Klinika apendikálnej abscesy, diagnostika, liečba / chirurgia

Príloha je malý orgán a môže spôsobiť veľa problémov. Okrem zápalu (zápal slepého čreva) vyvoláva iný patologický stav, v dôsledku ktorého sa pacient nachádza na chirurgickom oddelení - apendikulárny absces.

Definícia apendikulárneho abscesu

Apendikulárny absces je purulentný zápal obmedzenej časti peritonea, ktorý je spôsobený deštrukciou vermiformného procesu.

Dodatok je veľmi podivný a nepredvídateľný orgán.. Ja, on sa môže správať inak. Po zachytení infekcie sa prídavok môže zapáliť (stav, ktorý je definovaný ako apendicitída) a v krátkom čase (deň alebo dva) postaviť osobu na operačnom stole. A môže reagovať na patologické zmeny v tkanivách veľmi pomaly niekoľko dní a až potom sa začne rozpadať so všetkými následnými následkami. Druhá možnosť a prejavuje sa vo forme apendikulárneho abscesu.

Appendikálny absces je následkom apendicitídy, jej ďalší vývojový krok. Zriedkavo sa stáva, že zápal v doplnku nie je klinicky manifestovaný, ale oblasť peritonea v jeho blízkosti už prešla signifikantnými zápalovými zmenami. Na klinike sa vyskytli prípady, kedy sa príznaky akútnej apendicitídy práve začali objavovať pomaly, ale vďaka klinickej intuícii lekára bol pacient operovaný - a hŕstka hnisu bola nájdená v brušnej dutine. Takýto rozdiel medzi morfologickými zmenami prílohy a symptómami sa prejavuje:

so zníženou reaktivitou tela (geneticky určená alebo spôsobená chorobami imunitného systému);
v starobe a starobe;
kvôli príjmu liekov proti bolesti, ktoré "rozmazali" klasický klinický obraz tejto choroby;
v prítomnosti zložitých komorbidít, ktorých príznaky sú prevládajúce a pozornosť na príznaky brucha nie je venovaná pozornosť - najmä až do času vyšetrenia chirurgom.

etiológie

Pri akútnom zápale prílohy je apendikulárny absces pomerne zriedkavý - v 1-3% prípadov. Ale toto je vážna a nebezpečná komplikácia apendicitídy, pretože naznačuje zničenie prílohy, ku ktorej dochádza, keď je proces zanedbávaný. Zanedbanie sa zasa môže rozvíjať v takých prípadoch, ako sú:

neskoré postúpenie pacienta na kliniku;
nedostatky v diagnostike;
dlhodobé sledovanie pacienta, keď neexistujú žiadne jasné príznaky, ktoré by naznačovali chorobu, a chirurgia dodržiavajú taktiku čakania a videnia. Aj keď s nepochopiteľnými príznakmi brucha by sa mali riadiť princípom: "Akékoľvek pochybnosti - v prospech operácie." Často je v takýchto paradoxných situáciách choroba zistená..

Appendikálny absces sa rozvíja v nasledujúcich formách deštruktívnej apendicitídy:

absces (vyliata purulentná);
apostematoznoy (s tvorbou malých netesných abscesov v celej prílohe);
flegmonózne a ulceratívne (paralelne s hnilobou sa vytvára ulcerácia stenových chlopní - v jednej zo stien a cez priechod);
Snětivý (dochádza k rýchlej smrti tkanív prílohy, ktorá je pred inými typmi patologických lézií tkanív orgánu).

Môže sa vyskytnúť apendikálny absces:

v neskorom období akútnej apendicitídy;
pri chronickej apendicitíde, keď infekcia spôsobujúca záchvaty vedie k hnisaniu v oblasti apendikulárneho infiltrátu;
v pooperačnom období - po apendektómii, a opäť po odstránení už vytvoreného apendikulárneho abscesu.

Výskyt apendikulárneho abscesu po operácii môže byť spôsobený nasledujúcimi faktormi:

počas operácie nebola úplne dezinfikovaná oblasť, kde bola lokalizovaná zápalová príloha (alebo už vzniknutý príčesok abscesu);
počas operácie bola brušná dutina zle odvodnená - drenážna trubica bola príliš krátka, nedosiahla miesto poškodenia, nedbanlivo položená, ktorá spôsobila posunutie alebo nedostatočný priemer, neprimeraná rozsahu lezie, v dôsledku čoho drenáž nemohla plniť svoju funkciu výtoku výpotku peritoneálne lézie;
drenáž sa upchal, dokonca aj na krátky čas, ktorý zastavil odtok výtoku, viedol k miestnej akumulácii a negatívnym účinkom na peritoneum;
v pooperačnom období predpísali neadekvátnu antibiotickú liečbu alebo ju celkom ignorovali;
po operácii sa znížila imunitná reaktivita organizmu;
mikroorganizmy sa ukázali byť vysoko virulentné (s dobre vyvinutou schopnosťou infikovať telo) a kmeňov rezistentných na antibiotiká (odrody patogénu).

Appendikálny absces je septický zápal, teda povinná účasť infekčného agens. Často nie je vyvolávaný jedným druhom, ale spojením viacerých druhov patogénov. Najčastejšie je choroba spôsobená spojením:

E. coli;
non-clostridiálna anaeróbna mikroflóra;
koky.

patogenézy

Apendikulárny absces obvykle tvorí 5-6 dní po nástupe prvých príznakov akútnej apendicitídy.. Telo sa snaží bojovať s miestnymi silami a neumožňuje, aby sa patologický proces rozšíril do susedných orgánov. To je spôsobené ochrannými vlastnosťami peritonea.. Vytvára exsudát s prevahou fibrínu, z ktorého sa začnú tvoriť adhézie. Odlúčené šnúry "spájajú" susedné štruktúry - samotný samotný proces, oblasť céka, blízke veľké črevné slučky, fragment väčšieho omentu a parietálny peritoneum. Vytvára sa určitý druh konglomerátu, z ktorého je zložité vylučovať patologický exsudát do iných častí brušnej dutiny. Ale na druhej strane, z ktorých vymedzujú zápalový proces, peritoneum berie celú záťaž - V lokálne nahromadenom exsudáte sa pozoruje vysoká koncentrácia infekčných látok, ktoré začínajú deštruktívne ovplyvňovať peritoneum a spôsobujú jeho zápal, ktorý sa veľmi rýchlo vyvinie do hnisavého procesu..

Do výskytu hnisavosti je tento stav definovaný ako infiltrácia slepého čreva - stredná fáza tvorby apendikulárnych abscesov. V priaznivých prípadoch sa proces môže zastaviť v štádiu vytvoreného infiltrátu a začať zvrátiť vývoj.. Faktory prispievajúce k tomuto:

dobre vyvinutá prirodzená obranyschopnosť tela;
mladý vek;
infiltrácia sa objavila po prvýkrát (a naopak: ak sa proces zmiernil, ale po chvíli sa znova objavili zápalové zmeny v apendícii, infiltrácia sa zmenila - šanca hnisania sa zvyšuje, keďže tkanivá sú už zhoršené);
konzervatívna terapia - antibiotiká, nesteroidné protizápalové lieky, fyzioterapeutické metódy expozície (UHF, mikrovlnka na prednej brušnej stene pri projekcii infiltrátu). Tá by mala byť použitá veľmi opatrne, iba ak existuje dôvera, že proces nebol vyčerpaný - inak prispievajú k jeho rozvoju. Ak sú hnacie postupy, pri ktorých je vyhrievaná tkanina prísne kontraindikovaná.

Ak zápalový proces v apendikulárnom procese získal dynamiku, obranyschopnosť tela nestačí na zastavenie jeho vývoja - ide do peritonea, keď sa infekcia spojí, regeneruje sa do hnisavého procesu, začína tvorba apendikulárneho abscesu.

Klinický obraz

Pokiaľ ide o vývoj apendikulárneho abscesu, môže to byť:

typický - 5-6 dní po objavení sa prvých príznakov akútnej apendicitídy;
blesk rýchlo - za 2-3 dni.

Apendikulárny infiltrát, ktorý predchádza abscesu, je diagnostikovaný od okamihu, keď:

typické príznaky akútnej apendicitídy ustúpili (príznaky peritoneálneho podráždenia sú pochybné a opakujú sa pri opakovanom vyšetrení);
bolestivé pocity menia charakter - od akútnej (napríklad keď lekár kontroluje príznak Shchetkin-Blumbergu s tlakom v pravom prostredí iliaca a náhle stiahnutie pacientovej ruky môže kričať a vyvolávať pohyby s telom) sa zmení na nudný, bolestivý, ťahový charakter;
zvýšená telesná teplota klesá na normálne hodnoty;
všeobecný stav je blízko normálu;
brušná stena v pravom dolnom rohu sa opäť zúčastňuje na dýchacom zákroku, počas bolesti je bolestivý mierny a nie je napätý;
v pravom prostredí iliaca sa môže zistiť sedavé zhutnenie, ktoré nemá jasné hranice (jeho veľkosť závisí od toho, aký významný bol zápalový proces v prílohách a aké veľké priľahlé orgány sa podieľali na tvorbe infiltrátu).

Ak je táto subjektívna pohoda nahradená zhoršením a závažnejšími symptómami, ako je to pozorované u pacienta s akútnou apendicitídou, znamená to, že sa infiltrácia slepého čreva vyvinie do apendikulárneho abscesu.. Klinické prejavy abscesu sú nasledovné:

silná bolesť v pravom prostredí iliaca alebo spodnej časti brucha (menej často na iných miestach, v závislosti od miesta apendikulárneho abscesu); bolesti trpia v prírode, zvyšujú sa otáčaním v sediacej alebo ležiacej polohe, chôdzou, kašľom, hlasným smiechom a dokonca aj vypúšťaním plynu;
hypertermia, najmä vo večerných hodinách, vo forme takzvaných "sviečok" - prudké zvýšenie telesnej teploty v porovnaní s dennými údajmi; vo väčšine prípadov sprevádzané zimnica a nadmerné potenie;
tachykardia;
prudké zhoršenie chuti do jedla;
vracanie, a to ani pri príjme potravy;
nadúvanie;
ťažkosti pri vypúšťaní plynov a úkony defekácie. Vysvetľujú sa tak reflexnou obtiažnosťou peristaltiky, ako aj skutočnosťou, že počas týchto procesov je ohrozený peritoneum podráždený a reaguje s bolesťou, pacient obmedzuje svoje činnosti, aby zabránil utrpeniu. S panvovou polohou, nutkanie vyprázdniť konečník, často nepravdivé. Keď je miesto črevné abscesy, naopak, existujú známky kompletnej obštrukcie v čreve - plyny vôbec neopúšťajú, pacient sa nemôže zotaviť. Z konečníka je vylučovaný hlien;
s panvovým abscesom, močenie častejšie;
ako dôsledok intoxikácie - zhoršenie celkového stavu, to sa prejavuje letargiou, apatiou, inhibíciou reakcií, slabosťou pri pokuse o vykonanie akýchkoľvek pohybov a v pokoji.

Pri prehliadke sa zaznamenáva:

bledá pokožka, s hypertermia horúcou na dotyk;
jazyk je pokrytý bielym kvetom;
žalúdok zaostáva za dýchaním, potom sa úplne prestane zúčastňovať na ňom (pri inhalovaní a vydychovaní sa nehýbe kvôli zvyšujúcej sa lokálnej bolesti).

Výsledky palpatorických štúdií:

predná brušná stena je napätá a bolestivá;
príznaky peritoneálneho podráždenia sú opäť výrazne pozitívne;
hmatateľný bolestivý nádorový elastický, ale súčasne tesné formovanie; niekedy môžete cítiť zmäkčenie a kolísanie (vlnové kmity tkanív pod prstami vyšetrovateľa).

S perkusiou (poklepaním) údaje o prednej brušnej stene: z dôvodu črevných kľučiek nahustenými zvuk zvonenie, ako v prostukivanii steny dutiny v sledovanom absces - hluchý (vrátane infiltrácie krok). Skúsený lekár na základe rozdielu medzi perkusnými zvukmi bude schopný približne odhadnúť hranice a rozmery lézie..

Počas auskultácie (počúvania) čreva:

peristaltika oslabená až po nemožnosť počuť peristaltické zvuky;
na pozadí peristaltického "ticha" sú možné zvukové "objavy" vo forme peristaltického hluku.

Na vrchole klinických prejavov môže pacient pocítiť náhle zlepšenie blahobytu.. To naznačuje spontánne otvorenie (prelomenie) abscesu v črevnej dutine. Nasledujúce symptómy sú charakteristické:

lokálne napätie a bolesť ustupujú;
teplota tela klesá na počet podčiarkov (37,1-37,4 stupňov Celzia);
tachykardia sa zastaví;
kvapalné stolice sa objavujú vo výkaloch - veľké množstvo hnusného hnisu;
celkový stav sa zlepšuje - dochádza k celkovému návratu tónov, zlepšuje sa chuť do jedla, všeobecná slabosť sa znižuje.

Keď absces prenikne do močového mechúra, klinický obraz je podobný (s výnimkou kvapalnej stolice), hnis sa objavuje v moči. Keď sa absces preniká do vagíny, okrem znakov zlepšenia celkového stavu sa pozoruje hnisavý výtok z vagíny. Veľmi zriedkavo môže vypadnúť apendikulárny absces (ak sa nachádza blízko brušnej steny v prednej časti).

Ak sa do brušnej dutiny prenikne chrbticový absces, veľmi krátkodobé mierne zlepšenie blaha je nahradené zhoršením v dôsledku vývoja peritonitídy. - často generalizované (rozsiahle) s inter-intestinálnou lokalizáciou apendikulárneho abscesu. Ďalšie príznaky:

zvyšujú príznaky podráždenia peritoneálneho systému;
teplota začína rásť rýchlo a stále drží vysoké hodnoty bez "sviečok";
zvýšená tachykardia a triaška, neskôr možno pozorovať pokles krvného tlaku (systolický a diastolický);
v dôsledku rozšírenia hnisu v brušnej dutine a výskytu sekundárnych hnisavých ohniskov sa môžu prejaviť príznaky intoxikácie a narušenia práce brušných orgánov.

komplikácie

Najčastejšie komplikácie (následky) apendikulárneho abscesu sú:

lokálna peritonitída;
difúzna hnisavá peritonitída;
celulitída s rôznou lokalizáciou (najmä retroperitoneálna a panvová);
purulentná parakolitída (purulentný zápal mäkkých tkanív okolo slučiek hrubého čreva);
hnisavá paranefritída (purulentný zápal obličkového tkaniva);
pečeňový absces (jednorazový alebo viacnásobný);
Pravý subfrenický absces;
hnisavá tromboflebitída portálnej žily (upchatie cievy s infikovanými tkanivami, ktoré pochádzajú z miesta lézie - apendikulárny absces);
adhezívna choroba a adhézna (uškrcujúca) črevná obštrukcia;
infekčný zápal močového traktu;
fistuly prednej brušnej steny.

diagnostika

Na identifikáciu apendikulárneho abscesu budú informatívne subjektívne sťažnosti a údaje získané počas objektívnej prehliadky pacienta..

V prípade, že absces je nízka v bruchu alebo v panvovej dutiny, vaginálne a rektálne digitálne vyšetrenie Breakthrough vred môže niekedy nájsť svoje spodné tyč, len poddajné prsty.

S rozmazaným klinickým obrazom môžu laboratórne údaje poskytnúť významnú diagnostickú pomoc.. Vo všeobecnosti sa pozoruje krvný test:

rýchly nárast počtu leukocytov;
zmena leukocytov doľava;
zvýšenie ESR (ROE).

Ak máte pochybnosti o správnosti diagnózy, je dôležité niekoľkokrát vykonať krvný test - v dynamike.

Prítomnosť príznakov akútny zápal slepého čreva v histórii raste bolesti brucha a zvýšené symptómy peritoneálnu dialýzu dráždenia, zvýšenie príznaky intoxikácie (najmä hypertermia, tachykardia a krvného leukocytózou) uľahčuje diagnózu appendiceal absces a diferenciálnej diagnostiky s inými chorobami brucha a panvy.

Lekári sa môžu uchýliť k inštrumentálnym diagnostickým metódam s cieľom objasniť diagnózu:

pri prieskume roentgenoskopie a - grafiky odhaľujú homogénne tmavnutie v správnej iliačnej oblasti a mierne premiestnenie jednotlivých slučiek v čreve bližšie k stredovej línii brucha; na mieste, kde sa nachádza apendikulárny absces, je zistená tekutina (na typickej horizontálnej úrovni) a opuchnuté črevné slučky v dôsledku pretečenia plynom;
ultrazvuk prilákať na určenie presnej polohy a veľkosti apendikulárneho abscesu, ako aj na identifikáciu tekutiny v mieste zápalu.

Diferenciálna diagnostika

Appendicular absces môže spôsobiť nejasnosti v diagnostike, ako sa vyvíja v mieste appendicular procese, a ktoré môžu byť umiestnené nielen v oblasti pravého bedrovej, ale aj v iných častiach dutiny brušnej. Najčastejšie je umiestnenie abdominálneho abscesu nasledovné:

v pravej iliačnej fosílii;
retrocekálne (za cékom);
v panvovej dutine, ktorá v prítomnosti symptómov u žien môže spôsobiť podozrenie na gynekologickú patológiu.

Atypické umiestnenie prílohy, a tým apendikulárny absces:

obštrukčnej;
v strednej časti brucha;
v ľavej iliačnej fosílii;
medzi slučky malého a hrubého čreva kdekoľvek v brušnej dutine.

Vzhľadom na podobné symptómy by mal byť apendikulárny absces najčastejšie rozlíšený od:

torzii ovariálnych cýst;
hnisavá peritonitída iného pôvodu;
onkogenéza céka;
subhepatický absces (s vysokým usporiadaním prílohy)

Pomoc pri diferenciálnej diagnóze je, že pred vznikom abscesu v anamnéze akútnych symptómov apendicitídy bude pozorovaný.

Liečba: princípy, prístupy, ciele

Taktika liečby apendikulárneho abscesu v štádiu infiltrácie a počas supúzie - zásadne odlišné.

Pre intravenóznu infiltráciu je kontraindikácia. zaobchádzať choroba je konzervatívna, ale pacient musí byť v nemocnici. Liečba pozostáva z predpisov, ako je napr:

prísny odpočinok v posteli;
prvé 2-3 dni choroby - studené na žalúdku v mieste projekcie infiltrátu, počínajúc 3 dňami - termické procedúry (najmä fyzioterapia);
výživa - šetriaca strava s výnimkou vlákniny, mastných, slaných, smažených, to znamená jedlo, ktoré by dráždilo črevnú sliznicu a vyvolalo zvýšenú pohyblivosť;
antibakteriálne liečivá;
lieky proti bolesti (vrátane omamných látok) a preháňadlá sú prísne kontraindikované;
Na urýchlenie resorpcie infiltrátu slepého čreva sa niekedy používajú blokády periférnych novokaínov, ale táto metóda bola napadnutá ako zastaralá;
plánované chirurgické odstránenie apendikulárneho procesu - uskutočňuje sa 1-2 mesiace neskôr po resorpcii apendikulárneho infiltrátu. Vykonáva sa tak, aby sa zabránilo opakovaným útokom akútnej apendicitídy, ktorá vedie k apendikulárnej infiltrácii, apendikulárnemu abscesu, peritonitíde a iným komplikáciám..

Liečba apendikulárneho abscesu - operatívna na núdzovom základe, v celkovej anestézii. Absces sa otvorí, jeho dutina sa dezinfikuje (umývaná antiseptickými prípravkami) a vyprázdnená. Ak bol absces diagnostikovaný, ale on bol objavený v čreve - aj napriek výrazné zlepšenie pacienta, že bude aj naďalej pracovať s cieľom maximalizovať dezinfikovať (zmazať) dutiny brušnej hnisu.

Pri panvovej lokalizácii abscesu niektorí autori odporúčajú otvoriť ju cez stenu konečníka u mužov a cez zadné vaginálne forixy u žien. Takýto technický prístup však znamená, že sa odstráni len hnis, zatiaľ čo zvyšky zničeného apendikulárneho procesu nebudú odstránené. Preto tam, kde sa vyskytuje apendikulárny absces, intervencia by sa mala vykonať ako bežná operácia - s časťou prednej brušnej steny. Mimoriadne dôležitá fázy nového nastavenia, pretože aj najmenšie zvyšky tekutiny alebo hnisu v brušnej dutine môže vyvolať opakujúci sa proces, ktorý môže vyvinúť prísnejší ako primárny - vzhľadom k oslabeniu telesa a ohrozenia tkaniva.

Liečba v pooperačnom období:

obväzy;
dôkladná starostlivosť a monitorovanie odtoku, odsávanie zvyškov exsudatívneho obsahu brušnej dutiny cez neho a jej pranie; drenážne rúrky by mali zostať v brušnej dutine, až kým sa obsah neuvoľní - aj keď nie je purulentný, ale serózny;
antibakteriálne liečivá;
infúzna terapia na detoxikáciu;
obnovovacia terapia.

prevencia

Apendicickému abscesu sa dá zabrániť kvôli včasnej diagnostike akútnej apendicitídy a jej včasnej chirurgickej liečbe. Je tiež dôležité vybrať si správnu taktiku pre infiltráciu a chronickú apendicitídu..

výhľad

Vo väčšine prípadov sa apendikulárny absces vyznačuje veľmi rýchlym priebehom. Ak je rozpoznaná včas a bez meškania, brušná dutina je uvoľnená hnisom a chirurgická liečba je podporovaná konzervatívnou liečbou. - so správnou taktikou nevznikne v budúcnosti žiadne ohrozenie zdravia a života pacienta.

Pus do brušnej dutiny je plný rýchlo sa rozvíjajúcich komplikácií, takže ak sa budete držať čakacej taktiky - prognóza je komplikovaná, čakanie môže viesť k mnohým komplikáciám.. Niektoré z nich predstavujú hrozbu pre život (difúzna purulentná peritonitída). Neskorý zásah prispieva k intoxikácii tela, môže to byť smrteľné..

Dokonca aj pri priaznivom výsledku operácie sa môže vyvinúť adhézne ochorenie - ale výskyt adhézií sa môže tiež predísť správnym sanitizovaním a odvodňovaním brušnej dutiny počas chirurgického zákroku, ako aj predpisovaním pacienta konzervatívnou antiadhezívnou terapiou (najmä fyzioterapiou). Prognóza v tomto prípade je priaznivá..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár