Uterinné fibroidy zostávajú najčastejším nádorom reprodukčného systému u žien. Podľa štatistík viac ako 50% z celkového počtu pacientov v oddeleniach operatívnej gynekológie tvoria ženy s maternicovým myómom. Výber metódy liečby by mal byť individuálny pre každého pacienta a je do značnej miery určený klinickými prejavmi ochorenia..
Incidencia maternicových fibroidov sa pohybuje od 25 do 35% u žien v reprodukčnom veku, pričom u žien v perimenopauzálnom veku sa zvyšuje na 43 - 52%. V súčasnosti nie je nezvyčajné identifikovať myomatózne uzliny u žien vo veku 20-30 rokov..
Príčiny maternicových fibroidov
Myóm (leiomyóm) sa označuje ako monoklonálny benígny nádor hladkého svalstva, ktorého rast je spôsobený komplexom faktorov ovplyvňujúcich procesy proliferácie, apoptózy a angiogenézy. Početné štúdie o patogenéze rastu nádorov ukazujú, že pohlavné steroidy - estrogén, progesterón a ich receptory - zohrávajú ústrednú úlohu pri raste, diferenciácii a funkcii myometria..
Niektorí odborníci považujú leiomyómu maternice ako miestny prejav komplexných zmien, ktoré prebiehajú v ženskom tele ako choroba neprispôsobivosť, ktorá sa prejavuje v rozpore vzťahov v systéme hypotalamus-hypofýza-vaječník-maternice so zvláštnym hyperplázia myometria na pozadí hormonálnych pomerov a / alebo zmenený receptorov citlivosť efektor orgánov.
Úloha vo výskyte krčka leiomyómu hrá hemodynamickou nestabilitu, a inervácie rovnováhy vody elektrolytu, v ktorom znížená pružnosť stien ciev myometria dochádza hromadenie krvi a lymfy toku sa zníži a pomer Na / K, je tkanivo hypoxia. To vedie k narušeniu diferenciácie myometriálnych buniek, ktoré nadobúdajú schopnosť proliferatívneho rastu, čo naopak prispieva k tvorbe leiomyómu maternice, dokonca aj v podmienkach zachovaného hormonálneho stavu.
Podľa niektorých odborníkov neexistujú asymptomatické maternicové fibroidy. A skutočne, ak ženy v počiatočných štádiách nemajú žiadne krvácanie, bolesť, zhoršenú funkciu priľahlých orgánov, to neznamená, že v krátkom čase nedôjde k rastu nádoru. Predpokladá sa, že myóm je nádor benígneho pôvodu, ale nemal by sa zabúdať na to, že jeho malígna degenerácia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku..
V súčasnosti majú gynekológia tendenciu veriť, že v reprodukčnom veku je riziko rozvoja onkologického procesu v nádore najpravdepodobnejšie u tých žien, ktoré okrem materinského leiomyómu určujú ďalších 2-3 rizikové faktory, najmä v prítomnosti metabolických porúch. V období perimenopauzy a menopauzy sú maternicové fibroidy nezávislým rizikovým faktorom, najmä ak existujú iné príznaky hyperestrogie alebo porúch endokrinného metabolizmu. YV Bohman jednoznačne definoval úlohu maternicových fibroidov ako marker malígnych nádorov. Nie je to nič, že v mnohých klasifikáciách je myóm izolovaný ako hraničný nádor schopný malignity..
Taktika manažmentu pacientov s maternicovým myómom
Rozmanitosť možností klinického priebehu maternicových fibroidov, vek od rannej reprodukcie až po menopauzálnu, častá kombinácia s inými gynekologickými ochoreniami diktuje potrebu individuálneho výberu spôsobu liečby pre tieto ženy.
Taktika manažmentu žien s maternicovým myómom v plodnom veku je iná, pretože závisí vo veľkej miere od potreby zachovať reprodukčnú funkciu.
Uterinné fibroidy nie sú absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu. Pacienti mladého reprodukčného veku s veľkosťou fibroidov do 4 cm bez klinických prejavov sa môžu konzervatívne liečiť použitím nízkych dávok perorálnych kontraceptív.
Avšak dlhodobá nečinnosť a používanie hormonálnych liečiv pri liečbe maternicových fibroidov u žien plánujúcich tehotenstvo môže zhoršiť stav reprodukčnej funkcie a zvýšiť riziko straty orgánov v dôsledku denervácie, myometriálnej hyperplázie a deštrukcie receptoru myocytov. Preto konzervatívne riadenie môže trvať najviac 3 roky s povinným sledovaním..
Maternicové fibroidy a tehotenstvo
Hoci tehotenstvo a jeho priaznivé ukončenie v maternicovom myóme sú celkom možné, u 20% žien fibroidy spôsobujú neplodnosť. Tehotenstvo s maternicovým myómom, pôrodom a po pôrode často má zložitý priebeh av mnohých pozorovaniach vedie k strate plodu a maternice. Najčastejšie gestačný komplikácie sú teraz: hrozí potrat v rôznych podmienkach, placentofetal syndróm a obmedzenie rastu plodu, abnormálne polohy a fetálnej prezentačné, Abrupcia placenta, a to najmä v tých prípadoch, keď sa čiastočne nachádza v oblasti myómu uzle, rýchly rast nádoru ktoré sa môžu vyvinúť v akomkoľvek období gravidity. Častou komplikáciou gravidity v maternicovom myóme je nekróza uzliny, ktorá je laboratórnym, klinickým a ultrazvukovým potvrdením absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu. Najčastejšie komplikácie pôrodu a popôrodného obdobia sú: predčasné pretrhnutie plodovej vody, anomálie kontraktilnej aktivity maternice, tesné pripojenie placenty, hypotonické krvácanie, subinvolúcia maternice, nekróza uzliny.
V súvislosti s vyššie uvedeným je úlohou pôrodníka-gynekológa v ambulantnej fáze predpovedať možné komplikácie tehotenstva s maternicovým myómom u každého konkrétneho pacienta a vytvárať podmienky pre priaznivé tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie.
Roky skúseností ukazujú, že reprodukčné výsledky u žien s maternicovým myómom, ktoré plánujú graviditu, priamo závisia od včasnej a vysokokvalitnej pregravidnej prípravy, ktorá by mala zahŕňať: topickú diagnostiku fibroidov s prognózou jej rastu počas tehotenstva; predoperačný prípravok s rehabilitáciou infekčných ložísk a liečbou anémie; včasná myomektómia, keď veľkosť uzlov je viac ako 4 až 5 cm pri dodržaní chirurgickej technológie, ktorá poskytuje priaznivé podmienky na vytvorenie plnohodnotnej jazvy (jaziev) na maternici; komplexná pooperačná rehabilitácia.
Diagnóza maternicových fibroidov
V súčasnosti je navrhnutý pomerne veľký počet ďalších výskumných metód na diagnostiku maternicového myómu, na hodnotenie charakteristických vlastností jeho vývoja, na vykonanie diferenciálnej diagnostiky, na určenie taktiky manažmentu pacienta a na určenie najracionálnejšieho spôsobu liečby..
Kľúčom k včasnej diagnostike fibroidov je ultrazvuk, ktorý sa v našej dobe stal bežným a vstúpil do praxe lekárskych inštitúcií. Použitie ultrazvukového skenovanie umožňuje až 97% identifikovať maternicovej myómu, maternicové myómy správne určiť počet uzlov, ich veľkosť, umiestnenie, pozícia uzlov na maternicovej cievnych zväzkov, prítomnosť v nich dystrofických a nekrotických zmien. Štúdia prietoku krvi v cievach nádorov, ktoré majú svoje vlastné charakteristiky, umožňuje zvážiť farebné Dopplerovské mapovanie (CDC) ako dôležitú metódu v diferenciálnej diagnostike benígnych a malígnych nádorov maternice. Úroveň vaskularizácie zaznamenaná pomocou TsDK umožňuje predpovedanie rýchlosti rastu odhalenej formácie.
Chirurgická liečba maternicových fibroidov
Výber chirurgického prístupu pre myomektómiu je stále jedným z najviac diskutovaných. Veríme, že otvorené brušné a laparoskopické prístupy nie sú konkurenčné a každý z nich má svoje vlastné náznaky a výhody. Veľké intraligamentarnaya a atypické uzly umiestnené myómy, k dôkladnejšie porovnanie okraje rany layerwise pri laparotómii a bez koagulačné nekróza tkaniva v tejto metóde vykonať spôsob výberu prístup laparotomie počas pacientov myomektomií plánovania tehotenstva alebo ďalej, že bráni.
Indikácie pre myomektómiu v plánovacom štádiu tehotenstva sú:
- objem uzlov (uzol) väčší ako polovica objemu normálnej maternice (viac ako 4 cm);
- krvácanie z maternice vedúce k anemizácii a spôsobené myomom maternice;
- veľké a obrovské veľkosti nádorov (viac ako 12 týždňov tehotenstva) aj v prípade, že neboli podané sťažnosti;
- nádory akejkoľvek veľkosti v prítomnosti príznakov kompresie susedných orgánov (časté alebo ťažké močenie, porušenie úkonu defekácie);
- atypické umiestnenie uzlov (cervikálna, cervikálna a intralgamentálna lokalizácia uzlín maternicového myómu);
- rýchly rast nádoru;
- poruchy obehu v uzle;
- prítomnosť subseróznych myómových uzlín viac ako 4 až 5 cm;
- neplodnosť v prítomnosti maternicových fibroidov.
Vlastnosti chirurgickej techniky sú: intracapsulárna exfoliácia myómového uzla; opatrná hemostáza v dôsledku kompresie krvných ciev tkanivami; výnimka pre hemostázu energetických účinkov; šitie rany s oddelenými stehmi so syntetickým materiálom s dlhým vstrebávaním na šitie; antiadhezívne opatrenia.
Odstránenie myomatóznych uzlín sa môže považovať len za jeden zo štádií komplexnej liečby maternicových fibroidov, pretože relapsy sa často vyskytujú u pacientov s viacnásobnými myomatóznymi uzlinami, kombinovanou gynekologickou patológiou pri absencii hormonálnej liečby v pooperačnom období.
Pooperačná rehabilitácia je dôležitým krokom v prípravnej príprave pacientov po myomektómii. Odporúča sa zahrnúť hormonálnu, imunomodulačnú, protizápalovú, antineemickú liečbu a lieky, ktoré zlepšujú reparačné procesy v maternici v komplexe rehabilitačných pooperačných opatrení..
Ako hormonálna zložka sa používajú nasledujúce skupiny liečiv: agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (a-GnRH) a kombinované perorálne kontraceptíva. Indikácie na účely hormonálnej terapie v pooperačnom období sú: prítomnosť viac myómy, atypické umiestnenie uzlov kombinácia myómy adenomyóza alebo lokálne vnútorné endometriózu, neplodnosť, v tých prípadoch, keď operácie sprevádzané otvorením maternice, rovnako ako prítomnosť proliferatívnej a aktívny myómu bez sprievodných gynekologických ochorení.
Rehabilitácia po komplexnej liečbe maternicových fibroidov
Na odstránenie hypoestrogénnych stavov a lepšiu toleranciu a-GnRH v štádiu rehabilitácie po operáciách konzervovania orgánov sa odporúča predpísať isoflavóny červeného ďateliny.
Dynamický ultrazvuk v kombinácii s Dopplerom (3 a 6 mesiacov po operácii) vám umožňuje sledovať účinnosť operácie a konzervatívnu liečbu s prihliadnutím na hodnotenie priebehu reparatívnych procesov a životaschopnosti jazvy na operovanej maternici.
Po ukončení komplexnej liečby sa menštruačná funkcia obnoví počas prvých 1-3 mesiacov..
Plánovanie tehotenstva je povolené v priemere po 6 mesiacoch. po operácii, berúc do úvahy skutočnosť, že reprodukčná funkcia sa zvyšuje ihneď po ukončení pôsobenia hormonálnej liečby. U žien vo vekovej skupine staršej ako 35 rokov, ak chýba výskyt spontánneho tehotenstva do šiestich mesiacov po operáciách šetriacich orgán a hormonálnu rehabilitáciu, odporúča sa odporučiť používanie technológií asistovanej reprodukcie..
Tak pregravid príprava pacientov s rakovinou maternice a reprodukčné problémy, vrátane včasné a dôkladné vyšetrenie v štádiu plánovania tehotenstva, študijných jasné označenie pre myomektomií, na vykonanie komplexnej pooperačnej rehabilitácii, pomáha zlepšiť kvalitu života pacientov, zvyšuje rýchlosť tehotenstva a znižuje výskyt relapsu ochorenia.
Myomektómia sa vykonáva u pacientov, ktorí vykonali genitálnu funkciu, ale chcú zachovať menštruáciu, po ktorej nasleduje použitie kombinovaných perorálnych kontraceptív alebo intravenózneho hormonálneho systému Mirena.
Aj s veľmi technicky náročné chirurgické situácie sme zástancovia orgánové-operáciu s následnou rehabilitáciou u všetkých pacientov v produktívnom veku, a to iba s kategorickým odmietnutím pacientov s deťmi od orgánov-operácie rozširovanie hlasitosť na hysterektómii.
Liečba maternicových fibroidov
AL Tikhomirov a kol. ponúkajú dvojstupňový liečebný režim pre ženy so symptomatickými fibrózami maternice v rozsahu od 2 do 4 cm V prvej fáze sú pacientom predpísaný priebeh liečby a-GnRH alebo antiprogestogénu (mifepristónu).
Mifepriston je blokátor progesterónového receptora, preto má potlačujúci účinok na rast myómových uzlín a vedie k ich regresii. V krvnom sére pacienta sa počas podávania mifepristonu hladiny estrogénu a progesterónu nemenia, to znamená, že liek pôsobí na lokálnej úrovni. Mifepristón nespôsobuje pseudomenopauzu, ktorá umožňuje dlhodobé používanie bez doplnenia estrogénovej substitučnej liečby. Podľa A.L. Tikhomirov a kol., Použitie mifepristonu v dávke 50 mg / deň počas 3 mesiacov. umožňuje zmenšiť veľkosť myómových uzlov v priemere o 50-60%.
Ak sa obmedzíme iba na prvú fázu liečby, získaný účinok môže byť nedostatočný z dôvodu vysokej pravdepodobnosti následného rastu uzlín. V tejto súvislosti výskumníci odporúčajú, aby sa v druhej fáze liečby pacientom predpísala stabilizačná liečba vo forme kombinovaných perorálnych kontraceptív alebo intrauterinného hormonálneho systému Mirena. Odporúčaný dvojstupňový liečebný režim je patogeneticky odôvodnený. Je jasné, že s maternicovým myómom viac ako 12 týždňov. gravidita a krvácanie z maternice hormonálna liečba je neúčinná.
Maternicové fibroidy počas menopauzy
Perimenopauzálne obdobie je charakterizované reštrukturalizáciou celého ženského tela, vrátane neuroendokrinného systému, v dôsledku veku súvisiaceho s vekom, na pozadí progresívneho zániku funkcie vaječníkov. Vekové zníženie hladiny estrogénu a sekrécie progesterónu v postmenopauze neznamená úplné zastavenie ovariálnej funkcie - hormóny v ženskom tele sa podrobia kvalitatívnym zmenám.
S nástupom menopauzy môže maternicový leiomyóm v 85-90% prípadov regresovať, najmä s malými rozmermi a intersticiálnou subseróznou lokalizáciou uzlov.
Neregresívne maternicové fibroidy pri postmenopauzálnom ochorení môžu slúžiť ako druh nádorového markeru na výskyt rakoviny v reprodukčnom systéme: v endometriu, myometriu a vaječníkoch.
Predpokladá sa, že leiomyóm maternice sa má považovať za rizikový faktor pre rozvoj atypickej endometriálnej hyperplázie a rakoviny maternice a pravdepodobnosť rastu maternice sa zvyšuje s dĺžkou nádoru a vekom pacientov..
Po 45 rokoch myómov je často v kombinácii s inými gynekologických ochorení, a z dôvodu vysokého rizika rakoviny by sa mala vykonávať prieskum na nádorových markerov, dlhšie kolposkopiu, cytologické vyšetrenie sterov z krčka maternice a vaginálne časti krčka maternice na prítomnosť abnormálnych buniek, samostatné diagnostické kyretáž alebo aspiračná biopsia endometria po ktorom nasleduje histologické vyšetrenie. Kvôli častému výskytu atrézie cervikálneho kanála u postmenopauzálnych žien je ťažké vykonať samostatnú diagnostickú kyretáž a nesporná priorita patrí k ultrazvukovému skenovaniu..
Dôležitosť určenia veľkosti anteroposteriálnej veľkosti M-echo, vzhľadom na najvyššiu prognostickú hodnotu tohto kritéria v patologických podmienkach endometria. Ultrazvukový obraz myómových uzlov v období postmenopauzy závisí od typu morfologických procesov, ktoré sa vyskytujú v ňom: fibróza - proliferácia spojivového tkaniva a obliterácia krvných ciev; alebo nekróza - porucha výživy v uzle a porušenie krvného obehu a lymfy; alebo proliferácie.
Keď DDC častejšie viditeľné cievy, ktoré sa nachádzajú na periférii myómového uzla. Vo vonkajšej tretine myómového uzla sa zväčšujú dilatačné žily a cievy lokalizované pozdĺž vonkajšieho obrysu uzla sú často reprezentované tepnami. V centrálnej časti uzlov sa nádoby zobrazujú omnoho menej často. Identifikácia intenzívneho intratumorálneho krvného obehu myómového uzla v období postmenopauzy umožňuje identifikovať skupinu pacientov s príznakmi proliferácie v uzlach myomu, malígnu degeneráciu uzla.
Ak žena vstúpi do postmenopauzy s veľkými veľkostami nádorov, vysokou sýtosťou estrogénu, príznakmi patologickej krčnej maternice, potom nepochybne potrebuje operáciu v objeme panhysterektómie. Pri perimenopauze je otázka odstránenia prídavných látok vyriešená individuálne v závislosti od stavu vaječníkov..
Indikácie pre chirurgiu sú:
- veľké veľkosti maternicových fibroidov s príznakmi krvácania;
- endometriálny adenokarcinóm;
- viacero maternicových fibroidov s bolestivými príznakmi;
- maternicové fibroidy s príznakom kompresie priľahlých orgánov a porušenie ich funkcie;
- atypické umiestnenie uzlov myomu;
- kombinácia maternicových fibroidov s prídavnými nádormi, endometriálna hyperplázia, vonkajšia vnútorná endometrióza;
- opätovný vývoj symptómov po konzervatívnej liečbe a časté diagnostické kyretáž.
U žien, ktoré zažívajú pred menopauzou menštruačné poruchy, t. E. Pre tých, ktorí stoja na prahu menopauzy v danej klinickej situácii prípadné dlhodobé podávanie GnRH alebo mifepristonu s cieľom previesť tieto pacientov z umelej menopauze prirodzene. Pri absencii súbežných gynekologických ochorení, malého rozsahu nádoru (až 4 cm) a absencie symptómov fibroidov, pacienti nepotrebujú liečbu a môžu byť v dynamickom pozorovaní.
Preto neexistuje žiadna taktika na zvládnutie pacientov s maternicovým myómom, výber liečebnej metódy by mal byť individuálny a je do značnej miery určený vekom, stavom premorbidného pozadia, klinickými prejavmi ochorenia, rizikom vzniku rakovinového procesu a charakteristikami nádorovej morfogenézy.
Podľa materiálov www.rmj.ru