gastroenterológia

Pečeňová kóma spôsobuje príznaky, liečbu

Pečeňová kóma - ťažké depresie centrálneho nervového systému, ku ktorému dochádza v dôsledku zlyhania pečene.

Ide o núdzovú situáciu, ktorá si vyžaduje nielen lekársku pomoc, ale okamžité opatrenia - inak pacient neprežije..

 

Všeobecné údaje

Pri zlyhaní pečene (depresia všetkých funkcií pečene, ktoré sa vyvíjajú na pozadí mnohých jeho ochorení) sa okamžite nevyskytne hepatálna kóma. Predchádza ho hepatická encefalopatia - poruchy mozgu, ktoré sa vyskytujú v dôsledku ťažkého ochorenia pečene a následkom toho tvorba toxických produktov, ktoré spôsobujú deštrukciu (deštrukciu) nervových buniek.

Pečeňový kóma je jednou z najvážnejších núdzových stavov.. Ide o ochorenie, ktoré je ťažké napraviť a je často smrteľné, aj na pozadí kompetentnej intenzívnej starostlivosti v podmienkach vysokej diagnostiky a terapeutickej podpory..

Venujte pozornosť

Závažné poškodenie mozgu sa pozorovalo u 30% všetkých pacientov s poškodením funkcie pečene, ktoré sa premenili na kómu.

dôvody

Bezprostrednou príčinou hepatálnej kómy je dekompenzácia ochorení pečene, pri ktorej sú mnohé z jej funkcií narušené. Často ide o chronické ochorenia pečene, hoci akútne deštruktívne poruchy môžu tiež spôsobiť zlyhanie pečene a kómu.. Najčastejšie ochorenia, ktoré vyvolávajú rozvoj hepatálnej kómy, môžu byť nasledovné:

  • množstvo cirhózy - primárne žlčové, vírusové, alkoholické, toxické, stagnujúce;
  • rôznych foriem hepatitídy - vírusová, alkoholická, steatohepatitída (s depozíciou tukových častíc v pečeni), autoimúnne, liečivo;
  • rôznych typov hepatózy - non-zápalové a neoplastické pečeňové lézie charakterizované metabolickými poruchami v pečeňových bunkách. Najčastejšie ide o pigmentové, akútne a chronické mastné, chronické cholestatické (so žlčovou stázou) hepatózu, akútnu toxickú degeneráciu pečene;
  • malígnych nádorov - hepatocelulárny karcinóm, cholangiokarcinóm, hepatoblastóm, zmiešaná rakovina;
  • dedičných ochorení - hemochromatóza (ukladanie železa v pečeňových buniek), Konovalov-Wilsonova choroba (hromadenie medi v tkanive pečene) Gilbert (depozície lipofuscín pigmentu v hepatocytoch, ktorý je tiež nazývaný pigment opotrebenie) syndróm.

Vo väčšine prípadov nie je pečeňová kóma prísť jednoducho na pozadí týchto ochorení a zhoršenia ich priebehu - tzv. Neúspešná kompenzácia, ktorej príčinou môže byť:

  • gastrointestinálne krvácanie (chronické aj akútne);
  • dlhodobá skúsenosť s alkoholom;
  • difúzna peritonitída (najmä hnisavá);
  • septická lézia tela;
  • anestéziou s použitím lieku ftorotana;
  • chronická obštrukcia čriev v dôsledku rôznych patologických stavov hrubého čreva;
  • dlhé ťažké operácie brucha pri endotracheálnej anestézii;
  • užívajúc rad liekov - najčastejšie sedatíva (sedatíva), narkotické a narkotické analgetiká, lieky proti tuberkulóze všetkých troch tried účinnosti, diuretiká (diuretiká).

Menej často sa objavuje pečeňová kóma na pozadí tzv. Fulminantného zlyhania pečene - to je taký, ktorý sa zasa môže rozvinúť náhle bez predchádzajúcej choroby pečene. Táto pomerne zriedkavá patológia sa vyskytuje najmä v takých ochoreniach a podmienkach, ako sú:

  • hepatotoxické účinky (tj, ktorého cieľom je to vplyv na pečeňové bunky) jed - môže byť otrava nejedlé huby, alkohol (alebo falzifikáty a konvenčné, ale vo veľkých dávkach), nitráty, pesticídy, priemyselné jedy;
  • závažné infekčné ochorenia, nespecifické (chrípka, parainfluenzy) a špecifické (tuberkulóza);
  • intraoperačný šok - hemoragická (zo straty veľkého množstva krvi), bolesť.

V 17% všetkých klinických prípadov zostáva príčina hepatálnej kómy neznáma..

Štátny rozvoj

Pečeňová kóma je terminálny (koncový) štádium poškodenia mozgu (encefalopatia). Z hľadiska biochemických procesov je jej dôležitým mechanizmom ničenie (poškodenie) mozgových buniek v dôsledku expozície endogénnym toxínom (t.j. produkované samotným telom ako dôsledok narušenia jeho činnosti). Najčastejšie ide o látky s toxickými vlastnosťami, ako napríklad:

  • amoniak;
  • mastné kyseliny;
  • fenoly.

Tvarovanie v hrubom čreve, amoniak vstupuje do portálnej žily a nádoby vstupuje do hepatocytov - ale, na rozdiel od očakávaní, nie je v normálnom cykle, ich spracovanie a sterilizácia (tzv ornitín cyklus). Rýchlosť fyziologických transformácií amoniaku sa prudko znižuje a toxické produkty, ktoré sa vyrábajú v rôznych štádiách ich spracovania, začnú prúdiť do celkového obehu.. Takéto toxíny sa navzájom ovplyvňujú a navzájom "posilňujú" - v dôsledku toho:

  • ich prenikacia schopnosť je zosilnená hematoencefalickou bariérou (fyziologická bariéra, ktorá zvyčajne chráni mozgové bunky, aby sa dostali sem a účinky toxických látok, ktoré sa náhodne dostali do krvného obehu);
  • narušená regulácia vody a soli v mozgových bunkách.

Takéto faktory (najmä zlyhanie vody a soli) vedú k akumulácii tekutiny v mozgových bunkách. Nastáva opuch mozgového tkaniva.

Nebezpečný účinok toxínov na mozgové bunky vzniknuté v dôsledku zlyhania pečene je tiež nasledovný: sú:

  • poruší postupnosť energetických procesov v nervových bunkách;
  • znížiť rýchlosť spracovania glukózy, bez ktorej mozgová tkanivá nemôžu byť asimilované;
  • vyvolávajú kyslíkové hladovanie neurónov.

Všetky tieto tri procesy nielen poškodzujú samotné mozgové bunky, ale tiež zvyšujú ich opuch, čím každý spôsobí dvojitú ranu neurónov..

Najzávažnejším dôsledkom edému mozgu je vloženie jeho kmeňa. (posun medzi inými štruktúrami alebo do veľkého okcipitálneho foramenu, ktorý je plný intenzívneho stláčania a kritického porušenia jeho životaschopnosti).

Je dôležité

Klin mozgu je hlavnou príčinou smrti u 82% všetkých klinických prípadov hepatálnej kómy.

Príznaky hepatálnej kómy

V srdci kliniky pečene sú:

  • neuropsychiatrické príznaky - prejavy centrálneho a periférneho nervového systému;
  • príznaky samotného zlyhania pečene.

Klinické prejavy hepatickej kómy závisia od jej štádia.. Existujú dve etapy tohto stavu:

  • plytké (alebo počiatočné);
  • hlboký.

Počas plytkého štádia hepatálnej kómy sa stanovujú tieto neuropsychiatrické znaky:

  • vedomie chýba;
  • reakcia na výrazné bolestivé podnety (vylepšenia, injekcie) pretrváva;
  • konzervované reflexy, ako faryngální (výskyt vracania pohyby po stimulácii s akýmkoľvek predmetom zadnej steny hltanu) a rohovka (zatváranie viečka v reakcii na podráždenie rohovky);
  • žiaci rozšírené, oslabená reakcia na svetlo;
  • je možné mimovoľné močenie a defekácia (vyprázdnenie konečníka);
  • pevné patologické reflexy - Zhukovskogo (neurologické kladivo ľahko kliknutím na strednú časť chodidla povrchu priamo pod prsty, v odozve na stimuláciu prstov z druhého až piateho spontánne ohnúť), Babinský (koža vonkajší okraj jediného dráždiace, takže bar-touch, v odozve na stimuláciu prvý prst noha unbent) a ďalšie;
  • sú kŕče;
  • je určená takzvaná decerebračná tuhosť končatín - paže a nohy pacienta sú ako drevo, neohýbajú sa ani sa sotva ohybujú v kĺboch;
  • napriek tomu, že pacienti sú v bezvedomí, niektorí majú malé pohyby - chytanie, žuvanie.

Počas hlbokého štádia hepatálnej kómy sa tieto neuropsychiatrické znaky stanovujú:

  • Neexistencia reakcie pacienta na akékoľvek podnety - bolesť (brnenie, injekcia), teplota (pripevnenie na kožu subjektu studený alebo teplý), čuchové (prítomný na nosa rúna s amoniakom);
  • absolútna isflexia (nedostatok reflexov). Zahrnutie reflexu rohovky a reakcia žiakov pacienta na smerový lúč svetla sa nezobrazujú.
  • v dôsledku paralýzy (zlyhania) zvierača močového mechúra a rekta nedobrovoľného močenia a defekácie;
  • Často možné generalizované (rozšírené) klonické kŕče (nedobrovoľné zášklby svalov a jednotlivých svalových vlákien v dôsledku zmeny svalového tonusu).

Znaky zlyhania pečene sa prejavujú vo všetkých štádiách hepatálnej kómy. Najbežnejšie sú tieto:

  • celky, skléra a viditeľné sliznice žltačkového odtieňa;
  • Typický pečeňový zápach sa cíti z pacientovej ústovej dutiny a sladkej;
  • hemoragický syndróm - možno pozorovať gastrointestinálne, maternicové, nazálne krvácanie, bodavé krvácanie v koži a slizniciach;
  • zvýšená srdcová frekvencia;
  • znížený krvný tlak;
  • telesná teplota je zvýšená.
Je dôležité

Apogee v hlbokom štádiu pečeňovej fázy - zastavenie dýchania (najmä kvôli porážke dýchacieho centra).

Okrem edému mozgu sú najčastejšie príčiny smrti:

  • generalizované infekčné komplikácie, septické poškodenie tela a následne infekčne toxický šok (depresia mozgovej aktivity toxickými produktmi, ktoré postihnutá pečeň nemôže neutralizovať);
  • zlyhanie obličiek;
  • výrazná smrť pečeňového tkaniva, čo vedie k dvojnásobnému účinku - ostrej inhibícii funkcií pečene a toxických účinkov na mozog na produkty nekrózy pečeňových tkanív;
  • pľúcny edém.

diagnostika

Príznaky kómy sú celkom charakteristické. Úlohou lekárov je určiť, že majú hepatický pôvod. Potvrdenie diagnózy je možné na základe klinických príznakov, v anamnéze chronického ochorenia pečene. Podrobnosti o anamnéze, ktoré sa zistia z príbuzných pacientov:

  • na pozadí akého ochorenia alebo patológie vznikla;
  • keď sa objavili prvé príznaky;
  • ako rýchlo sa vyvinuli príznaky choroby.

Na potvrdenie diagnózy a posúdenie stupňa poškodenia pečene a mozgu sa používajú ďalšie diagnostické metódy - fyzické, inštrumentálne a laboratórne..

Údaje fyzikálneho vyšetrenia sú celkom podobné pre mnohé druhy hrudiek (s výnimkou niektorých odtieňov):

  • po vyšetrení sa zaznamenávajú nedostatky vedomia, koža, skléra a viditeľné sliznice žltačky;
  • pacient nereaguje na palpáciu (palpáciu) prednej brušnej steny, nie je zistené žiadne napätie;
  • perkusie nie sú informatívne;
  • počas auskultácie dochádza k oslabeniu peristaltiky (v dôsledku sprievodného toxického poškodenia čriev, toxických produktov vitálnej činnosti tela, ktoré nie sú neutralizované, pretože pečeň je neschopná).

Inštrumentálne metódy použité v tejto patológii sú nasledovné:

  • electroencephalography - v prípade hepatálnej kómy elektroencefalogram odhaľuje spomalenie alebo úplnú absenciu alfa rytmov, ako aj prevalenciu tetí a delta vlny;
  • počítačová tomografia mozog (CT) - na štúdium počítačových úsekov a vyhodnotiť ohniská zmien v mozgu a rozsah ich poškodenia;
  • magnetická rezonančná spektroskopia mozog - pomocou tejto metódy sa meria hladina metabolitov (produktov biochemických reakcií) v mozgu. 

Tiež pri diagnostike hepatálnej kómy sa používajú laboratórne výskumné metódy:

  • kompletný krvný obraz - existujú príznaky anémie (zníženie množstva hemoglobínu) a zvýšenie počtu krvných doštičiek;
  • biochemický krvný test - zaznamenáva zvýšenie množstva bilirubínu, významné zvýšenie aktivity sérových transamináz, zníženie množstva celkového proteínu;
  • coagulogram - dochádza k zníženiu indexu protrombínu;
  • analýza mozgovomiešnenej tekutiny - určuje sa zvýšeným množstvom proteínu;
  • toxikológia krvi - detekcia toxických zlúčenín v krvi;
  • krvný test dostupnosti vírusové markery hepatitídy.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna (rozlišovacia) diagnostika hepatálnej kómy sa má vykonať s takými patologickými stavmi, ako sú:

  • akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie (ischemické a hemoragické);
  • stav komatózy s metabolickými poruchami - najčastejšie pozorované pri hypokaliémii (zníženie množstva draslíka v krvnom sére), uremii (prebytok dusíkatých látok v krvi);
  • terminálny (koncový) stupeň toxickej encefalopatie (poškodenie mozgu rôznymi jedmi).

Liečba a prvá pomoc pri liečbe hepatálnej kómy

Pacienti s hepatálnou kómou v núdzovom stave sú hospitalizovaní v jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti a začínajú stáť:

  • Monitorovanie EKG (nepretržité monitorovanie elektrickej aktivity srdca);
  • pulzná oximetria - stanovenie stupňa okysličovania krvi;
  • intrakraniálna kontrola tlaku.

Liečba je intenzívna konzervatívna liečba. Vychádza z takýchto vymenovaní, ako sú:

  • najrýchlejšia identifikácia faktora, ktorý vyvolal výskyt hepatálnej kómy (gastrointestinálne krvácanie, infekčné lézie, otravy hubami, alkohol alebo priemyselné jedy atď.) a jeho elimináciu;
  • tracheálna intubácia a pripojenie k ventilátoru (ALV). Vedená kvôli faktu, že dochádza k hepatickej kóme a zvyšuje respiračné zlyhanie.
  • hlboké upokojenie - zavedenie liekov, ktoré podporujú neuróny v "pokojnom" stave. K tomu použite fentanyl a propofol;
  • na kompenzáciu nedostatku glukózy v krvi a na korekciu hladovania mozgových neurónov kyslíkom sa podáva intravenózny kvapkací roztok;
  • na krvácanie a zmeny koagulácie krvi sa intravenózne vstrekne čerstvá zmrazená plazma;
  • keď sa zníži hladina hemoglobínu pod 70 g / l, vykonajú sa transfúzie celej krvi;
  • pričom sa znižuje množstvo krvných proteínov, proteínové prípravky sa podávajú intravenózne;
  • antibakteriálne lieky sa používajú na prevenciu infekčných komplikácií (vrátane umelého dýchania);
  • Na zníženie absorpcie amoniaku v čreve a toxickej deštrukcie (poškodenia) mozgových neurónov sa podávajú laktulózne prípravky;
  • na prevenciu gastrointestinálneho krvácania používať prípravky draslíka, inhibítory protónovej pumpy.
Venujte pozornosť

Malo by sa pamätať na to, že hepatálnou kómou môže byť stresová deštrukcia (zničenie) slizníc tráviaceho traktu vrátane krvácania.

  • na zvýšenie aktivity enzýmov v bunkách pečene, svalov a mozgu priťahujúcich liečiv L-ornitín-L-aspartát;
  • na uľahčenie pohybu čriev sa používajú pravidelné klystíry s roztokom síranu horečnatého alebo sifónu;
  • na zvýšenie odolnosti pečeňových buniek voči toxickým látkam, ako aj na urýchlenie (regeneráciu) regeneračných procesov (regeneráciu), arginín-glutamát, prípravky z bradavice, thiotriazolín a iné;
  • na účely detoxikácie trávia mimotělnou detoxikáciou. Bude sa vykonávať pomocou hemosorpcie (odoberanie krvi z krvného obehu, jeho čistenie a návrat do krvného riečišťa) alebo hemodialýza (očistenie krvi pomocou umelých obličiek).

Ak sa neurologické príznaky výrazne zhoršili počas niekoľkých hodín, je potrebné podozrenie na zvýšenie intrakraniálneho tlaku.. V tomto prípade postupujte takto:

  • umelá ventilácia pľúc (ALV);
  • útlm;
  • normalizácia telesnej teploty;
  • korekcia elektrolytu a zloženie krvi v plyne.

Ak sa aplikácia týchto metód vôbec nedodrží, vykonajte:

  • hyperosmolárna liečba - na tento účel sa intravenózne injektuje manitol, hypertonický roztok chloridu sodného;
  • hyperventilácia (zvýšené vetranie pľúc). Nútená IVL zníži intrakraniálny tlak o 1-2 hodiny, za toto obdobie sa prijmú ďalšie opatrenia.
  • mierne chladenie tela.

V extrémnych prípadoch sa vykonáva dekompresná kraniotómia - chirurgický zákrok, počas ktorého sa uskutoční otvorenie lebky, aby sa znížil intrakraniálny tlak..

Pacient, ktorý má hepatálnu kómu, je podávaný parenterálnou cestou - intravenóznym prívodom živín do kvapiek, zatiaľ čo obsah kalórií sa má udržiavať, ale množstvo proteínov sa zníži.

Jediným spôsobom s vysokou účinnosťou v prípade konečného štádia zlyhania pečene a hepatálnej kómy je transplantácia (transplantácia) pečene.

prevencia

Základom prevencie hepatálnej kómy sú tieto činnosti:

  • včasná detekcia a liečba ochorení pečene - cirhóza (najmä vírusová), hepatitída, zhubné nádory a iné;
  • zákaz samošetrenia pacientmi s hepatálnymi symptómami, dokonca mierne výrazný;
  • príslušný výber a predpisovanie liekov;
  • opatrenia, ktoré pomôžu vyhnúť sa otravám s jedmi - výroba toxických látok, húb, výrobkov pre domácnosť atď.
  • odmietnutie akceptovať alkohol.

Aj v prípade už existujúcich ochorení pečene by sa mala venovať osobitná pozornosť chorobám a stavom, ktoré môžu vyvolať rýchly nástup hepatálnej encefalopatie a jej dôsledky - hepatálnu kómu. Predovšetkým je to:

  • krvácanie zažívacieho traktu;
  • príjem alkoholu;
  • závažná infekcia organizmu, najmä s rozvojom sepsy;
  • ochorenia čriev, pri ktorých sa môže vyvinúť obštrukcia čriev;
  • potreba operácie na orgánoch hrudníka a brušnej dutiny;
  • potreba užívať určité skupiny drog - najmä sedatíva a tuberkulózu.

výhľad

Prognóza hepatálnej kómy je extrémne nízka, riziko úmrtia je veľmi vysoké - menej ako 20% všetkých pacientov prežíva. Najvyššia mortalita (mortalita) sa pozoruje za takých podmienok, ako je:

  • vek do 10 rokov a po 40 rokoch;
  • trvanie obdobia žltačky menej ako sedem dní pred vznikom príznakov ťažkej encefalopatie;
  • množstvo bilirubínu v krvi je väčšie ako 300 μmol / l;
  • rýchlo sa zvyšujúce zmeny v pečeni, ktoré vedú k jeho poklesu;
  • pripojenie infekčného agens;
  • závažné respiračné zlyhanie.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár