň rozdelenia svalov platýsmy. Modré značky označujú kostné kĺby platového svalu. Biele prerušované čiary ukazujú hranicu hľadania hlbokého krku. AVD - predná časť digastrického svalu. DC - hlboký krčný maternicový tuk. RM - svalová platysma vyvýšená nad spodnou čeľusťou.
Obrázok 9. Po resekcii cervikálneho tuku môže byť predná časť digastrického svalu šitá ako korzet cez stredovú čiaru. A: na dvojitý korzet. B: po korzetu s dvojitým bruchom.
Môžete predpovedať vysokú pravdepodobnosť takéhoto výkonu v prípade ťažkého, krátkeho krku. Po odstránení povrchového tuku sa vyhodnotí obrys krku. V prípade konvexnosti je riaditeľstvo vedené pozdĺž strednej čiary, čo odhaľuje platizmus, potom sa na subplatinové štruktúry aplikuje krok za krokom, začínajúc hlbokým tukom (obrázok 7).
Tento tuk nie je obmedzený na oblasť zažívacieho svalu. Má lichobežníkový tvar a prechádza priečne do zóny pod slinnými žľazami (obr. 8). Ak odstráňte iba strednú časť, dostanete pod bradou nerovnomernú záplata..
Ďalším krokom je zhodnotenie obrysu zažívacieho svalu naproti čeľusti-hypoglossal. Ak je digastrický sval konvexný, potom prvým krokom je pokus zdvihnúť tento sval pozdĺž stredovej čiary. Ak vyplní dutinu a obrys sa zlepší, použijeme korzet s invertovaným popruhom 3-0 nylon pre prednú časť tráviaceho svalu (obr. 9). Ak to nezlepšuje obrys, potom sa použije tangenciálne odstránenie hornej vrstvy prednej časti digastrického svalu. Ak je pred operáciou detekovaná ptóza alebo zväčšenie slinných žliaz, alebo sú žľazy počas operácie konvexné, potom je povrchová časť žľazy odstránená z každej strany (obr. 10).
Obrázok 10. Čiastočná resekcia slinnej žľazy priamym subplatinovým prístupom.
cervicoplasty
Pre hlboké cervikoplastiku potrebujeme dlhé a tenké nástroje. Zvyčajne používam dvoch ľahkých navíjačov a riadiť krvácanie dvomi malými svorkami..
- Platýzový sval sa po zavlečení v stredovej čiare zatvára.
- Ak platidlo je tenké, neodstraňujem prebytok. Prehĺbam alebo ohýbam hrany pomocou prerušovaných stehov..
- V prípade konvexity platýsmy zvyčajne robím dva Z-plasty na predných 4 cm svaloch. Držím nadbytočné svalové tkanivo tým, že zdvihnem Ramirez sieťovou sieťou a / alebo resekujem na samom dne oblasti, v ktorej sa vykonáva disekcia.
- Nechám 2 drapáky motýľa pripojené k rúrkam vakuovej nádoby, jedna na každej strane roviny podplatiny a jedna na každej strane plochy povrchu. Nepoužívam fibrínové lepidlo. Zvyčajne mám odtoky na 5-6. Deň, o niečo neskôr, ako štandardná prevádzka zvyčajne vyžaduje. To mi pomáha predchádzať možnej šedej.
Podľa týchto tipov môžete získať spoľahlivý a skvelý výsledok. (Obrázok 11-14).
Obr. 11. Predoperačný pohľad na 55-ročnú ženu. Má tupý uhol medzi krkom a bradou s nadbytkom kože a svalového tkaniva platýsmy..
Obrázok 12. Pooperačný vzhľad po úplnom omladení tváre.
Dávajte pozor na hladký, čistý a dobre označený krk a uhol medzi krkom a bradou. Prístup bol aplikovaný pacientovi v oboch smeroch. Bol použitý Ramisrez platysmový korzetový tkanivový šev..
Obrázok 13. Pacient pred a po omladení tváre. Zahŕňa hrubú subplatinovú cervikoplastiku s čiastočným odstránením slinných žliaz vľavo..
Obr. 14. Pacient pred a po omladení tváre. Liečba tupého krku si vyžadovala hlbokú cervikoplastiku podplatiny s odstránením hlbokého krčka maternice a Ramiorezovho chin-mandiomandibulárneho implantátu.
Následky a komplikácie možné po cervikoplastike
Komplikácie a dôsledky pri vykonávaní cervikoplastiky sa môžu pohybovať od jednoduchého obťažovania až po závažný problém..
- Porážka jednej alebo viacerých vetiev extrémneho nervu mandibuly môže mať pre pacienta strašné následky. Našťastie sa v mnohých prípadoch môže liečiť. Oprava nervov môže byť urýchlená elektrickou myonevrálovou stimuláciou. Aby ste minimalizovali toto riziko, pokúste sa vyhnúť agresívnej liposukcii a unipolárnej kauterizácii..
- Akútny hematóm v uzavretej časti môže byť komplikáciou, ktorá ohrozí život pacienta. Akékoľvek hypertenzie by sa malo kontrolovať a pacienti by mali byť neustále sledovaní, najmä počas prvého dňa. Počas chirurgického zákroku sa má homeostáza skontrolovať pomocou bipolárneho alebo koaxiálneho sekacieho koagulátora. Veľké a stredne veľké cievy by mali byť fixované stehmi alebo hemoglipsmi..
- Podkožne / podkanevye tesnenia spôsobené sivou a hematómom, môžu byť eliminované sériou injekcií zriedeného trimacinolónu. Prevencia šedého vzhľadu zahŕňa prevenciu hematómov a používanie uzatvoreného systému malých odtokov niekoľko dní..
- Nepravidelnosti kontúry z akumulácie reziduálneho tuku je možné korigovať pomocou liposukcie pomocou malých kanylov. Tiež je možné zabrániť vytvoreniu ostrého obrysu s ostrými nožnicami..
- Kožná nekróza spôsobená fajčením alebo nadmerným napätím si vyžaduje opakovanú korekciu po vyliečení oblasti a po niekoľkých mesiacoch zmäkne pokožka. Prevencia zahŕňa predoperačnú abstinenciu od fajčenia a kontrolu napätia pokožky v čase uzavretia rany..
- Reziduálna vydutie v dôsledku hypertrofie prednej časti digastrického svalu a / alebo pitro slinných žliaz vyžaduje opakovanú hlbokú cervikoplastiku. Aby sa predišlo týmto problémom, vyžaduje sa dobré predoperačné hodnotenie a dôkladné chirurgické plánovanie..
- Malé plochy reziduálnych platýzových pásov možno zlepšiť injekciou pomocou Botoxu, zatiaľ čo veľké plochy vyžadujú opakovanú platysmoplastiku. Aby ste sa vyhli zvyškovým pásom platýsmy, musíte použiť vhodnú chirurgickú techniku..
Všeobecne platí, že obdobie pred akýmkoľvek opätovným postupom by malo zahŕňať dlhé čakanie, najmenej 6 mesiacov, v ideálnom prípade 12 mesiacov. V každom prípade psychologická otázka môže viesť k skorším opakovaniam operácie..
Korekcia estetických a anatomických deformácií krku v dôsledku procesu starnutia je teda komplexný proces, ktorého plánovanie a prístupy závisia od počiatočného vyšetrenia. Chirurgické techniky musia byť prispôsobené problémom, s ktorými sa môžete stretnúť. Na rozdiel od iných častí tela je v tomto prípade nevyhnutná dobrá znalosť anatómie. Chirurgia môže byť veľmi jednoduchá a vysoko technická. Lekári by mali mať vo svojom arzenáli celý rad chirurgických techník, aby zabezpečili najlepší estetický výsledok. Hlboká cervikoplastika nie je povrchná cervikoplastika; Toto je úplne iné chirurgické meranie. Hlboká cervikoplastika je mimo moci bežného chirurga, ktorý sa zúčastňuje omladenia tváre. Musíte mať skúsenosti s diagnostikovaním problémov s krkom, vykonaním potrebných chirurgických manévrov a schopnosťou účinne prekonať akútne a dlhodobé komplikácie..