Žalúdočné divertikulum - čo to je, symptómy, diagnóza, liečba

Divertikulum žalúdka je sáčkovitý výčnelok žalúdočnej steny. Súčasne lúmen výčnelku komunikuje s lumenom žalúdka. V skutočnosti sa vytvorí ďalšia "komora" tohto tela. Najčastejšie pacient má jeden žalúdočný divertikul, menej často - niekoľko (môžu byť rovnomerne rozložené v žalúdku alebo sústredené blízko seba). Patológia v druhom prípade sa nazýva divertikulóza. Nemala by sa zamieňať s divertikulitídou, čo znamená zápal vnútorného obloženia divertikulu..

Žalúdočný divertikulum: čo to je?

Odborníci poukazujú na skutočnosť, že v skutočnosti existuje viac prípadov žalúdočného divertikulu, než sú obvykle diagnostikované. Vysvetlenie tejto klinickej nekonzistencie je nasledovné.: často divertikuly sú asymptomatické po mnoho rokov, nespôsobujú poruchy trávenia a nevykazujú klinicky - ale vo všeobecnosti zdraví ľudia o tejto chorobe nevedia. Preto sú pomerne často divertikuly náhodným nálezom:

• počas rutinných inšpekcií;
• keď pacienti prišli na kliniku pre iné ochorenia - pri komplexnom vyšetrení sa zistí divertikulum;
• počas diagnostickej laparotómie (chirurgický zákrok na revíziu brušných orgánov, ak nejaké diagnostické metódy neposkytujú správnu diagnózu);
• počas operácií žalúdka.

Venujte pozornosť

Počas röntgenového vyšetrenia tráviaceho traktu sa v priebehu gastroskopie (endoskopické vyšetrenie žalúdka) zistilo žalúdočné divertikuly v 0,2-0,6% prípadov - pri 3% počas chirurgického zákroku - 0,2%. Tiež žalúdočné divertikuly sú často zistené počas pitvy zosnulého - v 1% prípadov.

Táto choroba je najčastejšie diagnostikovaná u žien ako u mužov a najčastejšie vo veku 35-50 rokov. V detstve je žalúdočný divertikulum extrémne zriedkavý.. To je spôsobené anatomickými a fyziologickými vlastnosťami steny žalúdka u detí - najmä v detstve, je tón žalúdočnej steny udržiavaný lepšie a u dospelých je viac "voľný" a náchylný k miestnemu strečinku..

Divertikulum sa nachádza v rôznych častiach žalúdka, dokonca aj v pohraničných oblastiach - v bode prechodu pažeráka do žalúdka alebo žalúdka - do dvanástnika. Najtypickejším miestom na vytvorenie takýchto "chvostov" je zadná stena kardie - časť, ktorá sa nachádza v blízkosti prechodu pažeráka do žalúdka a je priľahlá k srdcu. 75% zistených žalúdočných divertikulov padá na srdce, 15% - na pylorickej časti (miesto, kde orgán vstupuje do dvanástnika), 10% - na všetky ostatné časti žalúdka.

V 50% prípadov sa žalúdočné divertikuly kombinujú s inou patologiou brušných orgánov, predovšetkým s:

• gastritídu;
• gastroduodenitis;
• peptický vred žalúdka, často komplikovaný penetráciou (s ním ulceratívny proces ovplyvňuje stenu žalúdka a prechádza do susedných orgánov);
• divertikulu tračníka.

Je dôležité

Väčšina divertikulov je 2-3 cm dlhá, aj keď sa zistilo, že majú dĺžku 0,5 cm a 5-6. Tvar malej divertikuly je oválny alebo zaoblený, väčšie divertikuly sa podobajú na krátky chvost cicavca.

Odrody, príčiny

Divertikulum sú:

• pravdivé;
• nepravdivý.

Všetky vrstvy žalúdočnej steny sa podieľajú na tvorbe skutočného divertikuly:

• slizký;
• submukozálnej;
• sval;
• sérový.

Falošná divertikula sú to obmedzené výčnelky sliznice cez otvor vo svalovej vrstve žalúdka, iné vrstvy orgánu sa nezapojujú do "konštrukcie" steny divertikulu.

celkovo skutočné divertikuly väčšia ako falošná. Oba typy divertikuly majú dutinu, ktorá komunikuje so žalúdočnou dutinou. Vo vzdialenom divertikulu je niekedy ťažké rozlíšiť dutinu, pretože steny divertikulu sa môžu zviazať zvnútra a zlúčiť sa s dlhotrvajúcou divertikulou.. Pravé divertikuly sa nachádzajú prevažne v srdcovej oblasti žalúdka, falošné v pylori.

Podľa druhu výskytu žalúdočnej divertikuly:

• pôrod - ktoré vznikli v dôsledku zlyhania vo vývoji potravín v priebehu vnútromaternicového vývoja nenarodeného dieťaťa;
• zakúpené - vznikajú kvôli akýmkoľvek patologickým procesom v stene žalúdka, kvôli ktorému oslabuje (najmä sa týka svalovej vrstvy) a vypukne vo forme malého zaobleného alebo predĺženého vrecka.

Na druhej strane získané žalúdočné divertikuly sú rozdelené na:

• pulsionnye;
• trakcie.

Ako taký neexistuje žiadny anatomický a fyziologický rozdiel medzi nimi - jediný rozdiel je v mechanizme. Pulzová divertikulácia vzniknuté v dôsledku zvýšeného intragastrického tlaku - potraviny a tajomstvo žalúdka sú stlačené proti oslabenej časti žalúdočnej steny, postupne "vytláčajú" druh ďalšej orgánovej komory. Trakčná divertikula vzhľadom na skutočnosť, že stena žalúdka na určitom mieste nie je tlačená zvnútra, ale sa tiahne zvonka. Výskyt trakčnej divertikuly je primárne spojený s takými patologickými zmenami v brušnej dutine ako:

• zápalová lézia steny žalúdka;
• zápalové zmeny zo susedných orgánov (najmä z rôznych častí gastrointestinálneho traktu);
• adhézie v brušnej dutine;
• žalúdočné deformity spojené s ulceratívnym procesom v ňom.

Trakčné divertikuly sú často viacnásobné, pulzné - väčšinou jednotlivé.

Niektorí gastroenterológovia vylučujú osobitný, špeciálny typ žalúdočnej divertikuly. - funkčné. Pri prudkom náraste intragastrického tlaku (hlavne kvôli požitiu veľkého množstva jedla) steny orgánov vyúsťujú do divertikulu a keď tlak klesne na obvyklú úroveň, vráti sa do opačnej polohy, vytláčanie vyúsťujúceho do vrecka zmizne. Funkčný divertikum s prevažne malou veľkosťou (do 1,5-2 cm v priemere), zaoblený. Skôr alebo neskôr, kvôli periodickému vplyvu na oslabenú časť žalúdočnej steny, funkčný divertikulum ide do "hodnosti" bežného - trvale existujúceho a nezmizne po ukončení tlaku na stenu žalúdka.

Pri výskyte skutočnej divertikuly žalúdka zohrávajú tieto faktory určitú úlohu:

• porucha nervovej regulácie vrstiev žalúdočnej steny;
• porušovanie jej trofických (výživa);
• pravidelné zvýšenie intragastrického tlaku (najmä vďaka absorpcii veľkého množstva potravy).

Falošné divertikuly sú hlavne spojené s prudkým náhlym nárastom intragastrického tlaku..

Úlohu vo výskyte pulzárnych divertikulov takmer rovnako hrajú vrodené aj získané faktory, trakčné faktory - hlavne získané.

Priebeh choroby

Je dôležité

Divertikulácia sa zriedkavo rozvíja v krátkom čase - steny žalúdka sú dostatočne silné a elastické, preto je takmer nemožné "vytratiť" kameru - divertikulum v nej naraz.

Výnimkou je, ak bol žalúdok predtým bod-bodom ohrozený akoukoľvek patológiou. Často dlhodobý príčinný faktor pôsobí na časť žalúdočnej steny a spôsobuje oslabenie pred vznikom plnohodnotného divertikulu. To je potvrdené počas zberu lekárskej histórie lekárom (otázka o priebehu ochorenia): pacient poznamenáva, že napríklad prejedal dlho (od šiestich mesiacov alebo viac) alebo pred chirurgickým zákrokom pred rokom o patológii žalúdka.

Vzhľadom k tomu, že objem divertikuly je malý, prakticky neukradajú užitočný priestor žalúdka, trávenie v ňom normálne pokračuje dlhší čas.. V skutočnosti existuje divertikulum z výnosu, ale ako taký neexistuje vývoj patológie. Na druhej strane, pretože ústie divertikulu (miesto, kde jeho dutina komunikuje s dutinou žalúdka) má často malý priemer, jedlo tiež nevstupuje do dutiny "prílohy", symptómy sa nevyvíjajú.

V dôsledku neustáleho ovplyvňovania patologických faktorov (konštantný zvýšený intragastrický tlak, zvýšená priľnavosť z adhézií) sa môže divertikul s časom zvyšovať.

Symptómy žalúdočnej divertikuly

Prítomnosť príznakov závisí od:

• lokalizácia divertikuly;
• ich komplikácie (často sami, divertikulum nepohodlia nemôže vyvolať).

Symptómy divertikuly v srdcovej časti žalúdka sú:

• bolesť brucha - mierny, pozorovaný hlavne za hrudnou kosťou, v hornom poschodí brucha a pod ľavým okrajom, presahujúc na lopatky, najčastejšie vyskytujúce sa po jedle, trvajúci doslova 1 minútu až niekoľko hodín, zmiznutie v sediacej alebo stojacej polohe, zhoršenie, keď sa pacient horizontálne umiestnenie potravín.
• zlá tolerancia k pevným potravinám, menovite zvracanie, zvýšená bolesť, vznik trvalého pocitu, že žalúdok je plný - počas užívania tekutých potravín nespôsobuje žiadne ťažkosti.

Bolesť sa pozoruje v dôsledku ulcerácie sliznice membrány divertikulu, pretečeniu a rozťahovaniu potravy divertikulu. Ak sa v divertikulume vyvíja akútny zápalový proces, bolesti sa zdĺhavé a oslabujú.

Symptómy divertikuly v pylorickom žalúdku:

• bolesť brucha - mierny, lokalizovaný na strednom poschodí brucha a pod ľavým okrajom, najčastejšie sa vyskytujúci 1-1,5 hodiny po jedle, trvajúci niekoľko minút až niekoľko hodín, oslabenie v sediacej alebo stojacej polohe, pričom sa zvyšuje v horizontálnej polohe;
• pri konzumácii pevných potravín - pocit naplnenia v žalúdku, nauzea (sprevádzaná zvracaním menej často ako s divertikulom srdca);
• niekedy - nadúvanie.

Je dôležité

Divertikulácia iných častí žalúdka sa prejavuje najmä bolesťou na rôznych miestach, pocitom nepríjemnosti v žalúdku.

komplikácie

Často sú klinické prejavy divertikulu výraznejšie vo svojich komplikáciách.. Najbežnejšie sú:

• akútny zápal sliznice membrány divertikulu - divertikulitída. Sú opísané prípady gangrénového (s nekróznym) zápalom divertikulu s porušením integrity jeho steny (perforácia) a požívaním žalúdočného obsahu do brušnej dutiny. Klinický obraz je podobný obrázku akútnej apendicitídy s atypickým umiestnením prílohy - vrátane príznakov peritoneálneho podráždenia;
• krvácajúce - najčastejšou zápalovou komplikáciou divertikulu;
• ulcerácie a progresie ulcerózneho procesu - prienik (distribúcia ulcerózneho procesu do susedných orgánov). Pri penetrácii do pankreasu je dokonca možné, že sa vyskytne jeho akútny zápal (akútna pankreatitída);
• Intususcepcia - jedna časť divertikulu je zavedená do druhej (podľa teleskopického princípu).

Je dôležité

Napriek skutočnosti, že samotné tkanivá žalúdka sú často vystavené malígnej degenerácii, malígne nádory divertikulu sú extrémne zriedkavé..

Všetky komplikácie divertikulu sa prejavujú zhoršením celkového stavu pacienta, výrazným zvýšením bolesti, častým zvracaním na pozadí ťažkej nevoľnosti a počas zápalu - zvýšenie telesnej teploty, rýchly srdcový tep.

diagnostika

Identifikácia divertikulu žalúdka, najmä pre klinické prejavy, je problematická. Metódy fyzického vyšetrenia tiež nie sú veľmi informatívne:

• pri pohľade na normálny tvar brucha;
• keď pocíti brucho, stredná bolestivosť sa určí na mieste divertikulu. Venujte pozornosť

  Ak je pacient prirodzene tenký (asténny typ tela) a divertikul je veľký a nachádza sa na prednej strane žalúdka, potom v prípade zápalu s hlbokým hlbokým ocím môžete cítiť bolestivú mobilnú šnúru;

• poklepanie a počúvanie brucha je neinformovateľné, ak divertikulum nie je sprevádzané komplikáciami.

Inštrumentálne metódy zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri identifikácii divertikulum - konkrétne:

• rádiografiu - ak divertikulum narastie na srdcovú časť žalúdka, potom aj všeobecná rádiografia môže byť informatívna: počas pozorovania horizontálnej hladiny tekutiny v blízkosti membrány - je vytvorená kvôli prítomnosti tekutiny v divertikulu, ktorý pochádza zo žalúdka. Ešte viac informatívne kontrastná rádiografia, keď pacient prehltne časť suspenzie bária a potom zoberie rontgen. Zároveň v bruchu je vrecko (alebo vrecko) s báriom jasne tvarované. Je dôležité

  Na röntgenovej snímke sú skutočné divertikuly väčšinou pozdĺžne a falošné väčšinou pripomínajú guľu..

• gastroskopia - Skúmanie žalúdka s flexibilnou sondou s integrovanou optikou. Počas gastroskopie vidí endoskopa malú dieru v žalúdočnej stene (ústie divertikulu) a okolo neho - záhyby, ktoré vyzerajú ako hviezdy..

Niekedy inštrumentálne metódy nepreukázali prítomnosť žalúdočného divertikula (pri kontrastnej rádiografii nebola prítomná žiadna hladina tekutín a počas gastroskopie endoskopista nevšimol otvorenie divertikulum v dôsledku výrazných záhybov žalúdočnej sliznice). Prítomnosť takýchto "neviditeľných" divertikulátov bola náhodne diagnostikovaná počas operácie na žalúdku.

V niektorých prípadoch sa divertikulum zistilo pomocou inštrumentálnych metód, ale intraoperačná diagnóza je ťažká - nájdenie v brušnej dutine je už problematické počas chirurgického zákroku. (kvôli malej veľkosti, výraznému adhezívnemu procesu v žalúdku a tak ďalej). Niekedy na to, aby sa vyhli procesu, sú chirurgovia nútení vystaviť celý žalúdok (proces sa nazýva skeletizácia) a extrahovať ho do chirurgickej rany. V zložitých prípadoch je počas operácie pozvaný do operačnej sály endoskopa, kde používa fibrogastroscope na hľadanie otvorenia divertikulu, vložil do neho koniec prístroja a iba kvôli tomu operujúci chirurg dokáže zistiť patologický proces.

Laboratórne metódy výskumu s divertikulou sú informatívne len vtedy, ak sú ich komplikácie prevažne zápalové.. Ide o metódy ako:

• kompletný krvný obraz - dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov a ESR.
• mikroskopickej analýzy plot vzdialeného divertikulu. Ako bolo uvedené vyššie, malígna degenerácia divertikulu je extrémne zriedkavá, ale ako pozorované precedensy, tkanivá všetkých odobratých divertikulov sa podrobia vyšetreniu pod mikroskopom..

Diferenciálna diagnostika

Venujte pozornosť

Pretože bolesti brucha, nepohodlie, vracanie a nadúvanie sú pomerne nešpecifickými symptómami a vyskytujú sa v mnohých ochoreniach gastrointestinálneho traktu, prejavy divertikulu môžu byť zamieňané s príznakmi iných ochorení brušných orgánov.

Pri komplikáciách divertikulu sa môže vyskytnúť veľa zmätok - najmä tých, ktorých príznaky sa podobajú symptómom akútneho brucha.. 

Prvá diferenciálna (charakteristická) diagnóza tejto choroby sa má uskutočniť s takými ochoreniami, ako sú:

• akútna, chronická a exacerbácia akútnej gastritídy, duodenitídy a ich kombinovanej formy - gastroduodenitída;
• peptický vred a 12 dvanástnikový vred;
• zápalové procesy v jejunu a ileu, rovnako ako v počiatočných častiach hrubého čreva;
• parazitárne poškodenie pečene;
• akútna, chronická a exacerbácia chronickej pankreatitídy a cholecystitídy;
• akútna apendicitída (s jej atypickým, vysokým umiestnením v brušnej dutine);
• zápal pobrušnice.

Keď je diagnóza nejasná, používa sa diagnostická laparotómia - operácia vykonaná na revíziu brušnej dutiny a identifikáciu príčiny ochorenia, ktoré vyvolalo akútne príznaky.

Žalúdočný divertikulum: liečba

Liečba divertikuly môže byť:

• konzervatívny;
• prevádzkové.

Konzervatívna liečba je indikovaná:

• s asymptomatickými nekomplikovanými formami divertikuly;
• u starších osôb;
• pri ochoreniach a stavoch, pri ktorých je chirurgický zákrok kontraindikovaný alebo nežiaduci (ťažké kardiovaskulárne ochorenia, tehotenstvo atď.);
• so zápalovými zmenami v stene divertikulu.

Základom konzervatívnej terapie sú nasledujúce body:

• šetriaca strava - vylúčenie zo stravy pevných potravín, časté rozdelenie jedál v malých porciách;
• antispazmodiká pre bolestivý syndróm;
• protizápalové a antibakteriálne lieky na zápal divertikulu.

Je dôležité

Je možné zbaviť sa divertikulu iba operačnou metódou - chirurgickým odstránením.. Pokusy o prijatie "národného absorbovania" znamená nielen zlyhanie, ale môže tiež viesť k negatívnym dôsledkom (napríklad pravidelne používať fľašu s horúcou vodou na žalúdok).

Indikácie chirurgického zákroku na odstránenie divertikulu sú:

• pretrvávajúca alebo narastajúca bolesť;
• veľké rozmery divertikulu;
• akejkoľvek z možných komplikácií.

Počas operácie je divertikulum vyrezaný a otvor v jeho mieste v stene žalúdka je šitý.

Venujte pozornosť

V niektorých prípadoch nie je divertikulácia tak ľahko odstrániteľná, ako sa zdá - predovšetkým v dôsledku nesprávneho operačného prístupu. Boli popísané prípady, kedy bolo možné len vďaka operatívnemu prístupu cez hrudník odobrať časť žalúdka s divertikulom do operačnej rany a odstrániť prílohu..

Vzhľadom na skutočnosť, že v polovici prípadov sa divertikulum žalúdka kombinuje s inými patologiami gastrointestinálneho traktu, chirurgický zásah má osobitný význam: divertikulum je detekované a okamžite odstránené, počas jednej operácie sa pacientovi uvoľní niekoľko patológií súčasne.

prevencia

Prítomnosť vrodenej divertikuly pacienta závisí od zvykov jeho matky počas tehotenstva.. Dokonca sa zdalo, že zanedbateľné porušenie zdravého životného štýlu tehotnej ženy môže viesť k porušeniu tvorby a vývoja orgánov gastrointestinálneho traktu u plodu - vrátane výskytu divertikuly. Preto, aby sa zabránilo vrodeným divertikulám, dodržiavanie pokynov pôrodníka a gynekológa ohľadne životného štýlu počas tehotenstva.

Špecifická prevencia získanej žalúdočnej divertikuly neexistuje. Akékoľvek zásahy, ktoré podporujú správnu výživu, zároveň zabránia výskytu divertikuly.. Najmä, čím pomalšie človek jedí, tým lepšie žuva potravu a čím je časť jedla, ktorú absorbuje, tým nižšie riziko zvýšeného intragastrického tlaku a tvorby divertikulu.

Na druhom mieste pre prevenciu vrodeného divertikulu je prevencia adhézneho ochorenia, ktoré ho vyvoláva, a zápalové ochorenia susedných brušných orgánov..

výhľad

Prognóza zdravia a života s nekomplikovanou divertikulou je priaznivá.. Často pacienti žijú dlhý šťastný život - a zároveň nevedia, že majú jeden alebo viac divertikulov..

Prognóza sa zhoršuje s rozvojovými komplikáciami z divertikulu. Zvlášť nebezpečné sú:

• vredy s perforáciou do brušnej dutiny a vývoj peritonitídy;
• penetrácia do susedných orgánov.

Napriek tomu, že anatomicky divertikulum je súčasťou zdravého steny žalúdka, krvácanie z krvných ciev nie je kritické. Výnimkou je pretrvávajúce periodické krvácanie, ktoré môže viesť k anémiu, skutočná príčina pri absencii symptómov z divertikulu je pomerne ťažké identifikovať.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár