Črevný infarkt sa nazýva nekróza (nekróza) úseku črevnej steny, ku ktorej dochádza v dôsledku výrazného zhoršenia alebo úplného zastavenia prietoku krvi cez mesenterické (mezenterické) cievy, ktoré zásobujú črevá. Na druhej strane môže dôjsť k narušeniu prietoku krvi v týchto cievach v dôsledku ich zablokovania alebo kŕče, čo spôsobí hladovanie tkanív, ktoré dodávajú..
Všeobecné údaje
V podstate dochádza k infarktu čriev v dôsledku akútnej formy poruchy mezenterického krvného obehu. Počet prípadov patológie za posledných 10 rokov sa zvýšil a teraz je to jeden z problémov chirurgického zákroku v zažívacom trakte spolu s inými bežnými patológiami, ktoré sú zahrnuté do skupiny ochorení akútneho brucha - akútna apendicitída, akútna pankreatitída, peritonitída atď..
Existuje tiež trend, ktorý zvyšuje počet prípadov mezenterických porúch krvného obehu, ktoré sa vyskytujú na pozadí závažných ochorení kardiovaskulárneho systému - akútneho (infarktu myokardu) a chronického (myokardiopatia, hypertenzia, poruchy srdcového rytmu).
Venujte pozornosťČrevný infarkt sa vyskytuje najčastejšie v starobe - priemerný vek týchto pacientov je 70 rokov. Nedávno sa však zvýšil počet prípadov intestinálneho infarktu v mladom veku (táto tendencia sa tiež nazýva omladenie výskytu). Takže v súčasnosti každý desiaty pacient s diagnostikovaným infarktom čriev je vo veku menej ako 30 rokov. Ženy sa ochorejú častejšie ako muži (v 60% prípadov).
Ak na konci 20. storočia došlo k izolovaným prípadom pacientov s intestinálnym infarktom, potom v okamihu, keď sa ochorenie vyskytne v 0,63% všetkých klinických prípadov. Dôvodom je:
- zvýšenie počtu starších ľudí;
- zvýšenie výskytu kardiovaskulárnych ochorení v mladom veku. Problém úmrtnosti na intestinálny infarkt zostáva nevyriešený, pretože chirurgovia čelia problému chirurgickej liečby choroby, čo je problematické vo vekovej skupine pacientov v dôsledku zmien v tele v tele a veľkého počtu sprievodných ochorení..
Dlhoročné problémy pri liečbe tejto choroby - náročná diagnostika. Bez angiografie je diagnostika veľmi ťažká - a táto metóda diagnostiky z dôvodu nedostatku vybavenia nie je uplatniteľná vo všetkých nemocniciach. Chybná diagnostika vedie k predoperačnej príprave - kvôli tomu sa vyvinuli nezvratné zmeny v črevách, čo v najlepšom prípade komplikuje prácu lekárov, rehabilitačné obdobie a dôsledky ochorenia av najhoršom prípade vedie k smrti pacienta.. Ak sa liečba začne v neskoršom štádiu ochorenia, úmrtnosť pri intestinálnom infarkte dosahuje podľa rôznych zdrojov 50 až 100% (napriek tomu, že metódy diagnózy a liečby tejto choroby sa naďalej zlepšujú). Pri rozsiahlom intestinálnom infarkte je potrebná resekcia veľkých objemov čreva - ak sa vykonáva v neskorom štádiu, vedie to k trvalému postihnutiu pacienta..
dôvody
Dôvody, pre ktoré sa vyvíja intestinálny infarkt, možno rozdeliť do troch skupín:
- trombotická - kvôli zablokovaniu ciev mezenteriu trombom (krvná zrazenina, ktorá sa vytvorila na nejakom mieste a v ňom zablokovala lumen cievy). Mezenterické tepny sú častejšie blokované, menej často - žily;
- embolic - kvôli zablokovaniu ciev mezenteriu akýmikoľvek formáciami, ktoré boli prenášané krvným riečnym plynom;
- neoklyuzionnye - spôsobené tým, že sa neznečistia cievy mezenterií a ich ostatné patologické stavy.
Tvorba krvných zrazenín, ktoré upcháva mezenterické cievy, môže viesť k takýmto dôvodom:
zvýšené zrážanie krvi (môže to viesť k radu ochorení);- polycytémia (zvýšená tvorba červených krviniek v dôsledku zvýšenej proliferácie kostnej drene);
- zlyhanie srdca (môže to viesť k takmer akémukoľvek kardiovaskulárnemu ochoreniu);
- akútna pankreatitída;
- poškodenie čriev;
- intestinálne nádory;
- hormonálne antikoncepčné lieky.
zvýšené zrážanie krvi (môže to viesť k radu ochorení);Ako embolia, ktorú prináša prietok krvi a zanesenie krvných ciev, môže byť:
- oddelené krvné zrazeniny - najčastejšie;
- vzduchové bubliny - môžu napríklad vstúpiť do krvného obehu v dôsledku nesprávne vykonanej intravenóznej injekcie;
- zhluky parazitov;
- fragmenty tukového tkaniva.
Nasledujúce príčiny môžu spôsobiť dovoz embolov, ktoré bránia mezenterickým cievam:
- fibrilácia predsiení (chaotické kontrakcie vlákien srdcového svalu, ktoré tiež narúšajú normálny prietok krvi cez krvné cievy);
- tvorba parietálneho trombu pri infarkte (nekróza srdcového svalu) a aneuryzma aorty (výčnelok jeho steny);
- významné poruchy koagulačného systému krvi.
Okrem zablokovania mezenterických ciev môžu neprípustné príčiny spôsobiť zhoršenie toku krvi cez neho:
- zhoršenie aktivity srdca, v dôsledku čoho trpí krvný tok celého organizmu, najmä dodávanie krvi do čreva;
- spazmus mezenterických ciev;
- zníženie množstva cirkulujúcej krvi - to sa môže stať s rôznymi krvácaním, dehydratáciou, sepsou, masívnymi popáleninami atď.
- zhoršenie celkového prietoku krvi v rôznych šokových podmienkach.
V niektorých prípadoch možno nájsť kombináciu týchto faktorov..
Priebeh choroby
Keď sa prietok krvi do mezenterických (mezenterických) ciev zhoršuje, prietok krvi do črevnej steny sa postupne zhoršuje - preto sa rozlišujú tri stupne pri zhoršovaní toku krvi:
- ofset - prietok krvi je narušený, ale výživa tkanív črevnej steny netrpí;
- subcompensation - na pozadí zhoršeného zhoršenia toku krvi, tkanivá už nedostávajú kyslík a živiny v správnom množstve;
- dekompenzáciaa - v dôsledku výrazného zníženia prietoku krvi dochádza k hladovaniu tkanív črevnej steny.
Z hľadiska vývoja klinických prejavov existujú tri štádia intestinálneho infarktu, ktoré postupne prechádzajú do seba:
- ischémia (hladovanie kyslíkom);
- srdcový záchvat (nekróza črevnej steny);
- peritonitída (zápal peritonea v dôsledku kontaktu s produktmi nekrózy črevnej steny).
Najpriaznivejšie na liečbu - stupňa ischémie: Zmeny, ktoré sa objavili v čreve počas liečby, sú reverzibilné a môžu sa úspešne liečiť. Symptómy, ktoré sa objavili počas ischémie, súvisia so skutočnosťou, že telo reflexne reaguje na zhoršenie prívodu krvi do črevnej steny.
počas fáza infarktu črevné tkanivá sú stále mŕtve. Aj keď sa v tomto štádiu obnoví prietok krvi, nekróza naďalej pretrváva. Na pozadí deštrukcie (deštrukcie) tkanív sa pridá infekcia, ktorej účinok zhoršuje rozklad tkanív črevnej steny.
Fáza peritonitídy - najnepriaznivejšie. Infekcia v črevnej lúmeni začne prenikať do črevnej steny do brušnej dutiny. Tkanivá črevnej steny sa ďalej rozpadajú, produkty rozkladu spôsobujú zápal peritonea.
Symptómy intestinálneho infarktu
Známky intestinálneho infarktu závisia od jeho štádia.
Fáza ischémie trvá väčšinou až šesť hodín. Príznaky, ktoré sa prejavujú, sú:
- bolesť brucha;
- nevoľnosť a vracanie;
- hnačka.
Charakteristika bolesti:
- hlavne bolestivý syndróm sa objaví náhle, hoci je jeho postupný nástup možný;
- lokalizácia závisí od toho, ktorá časť čreva je zapojená do procesu.
Pri porážke bolesti tenkého čreva v paraumbilickej oblasti naráža na slepú a stúpajúcu časť hrubého čreva - v pravej polovici brucha, priečneho hrubého čreva a zostupnej časti hrubého čreva - v ľavej polovici brucha;
- v intenzite - veľmi silná;
- z povahy, najprv vo forme útokov záchvatov, potom - trvalých.
Etapy infarktu a peritonitídy sú charakterizované znakmi, ako sú:
- významné zvýšenie zhoršenia celkového stavu pacienta;
- bolesť brucha sa znižuje a úplne zmizne, čo je zlé prognostické znamenie - naznačuje nekrózu črevných tkanív vrátane nervových zakončení;
- brušná distenzia a zhoršenie vypúšťania plynov a potom sa môže vyskytnúť úplné zastavenie.
S pokračujúcou progresiou ochorenia sa zvyšuje intoxikácia - pacient sa stáva úplne ľahostajným k svojmu stavu ak udalostiam, ktoré sa okolo neho dejú. Stav pacienta sa kriticky zhoršuje, a dokonca aj pri poskytovaní lekárskej starostlivosti začnú kŕče, nastane kóma a potom nastane smrť..
diagnostika
Symptómy intestinálneho infarktu sú charakteristické nielen pre túto chorobu. Preto je pre diagnózu dôležité aplikovať fyzikálne vyšetrenie (vyšetrenie, sondovanie, odposluch a počúvanie brucha s fonendoskopom), ako aj inštrumentálne a laboratórne diagnostické metódy..
Pri vyšetrení sa nachádzajú tieto znaky:
- v počiatočných štádiách ochorenia koža a viditeľné sliznice normálnej farby, s progresiou ochorenia - bledá;
- jazyk suchý, biely potiahnutý;
- s progresiou ochorenia a začiatkom štádia peritonitídy je brucho opuchnuté a nezúčastňuje sa na dýchaní.
Keď je palpácia (palpácia) brucha charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:
- v počiatočných štádiách tieto palpácie nezodpovedajú pocitom pacienta - aj keď sa pacienti sťažujú na silné bolesti v žalúdku v kľude, žalúdok, keď palpuje, nie je bolestivý a mierny;
- charakteristické napätie brušnej distenzie brušnej steny je zaznamenané v neskorších štádiách ochorenia;
- v neskorších štádiách s hlbokým hlbokým ocípaním môžete pocítiť hustú bolestivú formáciu vo forme valca, ktorý sa veľmi nepohybuje - ide o opuchnutú postihnutú časť čreva.
Keď je perkus brucha charakterizovaný nasledovným:
- pri poklepaní na normálne časti čreva bude zvuk zvoniť, ako keby klepal na bubon, nad mŕtvymi časťami čreva - nudný, akoby klepal na drevo;
- môže sa vyskytnúť tupý zvuk pri poklese na prednej brušnej stene kvôli tekutine bez brušnej dutiny v brušnej dutine, ktorá sa môže vytvoriť v priebehu niekoľkých hodín po nástupe ochorenia.
Keď auskultácia brucha odhalila nasledujúce údaje:
- v počiatočnom štádiu ochorenia je počuť zvýšený peristaltický hluk;
- s progresiou ochorenia peristaltika ustúpi len za niekoľko hodín a s nekrózou črevnej steny zmizne úplne.
Inštrumentálne diagnostické metódy, ktoré potvrdzujú diagnózu intestinálneho infarktu, sú:
- všeobecná fluoroskopia a grafika abdominálne orgány - informatívne v neskorších štádiách ochorenia, keď sú viditeľné tzv. črevné oblúky, ktoré sa môžu vytvoriť počas intestinálneho infarktu.
Rádiografia s kontrastujúcou málo informatívnou a pretože vyžaduje určitý čas (a preto je diagnostika oneskorená), neodporúča sa v diagnostike intestinálneho infarktu.
ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov (Ultrazvuk) - metóda umožňuje zistiť príznaky intestinálneho infarktu - zhrubnutú črevnú stenu a asciálnu tekutinu v brušnej dutine;- duplexné farebné ultrazvukové skenovanie (typ ultrazvuku) - jedinú spoľahlivú metódu ultrazvuku, ktorá môže byť použitá na diagnostiku blokovania mezenterických artérií a žíl;
- multislice špirálová počítačová tomografia (MSCT) - poskytuje viac informácií o stave čriev a mezenteriu, ktoré možno použiť na podozrenie na intestinálny infarkt;
- magnetická rezonančná tomografia mesenterické (mesenterické) cievy - pomocou tejto metódy posúdiť stav mezenteriálnych ciev, ako aj detegovať tromby a emboly v nich;
angiografia mezenterických ciev - čo je najpresnejšia metóda výskumu, pretože počas nej posúdi zmeny priamo v mezenterických nádobách. Metóda umožňuje určiť presné umiestnenie patologických zmien v mezenterických cievach;- diagnostická laparoskopia - Pomocou sondy s integrovanou optikou zavedenou do brušnej dutiny cez malý rez brušnej steny je možné vizuálne posúdiť charakteristiky črevných slučiek - farbu, pulzáciu, cievny obraz a urobiť záver o stave mezenterických ciev. Prítomnosť laparoskopu v klinike čiastočne kompenzuje neschopnosť vykonať angiografiu: pomocou údajov o laparoskopii môžete presnejšie stanoviť liečebnú taktiku pre podozrenie na intestinálny infarkt - najmä určiť núdzovú (núdzovú) chirurgickú liečbu.
ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov (Ultrazvuk) - metóda umožňuje zistiť príznaky intestinálneho infarktu - zhrubnutú črevnú stenu a asciálnu tekutinu v brušnej dutine;
angiografia mezenterických ciev - čo je najpresnejšia metóda výskumu, pretože počas nej posúdi zmeny priamo v mezenterických nádobách. Metóda umožňuje určiť presné umiestnenie patologických zmien v mezenterických cievach;Laparoskopia je kontraindikovaná pri výraznom nadúvaní črevných slučiek a pri extrémne vážnom stave pacienta..
Laboratórne výskumné metódy môžu byť použité len ako doplnok k všeobecnému diagnostickému obrazu - konkrétne:
- kompletný krvný obraz - ukazuje rastúci nárast počtu leukocytov;
- okultný krvný test - je pozitívne, ak sa vyvinul stupeň nekrózy črevnej steny;
- mikroskopické vyšetrenie tkanív črevného fragmentu, počas chirurgického zákroku - pomáha potvrdiť diagnózu intestinálneho infarktu.
Diferenciálna diagnostika
Vzhľadom na podobné príznaky by sa diferenciálna (rozlišovacia) diagnóza intestinálneho infarktu mala vykonávať s takými ochoreniami, ako sú:
- akútna apendicitída;
- mezenterická cievna oklúzia;
- žalúdočný alebo dvanástnikový vred komplikovaný perforáciou alebo penetráciou (prechod ulcerózneho procesu na susedné orgány);
- roztrhnutie cyst lokalizovaných v brušnej dutine alebo malom panve;
- nekróza pečene;
- obštrukcia žlčovodov;
- zachytená medzi-intestinálna hernia;
- peritonitída odlišného pôvodu (najmä purulentná);
- akútna pankreatitída (najmä purulentná);
- panconektóza (pankreatická nekróza).
Liečba intestinálneho infarktu
Intestinný infarkt sa lieči metódami:
- konzervatívny;
- prevádzkové.
Keďže diagnóza intestinálneho infarktu je ťažká a diagnostika sa často robí v neskorších štádiách, a preto nie je možné ovplyvňovať zmenené tkanivá konzervatívnymi metódami samotnými, chirurgická liečba sa uskutočňuje takmer vo všetkých prípadoch. Konzervatívne metódy vám umožňujú:
- pozastaviť vývoj nekrotického procesu v čreve;
- pripraviť pacienta na operáciu;
- zabrániť vzniku komplikácií;
- uľahčiť obdobie pooperačnej rehabilitácie.
Ako konzervatívna terapia sa používa:
fibrínolytiká - lieky, ktoré môžu rozpúšťať krvné zrazeniny;- infúzne intravenózne kvapkacie roztoky - sa uskutočňuje predovšetkým za účelom detoxikácie (odstránenie nekrózy intestinálnej steny z tela) a zlepšenia výživy tkaniva. Na tento účel sa vstrekujú elektrolyty, fyziologický roztok, čerstvá zmrazená krvná plazma a pod.
- ak kyslíkové hladovanie črevnej steny nie je spôsobené krvnými zrazeninami alebo embóliami, potom použijete spazmolytiká - s cieľom zlepšiť tok krvi;
- antibiotická terapia - na boj proti infekcii, ktorá sa spojila, ako aj na prevenciu peritonitídy a ak sa už vyvinula, zastaviť ju.
fibrínolytiká - lieky, ktoré môžu rozpúšťať krvné zrazeniny;Konzervatívna terapia je významne účinnejšia pred nástupom peritonitídy.. Všetky konzervatívne metódy sú najúčinnejšie, ak sa začnú počas prvých dvoch až troch hodín po vzniku prvých príznakov.. Príprava pacienta pred chirurgickým zákrokom s použitím konzervatívnej liečby sa má uskutočniť čo najskôr..
V tejto patológii sa považuje len za chirurgický zákrok radikálny, počas ktorého sa z vaskulárneho lôžka mezenériu extrahujú krvné zrazeniny a embólie. Aj počas operácie je zobrazené odstránenie (resekcia) segmentu mŕtveho čreva. Vykonáva sa zachytením zdravých častí čriev, pretože vonkajšie prejavy črevnej steny môžu zaostávať za zmenami na úrovni tkaniva. Ak odstránite len mŕtvu časť čreva, nebude to mať za následok správne výsledky, pretože neodstraňuje príčinu ochorenia - mezenterické cievy sú zablokované.
Je dôležitéAk bola operácia vykonaná neskôr ako v 24. období od vzniku symptómov, potom sa v priebehu operácie zistí nekróza črevnej steny v 95% klinických prípadov. Odstránenie mŕtveho segmentu čriev nesmie zabrániť smrti.
Ak počas operácie ste odstránili veľkú časť čreva a pacient prežil, ďalšou úlohou lekárov je rozhodnúť o pacientovej strave, ktorá môže byť:
- kombinovaný - čiastočne parenterálne (cez ústa) a čiastočne parenterálne (zavedenie živín do krvného riečišťa);
- výhradne parenterálne.
Vo väčšine prípadov sa títo pacienti podávajú parenterálne podávaním bielkovín, tukov a sacharidov počas celého života..
prevencia
Neexistujú žiadne špecifické metódy na prevenciu intestinálneho infarktu. V skutočnosti sa tomuto komplexnému a nebezpečnému ochoreniu dá zabrániť dodržiavaním metód prevencie všetkých týchto stavov a chorôb, ktoré môžu viesť k infarktu čreva a ak sa vyskytnú, rýchle a kompetentné liečenie..
Nasledujúce opatrenia sú najdôležitejšie preventívne opatrenia:
- periodické vyšetrenie stavu koagulačného systému s jeho zhoršením - včasná korekcia;
prevencia ochorení kostnej drene, ktorá môže vyvolať rast a v dôsledku toho zvýšiť produkciu bunkových krvných zložiek, čo zvyšuje riziko trombózy;- včasná detekcia a včasná liečba kardiovaskulárnych ochorení (najmä atriálna fibrilácia, infarkt myokardu a aneuryzma aorty), včasné klinické vyšetrenie týchto pacientov (registrácia);
- včasná detekcia a správna liečba akútnej pankreatitídy a intestinálnych nádorov;
- vyhýbanie sa poškodeniu čriev;
- zdravotné monitorovanie hormonálnej antikoncepcie a hormonálnych liekov vo všeobecnosti;
- správna intravenózna injekcia;
- varovanie a ak sa vyskytnú, kompetentné taktiky chorôb a stavov vedúcich k krvácaniu, dehydratácii, sepse, šokovým stavom a iným komplikáciám a následkom, ktoré môžu viesť k zhoršenému miestnemu prietoku krvi.
prevencia ochorení kostnej drene, ktorá môže vyvolať rast a v dôsledku toho zvýšiť produkciu bunkových krvných zložiek, čo zvyšuje riziko trombózy;Prognóza intestinálneho infarktu
Prognóza v prípade intestinálneho infarktu sa považuje za nepriaznivú, záležitosť spočíva v oneskorenej diagnóze av dôsledku toho v neúčinnosti neskorého chirurgického zákroku. Prognóza sa tiež zhoršuje za prítomnosti nasledujúcich faktorov:
- rýchla infekcia;
- predchádzajúce črevné ochorenia;
- dlhodobé chronické ochorenia kardiovaskulárneho systému;
- vek;
- hmotnosť pacienta je nižšia ako normálna.
V niektorých prípadoch môžu byť pacienti zachránení, ale prognóza pre zdravie bude pochybná, pretože strata fragmentu čriev vedie k postihnutiu pacienta..
Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár