Akútna obštrukcia ciev v mezenteriu čreva spôsobuje, symptómy, liečbu / chirurgia

Akútna oklúzia ciev mezenteriálneho čreva (v jazyku lekárskej terminológie - akútna oklúzia mezenterických ciev) je akútnym porušením prietoku krvi v mezenterických cievach, čo vedie k zhoršeniu výživy črevnej steny ak rozvoju rôznych patologických procesov v nej. Mezentéria je tenká vrstva spojivového tkaniva, cez ktorú je črevo pripojené k brušnej stene a v ktorom prechádzajú jeho cievy a nervy. Preto oklúzia mezenterických ciev je plná vážnych porušení malého a hrubého čreva po celej dĺžke.

Všeobecné údaje

Akútna mezenterická cievna oklúzia je považovaná za pohotovostnú patológiu v gastroenterológii.. Ale v skutočnosti sa to zaoberajú chirurgickou nemocnicou, pretože porucha krvného obehu v čreve vedie k jej nezvratným zmenám, ktoré vyžadujú chirurgickú intervenciu..

Stupeň poškodenia čriev pri akútnej oklúzii mezenterických ciev závisí od faktorov, ako sú:

typ zablokovania;
hladina v krvnej cieve, na ktorej sa vyskytla;
prítomnosť ďalších arteriálnych ciest, ktoré môžu prevziať funkciu dodávateľa krvi v prípade zablokovania iných vetiev a kompenzovať nedostatok krvného zásobovania (nazývajú sa kolaterálnou cestou prietoku krvi).

Mesenterická cievna oklúzia môže byť:

arteriálnej;
žilovej;
zmiešané (arterio-venózne).

V 90% všetkých klinických prípadov oklúzie mezenterických ciev sa zablokuje hlavný kmeň jednej z najväčších mezenterických tepien, hornej mezenterickej oblasti alebo jej veľkých konárov.. Táto artéria hrá hlavnú úlohu pri príprave krvi do gastrointestinálneho traktu. Menšia mezenterická artéria môže byť tiež zablokovaná, ale spomínané vedľajšie vetvy sú dobre vyvinuté, takže jej zablokovanie na akejkoľvek úrovni nie je tak veľké.

Mesenterické žily sú blokované menej často. Aj prípady zmiešanej oklúzie mesenterických (mezenterických) artérií a žíl nie sú veľmi časté. Keď sa oklúzia zmieša, najprv nastane chronická oklúzia jednej cievy a už na jej pozadí - akútna oklúzia iného..

Venujte pozornosť

Najčastejšie sa táto patológia pozoruje u mužov. Je diagnostikovaný hlavne vo veku nad 50 rokov.

dôvody

Akútne upchanie mezenteriálnych ciev v čreve môže byť spôsobené:

trombóza - zhutnená krvná zrazenina;
Embolus - akýkoľvek biologický substrát, ktorý je v lúmeni cievy, nie je s ňou spojený a môže ľahko migrovať do krvného riečiska.

Vo väčšine klinických prípadov sú mezenterické cievy upchaté trombom..

Patológia sa zriedka vyskytuje v dôsledku tvorby krvnej zrazeniny priamo v cievach mezenterií. Vo väčšine prípadov mu predchádza ochorenie kardiovaskulárneho systému, v dôsledku čoho sa vytvárajú tromby, ktoré potom migrujú do mezenterických ciev, aj keď môžu byť nevaskulárne príčiny mezenterických artérií a oklúzií. Najčastejšie sa to vyskytuje pri takých chorobách a podmienkach, ako sú:

ateroskleróza - tvorba tukových plátov na vnútornom povrchu cievy;
srdcové chyby - zmena anatómie predsiení a srdcových komôr;
systémová alergická vaskulitída - poškodenie vnútorného povrchu cievnej steny v dôsledku zvýšenej senzibilizácie (citlivosti) tela;
reumatizmus je systémové zápalové ochorenie s poškodením spojivového tkaniva, ktoré okrem kĺbov ovplyvňuje srdce so všetkými následkami;
hypertenzia;
aneuryzma aorty - vyčnievanie steny cievy vo forme vrecka (najčastejšie pozorovaná aneuryzma brušnej aorty);
arytmie;
choroby sprevádzané zvýšeným zrážaním krvi;
chirurgia srdca;
chirurgická korekcia aortálnej patológie;
zhoubných novotvarov;
poranenia s krvácaním a sprievodnou trombózou.

Ako embolus môže pôsobiť:

vzduchové bubliny;
tukové tkanivo tela (pri zlomeninách trubicovitých kostí);
olejové roztoky náhodne vstreknuté do krvného riečišťa;
fragmenty nádorového tkaniva;
cudzie telesá (napríklad malé úlomky uviaznuté v krvnom riečisku strelnou ranou);
mikrobiálne konglomeráty;
parazitmi;
kvapaliny (plodová voda).

Vývoj chorôb

Po vstupe do mezenterickej cievy krvným obehom pokrýva lúmen trombus alebo embolus..

Často vznik krvnej zrazeniny, ktorá následne vedie k zablokovaniu cievy, predchádza tzv. Vikhrovská triada:

zmena stien plavidla;
zvýšené zrážanie krvi;
lokálne (lokálne) spomaľovanie prietoku krvi.

V niektorých prípadoch môže dokonca aj malý tromb alebo embolus, ktorý voľne migroval v cievnom systéme s krvným prietokom, kedykoľvek zamotávať nádobu a otáčať ju.

Akútna intestinálna mezenterická vaskulárna blokáda sa prejavuje prudko sa vyskytujúcou poruchou krvného toku.. Rozvíja sa vo vaskulárnych oblastiach nad a pod okludovanou oblasťou. V reakcii na podráždenie vnútornej výstelky cievy, v ktorej "spočívali okraje krvnej zrazeniny alebo embolus", nádoba reaguje s kŕčmi, čo ďalej komplikuje prekážku krvi v tejto oblasti cievneho systému. Ďalším priťažujúcim faktorom je ďalšia tvorba zrazeniny v mieste oklúzie. Výsledkom všetkých týchto patologických procesov je zastavenie dodávky kyslíka a živín do črevných tkanív, vyvinutie akútnej poruchy jeho výživy a ischémie (hladovanie kyslíka) črevnej steny..

Je dôležité

Ak sa neprijmú žiadne opatrenia na obnovenie toku krvi alebo ak krvná zrazenina (embólia) nevystupuje spontánne z úzkeho miesta cievy, rozvinú sa veľmi skoro ničivé (deštruktívne) zmeny v črevných tkanivách, ktoré sú poskytované krvou v dôsledku tejto cievy. Takéto zmeny sú nezvratné..

Najzávažnejšie dôsledky akútnej blokády mezenterických ciev sú anemické (v dôsledku porušenia prietoku krvi) a hemoragické (kvôli menším krvácaním) nekróze črevnej steny. Preto je oklúzia mezenterických ciev charakterizovaná mimoriadne ťažkým priebehom a vysokou úmrtnosťou..

Akútna obštrukcia mezenterických ciev čreva môže nastať v troch formách - s kompenzáciou, subkomenzáciou a dekompenzáciou mezenterického prietoku krvi. Rozdiel medzi nimi je nasledujúci:

na ofset črevná stena trpí krátkodobým pôstom, ale potom sa úplne a anatomicky obnoví. Môže sa to vyskytnúť spontánne alebo konzervatívnou liečbou;
na subcompensation dochádza k krádeži mezenterického prietoku krvi, črevné tkanivá sú čiastočne zásobované krvou a nedostávajú živiny, čo vedie k vzniku mnohých črevných ochorení, ale často je nekritické a liečiteľné. Pri subkompenzácii mezenterického krvného prietoku sa môže vyskytnúť brušná ropucha (hladenie kyslíka v čreve vedúce k zhoršeniu jeho funkcie), enteritída (zápalové poškodenie tenkého čreva), kolitída (zápal sliznice hrubého čreva) vrátane vredov a niektoré ďalšie ochorenia.
počas dekompenzácie prakticky zastaví mezenterický prietok krvi, čo vedie k nekróze črevnej steny, pridanie infekcie, rozvoj difúznej hnisavé peritonitídy a výskyt ťažkého septického stavu s hrozbou smrti.

príznaky

Akútna mezenterická vaskulárna obštrukcia sa nemusí okamžite prejaviť - môžu ju predchádzať tzv. Prekurzory choroby (podobný princíp je, keď prekurzory prejavujú v stave pred infarktom, ak je narušený prietok krvi v srdcových cievach). Závisí to od stupňa výpadku krvi.. Tieto prekurzorové príznaky sa nazývajú brušná ropucha - to je:

záchvaty bolesti brucha;
pretrvávajúca hnačka;
veľmi rýchly chudnutie.

Bolesť brušnej bolesti:

lokalizácia - často začína v pupku a potom sa šíri po celom bruchu, aj keď môže bruško začať bolesť;
v sile - s rôznou intenzitou, väčšinou striedavým médiom a silnou závažnosťou;
prirodzene - vo forme kŕčov a kŕčov;
v čase výskytu - najčastejšie pozorované po jedle.

Je dôležité

Takéto príznaky by mali spôsobiť lekársku bdelosť, pretože existuje riziko akútnej oklúzie intestinálnych mezenterických ciev..

Vo väčšine prípadov však náhle začne zablokovanie ciev mezenterií bez prekurzorov. Jeho klinické prejavy závisia od štádia ochorenia.. Existujú tri po sebe nasledujúce fázy oklúzie črevných mezenterických ciev:

ischémia;
srdcový záchvat;
zápal pobrušnice.

Štádium ischémie sa rozvíja v prvých 6-12 hodinách od okluzie. Jeho klinické prejavy sú nasledovné:

nesnesiteľná bolesť brucha v podobe silných kontrakcií. Pacient nemôže sedieť pokojne, pokúša sa zmierniť jeho stav a na tento účel si vezme nútenú pozíciu - otočí sa do lopty a prináša nohy do žalúdka;
ťažká nevoľnosť s takmer okamžitým vracaním. Po prvé, pri zvracaní sa môžu vyskytnúť žlčové a krvné pruhy (ďalej len "krvné zrazeniny"). S progresiou ochorenia má vracanie fekálny zápach;
časté voľné stolice, v ktorých sa nachádza krv. Táto stolička sa tiež nazýva ischemická (kvôli nedostatku kyslíka) vyprázdňovanie čriev..

Stupeň infarktu sa vyvíja v období 12-18 hodín od okamihu prekážky. Jeho klinické prejavy sú nasledovné:

bolesti, ktoré sa cítia v kľude, do istej miery ustupujú, ale bolesť sa zvyšuje s hmatom brucha;
celkový stav pacienta sa zhoršuje;
prejavy hnačky sú znížené, stolica je čiastočne normalizovaná.

Štádium peritonitídy sa vyskytuje 18 až 36 hodín od okluzie. Jeho klinické prejavy sú nasledovné:

zvýšenie bolesti brucha. Zvlášť sa zhoršujú pri pokuse chodiť;
prudké zhoršenie celkového stavu pacienta, najmä v dôsledku intoxikácie (otravy tela s produktmi rozpadu ischemickej črevnej steny);
plyny neopúšťajú;
pacientka sa nestráca.

diagnostika

Symptómy pri akútnej blokácii mezenterických ciev sú pomerne výrazné, najmä pomáhajú pri diagnostike monitorovania zmien sťažností. Dôležité sú aj podrobnosti o histórii (história ochorenia), ako je akútny nástup bolesti brucha a kardiovaskulárne ochorenia pacienta. Na potvrdenie diagnózy pomocou fyzikálnych (vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia brucha), inštrumentálne a laboratórne diagnostické metódy.

V ischemickej fáze budú údaje fyzického vyšetrenia nasledovné:

pri vyšetrení ostré prehltnutie kože a viditeľných slizníc a potom ich cyanóza (modrastý nádych), jazyk suchý, potiahnutý bielym kvetom. V brušnej stene sa zúčastňuje dýchanie, čo je atypický jav v podmienkach z kategórie akútneho brucha;
palpácia brucha tiež odhaľuje rozpor medzi výsledkami a celkovým stavom - v prvých hodinách zostáva brucho mäkká, bolesť je celkom bezvýznamná. Príznaky peritoneálneho podráždenia chýbajú;
perkusia (poklepanie) brucha, nie sú zistené žiadne konkrétne zmeny;
auskultácia brucha (počúvanie s phonendoskopom) zvyšuje črevný šum.

Pozorované zmeny v kardiovaskulárnom systéme:

zvýšenie krvného tlaku v priemere o 60-80 jednotiek (tzv. symptóm Blinov);
pulz sa stáva oveľa zriedkavejším ako normálne.

Vo fáze infarktu budú údaje o fyzickom vyšetrení nasledovné:

pri vyšetrení dochádza k ďalšiemu zhoršeniu celkového stavu pacienta;
palpácia v mieste, kde je postihnuté črevo premietnuté, zvyšuje bolesť. Je tiež možné rozkrojiť podlhovastú valcovitú napučanú formu s dvojitou konzistenciou;
s perkusom, v postihnutej oblasti je bolesť;
počas auskultácie nie sú zaznamenané špeciálne zmeny.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme sú nasledovné:

krvný tlak sa vráti do normálu;
pulz začína zvyšovať.

V štádiu peritonitídy budú údaje o fyzickom vyšetrení nasledovné:

po vyšetrení je pacient vo vážnom stave. Koža je bledo-zemitá farba, jazyk je extrémne suchý, potiahnutý bielou špinavou patinou, žalúdok sa nezúčastňuje na dýchanie;
s palpáciou - silná bolesť, predná brušná stena je napnutá (lekári ju charakterizujú: "ako doska") sú jasne definované symptómy peritoneálneho podráždenia;
s nárazom - silná bolesť, dokonca aj s miernym poklepaním na prednú brušnú stenu;
s auskultáciou - neprítomnosť peristaltického šumu v dôsledku nástupu paralytickej intestinálnej obštrukcie.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme sú nasledovné:

ťažká hypotenzia;
výrazné zvýšenie frekvencie pulzu.

Na objasnenie polohy lézie a ďalších podrobností pomocou takých inštrumentálnych diagnostických metód, ako sú:

všeobecná fluoroskopia a grafika brušných orgánov - počas toho sa zistí, že črevné slučky sú veľmi opuchnuté (tzv. pneumatizácia čreva) a v brušnej dutine je tekutina (výpotok, ktorý sa v tomto prípade tvorí v dôsledku vývoja peritonitídy);
selektívna mezenterógia - selektívne (selektívne) štúdium stavu mezenterických ciev. Cez katetrizáciu femorálnej alebo axilárnej žily sa mesenterické cievy vstrekujú do časti kontrastu a odoberá sa röntgen (angiogram), ktorý skúma stav mezenterických ciev - ich kriminality, plnosť atď. Už v ranom štádiu ochorenia štúdia umožňuje napraviť neprítomnosť prietoku krvi v mezenterických tepnách;
magnetická rezonančná angiografia mesenterické cievy - princíp je rovnaký ako v predchádzajúcej metóde, iba po zavedení kontrastu, cievy sa neskúmajú pomocou röntgenovej metódy, ale na rezoch získaných počas MRI;
diagnostická laparoskopia - cez malý otvor v brušnej stene sa do brušnej dutiny vloží larparoskop a pomocou optického systému, ktorý je v ňom postavený, vizuálne skúma stav mezenterických ciev a črevnú stenu.

Z laboratórnych metód vyšetrenia pri diagnostikovaní oklúzie mezenterických ciev sú najinformatívnejšie:

kompletný krvný obraz - Významné zvýšenie počtu leukocytov a ESR naznačuje pristúpenie infekcie a nekrózy črevnej steny. Riziko trombózy sa tiež odhaduje počtom krvných doštičiek;
biochemický krvný test - určiť množstvo cholesterolu v krvi, čím sa získa nepriama príležitosť na určenie stavu vnútorného povrchu ciev;
coagulogram - analyzovať jeho výkonnosť, zhodnotiť vlastnosti koagulačného systému a schopnosť trombózy.

Diferenciálna diagnostika

Symptómy charakteristické pre akútnu oklúziu mezenterických ciev sa môžu pozorovať aj pri iných ochoreniach, s ktorými by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika mezenterických ciev.. Patria sem:

perforovaný žalúdočný a dvanástnikový vred;
akútna apendicitída;
intestinálna obštrukcia (dynamická a mechanická);
akútna pankreatitída;
akútna cholecystitída (kalcitová a nekalóza).

liečba

Je dôležité

Pri príznakoch akútnej inklúzie mezenterických ciev čreva pacienta v núdzovom poradí hospitalizovaných v chirurgickom oddelení.

Základ liečby tejto patológie:

konzervatívna terapia;
chirurgický zákrok.

Operácia musí byť vykonaná núdzovo.. Účel operácie je nasledovný:

revízia (kontrola a hodnotenie) mezenterií na kontrolu prietoku krvi a čriev na posúdenie jeho životaschopnosti;
odstránenie príčiny, ktorá vyvolala cievnu obštrukciu;
obnovenie toku krvi cez mezenterické cievy;
resekcia (odstránenie) mŕtvych črevných oblastí.

Obnova prietoku krvi (revaskularizácia) v mezenterických cievach sa vykonáva takými metódami ako:

odstránenie trombu (trombektómia);
odstránenie embolií (embolktómia);
posunovanie je vytvorenie obtokovej cievnej cesty pomocou vaskulárnej protézy (protetika nadradenej mezenterickej tepny). Vykonáva sa v ťažkých prípadoch..

Ak sa v črevnej stene vyvinula nekróza, tieto časti čreva sú vyrezané.. Excízia sa uskutočňuje zachytením zdravého tkaniva v čreve, pretože výskyt postihnutého črevného segmentu nezodpovedá úrovni zhoršenia prietoku krvi. (vonkajšie zmeny môžu byť oneskorené). V niektorých prípadoch lekári rozhodujú o re-laparotómii (v 24-48 hodinách) na kontrolu stavu čriev.

Konzervatívna liečba začína v štádiu prípravy pacienta na operáciu, pokračuje počas operácie a po ňom. Základom konzervatívnej terapie sú takéto menovania ako:

antitrombotické lieky na prevenciu re-tromboembolizmu mezenterických ciev;
intenzívna infúzna terapia - vykonáva obnovu cirkulujúceho objemu krvi, zlepšuje zásobovanie tkanivami a látkovým metabolizmom (metabolizmus), stabilizuje kardiovaskulárny systém, odstraňuje pacientov bolestivý šok;
antibiotická terapia - zabrániť vzniku infekčných komplikácií a ak sa už vyvinuli - zastaviť ich;
oxygenoterapia - dodávanie kyslíka maskou do dýchacích ciest.

prevencia

Zabránenie výskytu akútnej oklúzie intestinálnych mezenterických ciev môže byť, ak včas odstráni zdroje tvorby trombov. Najprv to znamená identifikáciu a liečbu chorôb, ako sú:

aterosklerotické vaskulárne ochorenie;
srdcové defekty reumatického pôvodu;
aneuryzma aorty;
arytmie;
patológie, ktoré sprevádzajú zvýšené zrážanie krvi.

Klinická ostražitosť týkajúca sa cievnej oklúzie s embóliou je tiež nevyhnutná - predovšetkým:

tukové častice;
fragmenty nádorového tkaniva;
vzduchové bubliny;
parazitmi;
kvapaliny.

výhľad

Prognóza tejto choroby je zložitá.. Ak je možné obnoviť tok krvi v mesenterických tepnách počas prvých 4 až 6 hodín po nástupe vaskulárnej obštrukcie, môže to zabrániť intestinálnemu infarktu a obnoviť jeho normálnu aktivitu.

Operácia sa spravidla uskutočňuje v druhom a treťom štádiu oklúzie, hlavne kvôli oneskorenej liečbe pacientov, ako aj času potrebnému na diagnostické aktivity.. V dôsledku oneskorenej pomoci je úmrtnosť 80-90%. Prognóza sa zhoršuje v dôsledku základnej patológie, ktorá prispieva k tvorbe krvnej zrazeniny a zablokovaniu mezenterických ciev.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár