Symptómy, liečba, účinky a projekcie perforácie žalúdka / chirurgia

Perforácia žalúdka sa nazýva vytvorením priechodného otvoru v stene tohto orgánu, ktorý sprevádza uvoľňovanie žalúdočného obsahu do brušnej dutiny..

Tento patologický stav nie je samostatnou chorobou, ale sprevádza množstvo gastroenterologických a chirurgických ochorení..

Všeobecné údaje

Venujte pozornosť

Perforácia žalúdka sa pozoruje u jednej osoby na 5 000 dospelých - táto hodnota sa považuje za vysokú..

Tento stav môže komplikovať mnohé ochorenia žalúdka, ale najčastejšie sa vyvíja s žalúdočným vredom - každým desiatym pacientom zo všetkých, ktorí boli diagnostikovaní. A zo všetkých podmienok, ktoré komplikujú žalúdočné vredy, sa pozoruje u 15% všetkých klinických prípadov.

Je dôležité

Najčastejšie sú postihnuté mladé muži, ktoré sú v produktívnom veku - vo veku od 20 do 40 rokov (aj keď v posledných 10 rokoch trpí touto patológiou pacienti starší ako 50 rokov). Vo všeobecnosti platí, že u mužov sa perforácia žalúdka z rôznych dôvodov vyskytuje 15 až 20 krát častejšie ako u žien..

Špička perforácie žalúdka klesá v jesenných a jarných obdobiach. To sa vysvetľuje sezónnou exacerbáciou peptických vredov žalúdka - s touto diagnózou sa najčastejšie vyskytuje perforácia žalúdka..

Porušenie integrity žalúdka z iných než vredových dôvodov predstavuje asi 10% všetkých klinických prípadov - deti školského veku a mladí ľudia vo veku 20 až 30 rokov trpia hlavne.

Vznik tejto patológie nie je len sám osebe vytvára problémy, ale tiež signalizuje skutočnosť, že choroba je zanedbávaná - slabá diagnóza alebo úplná absencia

dôvody

Perforácia žalúdka je najčastejšia pri takých ochoreniach a patologických stavoch ako:

dlhodobý a pravidelne sa zhoršujúci žalúdočný vred. Pri stanovení toho, ako dlho sa pozoruje vred u pacientov, treba pamätať na to, že starší ľudia nemusia mať žiadne vredy, keďže taký vek (od 60 do 70 rokov, niekedy starší) je charakterizovaný vymazaným klinickým obrazom choroby;
šokové podmienky;
zneužívanie alkoholu;
nevhodným a nekontrolovaným liekom určitých farmakologických skupín;
prejedanie;
dlhotrvajúci fyzický a psycho-emocionálny nadmerný tlak (hoci prípady perforácie žalúdka sú tiež opísané na pozadí akútneho vredu vznikajúceho bleskom v dôsledku výraznej stresovej situácie);
infekčné činidlo - najmä prítomnosť Helicobacter pylori v žalúdočnej dutine. Malo by sa pamätať na to, že tento patogén sa našiel u 95% pacientov s peptickým vredom, ale akútne vredy vo väčšine prípadov nie sú spojené s týmto.

Faktory, ktoré priamo prispievajú k perforácii žalúdka v mieste ulcerácie, sú:

pomalá, ale trvalá deštrukcia všetkých vrstiev žalúdka kyselinou chlorovodíkovou produkovanou vlastnými bunkami;
zvýšený tlak v žalúdočnej dutine;
prítomnosť infekčného agens.

Choroby sú zvýraznené, proti ktorým sa najčastejšie vytvára diera v stene žalúdka. Toto je:

liečivé vredy (na pozadí užívania liekov agresívne pôsobiacich na stenu žalúdka);
niektoré endokrinné poruchy. Najväčší z nich je demonštratívny Zollinger-Ellisonov syndróm - tvorba v pankrease alebo dvanástnika 12 špecifických nádorov, ktoré produkujú gastrín - stimulujúce produkciu hormónov v pepsínom žalúdku, pretože sa zväčšuje kyslosť prostredia v žalúdku, a teda aj ulcerogénne (yazvoobrazuyuschee a) účinok na sliznicu žalúdka;
hepatogénne vredy (vyskytujú sa na pozadí zmien pečene);
pankreatogénnych vredov (vytvorené v patológii pankreasu);
akútny vred na pozadí Crohnovej choroby - granulomatózne lézie celého gastrointestinálneho traktu, vrátane žalúdka.

Okrem toho akútne perforované žalúdočné vredy môžu byť komplikáciou ochorení iných orgánov a systémov - najčastejšie to je:

akútny infarkt myokardu (väčšinou rozsiahly);
popáleniny - zmena v mnohých orgánoch a systémoch s popáleninami na konkrétnom mieste;
mŕtvica je porušenie cerebrálnej cirkulácie pri ischemickej (kyslíkovej deprivácii) alebo hemoragickej (krvácanie do mozgového tkaniva).

Priebeh choroby

Perforácia žalúdka môže nastať v niekoľkých formách:

typická forma - keď sa obsah žalúdka (čiastočne rozštiepi potraviny, žalúdočnej sliznice, žalúdočné sekrécie) cez patologické otvoru, ktorý je vytvorený v žalúdočnej stene, preniká do brušnej dutiny, narazí na povrch parietálnej (obloženie žalúdka zvnútra) a viscerálny (povlak brušné orgány) opúšťa peritoneum a začína vývoj peritonitídy;
atypická forma - perforácia sa tvorí v žalúdočnej stene, ale je pokrytá blízkymi orgánmi a tkanivami. Môžu to byť: väčší omentum (mastné "zástera", voľne visiace v dutine brušnej a opisuje jeho orgánov), pankreasu, ľavý lalok pečene, slučku tenký (obvykle) alebo silný (viac zriedka) črevo záhyby žalúdočnej sliznice, fragment potraviny;
s vývojom penetrácie - súčasne sa dno perforácie neotvorí do brušnej dutiny, ale "spočíva" na priľahlých orgánoch, zdá sa, že vred sa na ňu dotýka - proces zničenia tkanív tiež začína v nich.

Najčastejšie sa perforácia žalúdka uskutočňuje na takých miestach tohto orgánu, ako sú:

predná stena;
zadná stena;
väčšie zakrivenie
malé zakrivenie.

príznaky

Klinický obraz perforácie žalúdočnej steny je celkom rôznorodý a závisí od štádia tohto patologického stavu..

Počas perforácie žalúdka existujú tri po sebe nasledujúce fázy:

šoku;
falošné (alebo imaginárne) blaho;
zápal pobrušnice.

Štádium šoku začína od okamihu, keď prestúpia žalúdočné steny a jeho obsah padá na povrch peritonea.. Hlavné klinické prejavy tejto fázy sú nasledovné:

bolesť brucha;
zhoršenie celkového stavu;
zmena správania pacienta.

Charakteristika bolesti:

príde zrazu - je to neznesiteľná bolesť, ktorú pacienti charakterizujú nasledovne: "Tak ako nôž bodnutý v žalúdku" - preto sa tiež nazýva bolesť dýka;
lokalizácia - najprv sa objaví v epigastriu (hornom poschodí brušnej dutiny), potom sa rýchlo rozšíri po celom bruchu;
na ožarovanie - v podstate nikde nedáva;
silou - najsilnejším trápením;
prejavom - konštantný, zvyšujúci sa s progresiou patologických zmien v brušnej dutine v dôsledku podráždenia kyslým žalúdočným obsahom listov peritonea.

Zaznamenali sa nasledujúce zmeny v správaní pacienta:

vzrušenie;
chorých sa ponáhľajú, nenajdú miesto pre seba, kričia.

Štádium falošnej pohody príde v priebehu 6-7 hodín od nástupu ochorenia. Pacient sa cíti lepšie, bolesť ustúpi a niekedy môže zmiznúť úplne. Táto fáza môže trvať až dvanásť hodín, ale zvyčajne trvá niekoľko hodín, potom sa pacient zhoršuje..

Po štádiu imaginárneho blahobytu je nevyhnutné zhoršenie v dôsledku vývoja štádia peritonitídy. Pozorované takéto klinické príznaky:

zvýšená bolesť brucha;
stav súmraku;
zníženie množstva moču uvoľneného za deň - až do anúrie (úplná absencia).

V atypického tvaru, keď je formovaný otvor v žalúdočnej steny pokryté fragmenty priľahlé tkanivá alebo potravín, príznaky sú rovnaké, ale menej výrazné, pretože kyslé obsah žalúdka môže vstúpiť do brušnej dutiny v obmedzenom množstve. Peritoneálne podráždenie môže byť tiež obmedzené, ak existuje veľa adhézií v brušnej dutine - nedovoľujú, aby sa obsah kyslého žalúdka rozšíril po celom bruchu.. Atypický prietok s pokrytou perforáciou môže byť:

krátkodobý, keď sa objekt, ktorý uzatvára otvor v žalúdku, premiestni a atypická forma sa prevedie na obvyklú formu perforácie;
dlhotrvajúci - obsah žalúdka vstupuje do dutiny brušnej naraz, potom nevzniká z žalúdka, pretože otvor je uzavretý okolitých orgánov a tkanív (taký účinok uľahčené rýchlym rozvojom miestnej zápal pobrušnice, keď veľké množstvo fibrínu, "lepenie" susedné orgány do žalúdka v mieste perforácie).

Venujte pozornosť

Krytená forma perforácie žalúdka môže uvoľniť oveľa jednoduchšie, v niektorých prípadoch sa pozorovalo aj samoliečenie.

komplikácie

Typické komplikácie perforácie žalúdka sú:

zápal pobrušnice;
septická lézia tela;
rôzne typy šoku (je založené na výraznom narušení mikrocirkulácie tkaniva) - najmä bolesť a septický stav.

diagnostika

Je dôležité

Symptóm bolesti dýka, vyliata bolesť v bruchu, rýchle zhoršenie stavu pacienta a anamnéza peptického vredového ochorenia umožní diagnostiku perforácie žalúdka s vysokým stupňom istoty..

Diagnóza pomôže potvrdiť údaje o fyzickom, inštrumentálnom a laboratórnom výskume.. Je potrebné sa obávať prekrytej perforácie - s ňou príznaky môžu byť rozmazané a diagnóza bude nesprávna, ale kedykoľvek sa môže vyskytnúť vytesnenie krycích orgánov alebo tkanív a obsah žalúdka sa opäť dostane do brušnej dutiny (napriek skutočnosti, že peritoneum je už ohrozené).

V šokovej fáze sú fyzické údaje nasledovné:

pri pohľade - dokonca aj vo vzhľade pacienta, môžeme uviesť rýchle zhoršenie celkového stavu. V snahe zmierniť stav pacienta vyžaduje nútenej situácii - leží na boku, lisované kolená do žalúdka (tzv embryo predstavovať, čo znižuje napätie a podráždenie pobrušnice). Koža a viditeľné sliznice sú bledé a vlhké, jazyk zostáva vlhký, ale mierne potiahnutý bielym kvetom, ktorého množstvo sa zvýši s progresiou patológie;
palpácia brucha - výrazné napätie brušnej steny, silná bolesť v brušnej dutine, ale symptómy peritoneálneho podráždenia sú buď chýbajúce alebo mierne;
perkusie (klepanie) brucha - bolesť je tiež zaznamenaná v celom bruchu;
počas auskultácie (počúvanie s phonendoskopom) brucha - údaje v tejto fáze nie sú príliš informatívne, aj keď sa už môže objaviť oslabenie peristaltického šumu.
s hemodynamickou kontrolou - pulz sa stáva oveľa zriedkavejšou (niekedy - spodnou hranicou normy, ktorá sa u konkrétneho pacienta nikdy nepozorovala), pokles krvného tlaku.

Vo fáze imaginárneho blaha budú fyzické údaje nasledovné:

pri vyšetrení je vizuálne stanovené, že pacient sa zlepšuje, je aktívnejší, už nie je v nútenej polohe, môže zmeniť jeho postoj, ale stále mu pokrýva žalúdok rukami. Koža a sliznice sú mierne bledé, jazyk je vlhký, potiahnutý stredným množstvom bielej patiny;
s hmatom brucha - jeho napätie mierne klesá, ale opuch stúpa a postupne sa zvyšuje, bolesť je o niečo nižšia ako v šoku;
s perkusiou - bolesť v bruchu;
počas auskultácie - peristaltický šum prudko oslabuje a zmizne, vznikne "tichý brucho";
s hemodynamickou kontrolou - zvyšuje sa pulz, objavia sa arytmie, krvný tlak zostáva nízky (je takmer na rovnakej úrovni ako v predchádzajúcom štádiu).

Vo fáze peritonitídy sa stanovujú tieto údaje z fyzikálnych vyšetrení:

pri vyšetrení je veľmi zrejmé, že všeobecný stav pacienta sa zhoršuje a zhoršuje sa. Pacient je inhibovaný, reakcia na to, čo sa deje okolo, sa spomaľuje. Žalúdok je opuchnutý. Koža dostane charakteristickú zemitú šedú farbu, pokrytú lepkavým na dotyk a potom sa vyskytuje výrazná bledosť viditeľných slizníc. Jazyk je suchý, pokrytý bielym a s progresiou choroby - špinavý kvet;
s palpáciou brucha - výrazné napätie prednej brušnej steny (lekári hovoria: "Žalúdok je ako doska"), silná bolesť v žalúdku, príznaky peritoneálneho podráždenia sú pozorované;
abdominálna auskultácia - chýba peristaltický šum. V zriedkavých prípadoch môžu byť niektoré zvuky intestinálneho šumu..

Hlavným cieľom potvrdenia perforácie žalúdka sú inštrumentálne metódy diagnostiky, a to:

Panoramatická fluoroskopia a grafovanie brušných orgánov - vďaka nej je možné odhaliť plyn a výpotok v brušnej dutine, ktorý sa tu objavil v dôsledku ich penetrácie zo žalúdka;
ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny (ultrazvuk) - môže sa použiť na detekciu výpotku v brušnej dutine;
esofagogastroduodenoscopy (EFGDS) - použitím endoskopu je vizuálne detekovaný patologický otvor v žalúdkovej stene. EFGDS by sa malo vykonávať opatrne, aby v prípade, že endoskop náhodou zasiahne lumen otvoru, nemal by rozšíriť a zhoršiť výstup žalúdočného obsahu do brušnej dutiny;
diagnostická laparoskopia - je vykonaná, ak vznikli pochybnosti v čase diagnostiky, ako aj atypická (pokryté) perforácia žalúdka;
diagnostická laparotómia - v prípade nejasných alebo rozmazaných príznakov chirurgovia môžu vykonávať predné brušné otvorenie s diagnostickým účelom. Keď sa potvrdí perforácia, diagnostická laparotómia sa automaticky stáva normálnou terapeutickou operáciou, počas ktorej sa vylučuje otvor v stene žalúdka a účinky perforácie..

Laboratórne diagnostické metódy nie sú rozhodujúce pri diagnostike perforácie žalúdka, ale používajú sa v komplexnej diagnostike na získanie všeobecného obrazu - používajú:

kompletný krvný obraz - zvýšenie počtu leukocytov a ESR potvrdzuje progresiu zápalového procesu pri peritonitíde;
analýza moču - ak sa prejavuje peritonitída, množstvo moču sa znižuje, zvyšuje sa špecifická hmotnosť, červené krvinky a bielych krviniek sa nachádzajú v moči.

Diferenciálna diagnostika

Mnohé symptómy, ktoré sa vyskytujú počas perforácie žalúdka, sú tiež charakteristické pre iné ochorenia a stavy, ktoré sú zahrnuté do skupiny patológií akútnej brušnej dutiny. Diferenciálna (charakteristická) diagnóza perforácie žalúdka by sa mala vykonať s patologickými stavmi, ako sú:

akútna apendicitída;
akútna cholecystitída;
akútna pankreatitída;
pankreatická nekróza;
hepatická kolika;
renálna kolika;
deštrukcia (rozpad) malígneho nádoru;
brušná trauma;
intestinálna mezenterická vaskulárna obštrukcia.

Tiež perforácia žalúdka by sa v niektorých prípadoch mala odlišovať od chorôb nielen tráviaceho systému a iných systémov - najčastejšie je to:

roztrhnutie aneuryzmy (výčnelok) brušnej aorty;
infarkt myokardu;
nižšia pneumónia alebo pneumónia s inou lokalizáciou, komplikované pneumotoraxom (prienik vzduchu do pleurálnej dutiny) alebo pleurisy (zápal pleurálnych plátov).

liečba

Počas perforácie žalúdka pacienta je naliehavo hospitalizovaný na chirurgickom oddelení, kde je pripravený na chirurgickú intervenciu.. Používa sa aj konzervatívna terapia - jej účel:

príprava pacienta na operáciu;
korekcia porúch, ktoré sa vyskytli v tele v dôsledku peritonitídy.

Základom konzervatívnej terapie sú tieto účely:

hlad;
nasádzanie nasogastrickej trubice na odstránenie obsahu žalúdka;
masívna infúzna terapia - soľné roztoky, elektrolyty, glukóza, proteínové prípravky, zložky krvi (čerstvá zmrazená plazma) sa podávajú intravenózne;
antibiotická terapia - zabrániť účinkom peritoneálnej infekcie a ak sa už vyvinula, odstrániť;
hormonálne lieky - používajú sa pri porušení hemodynamiky, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku šokového stavu pacienta.

Cieľom operácie je zastaviť tok žalúdočného obsahu do brušnej dutiny.. V prípade perforácie sa takéto chirurgické metódy používajú ako:

uzavretie otvorov žalúdka. Vykonáva sa v prípade akútneho vredu, keď nebol pozorovaný žiadny predĺžený priebeh peptického vredu, čo znamená, že v žalúdočnej stene nie sú žiadne výrazné zmeny. Šitie sa vykonáva aj u starších pacientov, keď je väčší objem operácie nebezpečný (kvôli chirurgickým a anestetickým rizikám);
excízia okrajov vredov a šitie dier;
ak existuje história vredov, potom okrem šitia perforácie alebo šitia s vyrezaním okrajov vredu vykonajte priesečník nervu vagus, čím sa znižuje produkcia kyseliny v žalúdku a riziko ďalšieho rozvoja peptického vredu;
ak je perforácia spôsobená významnými zmenami v dôsledku dlhotrvajúceho peptického vredu, vykoná sa čiastočné odstránenie žalúdka;
ak sa v konečnej, pylorickej časti žalúdka vyskytne perforácia vredov, potom sa uskutoční jeho plasticita.

Venujte pozornosť

Nedávno sa endoskopická liečba tejto patológie stáva čoraz populárnejšou, keď sa endoskop zasúva do brušnej dutiny cez malý otvor v brušnej stene a do brušnej dutiny sa vloží tamponáda (kryt) otvoru vytvoreného v žalúdočnej stene..

Ak je perforácia žalúdka spôsobená peptickým vredom, potom sa po operácii má pacient starostlivejšie vyšetriť a predpísať konzervatívnu liečbu peptického vredu.. V jadre:

diétne potraviny;
antibiotická terapia zameraná na elimináciu Helicobacter pylori;
zrušenie nesteroidných protizápalových liekov, ktoré vyvolávajú vznik žalúdočných vredov;
ktoré chránia žalúdočnú sliznicu pred agresívnymi faktormi.

Takéto ošetrenie je nevyhnutné na zabránenie opätovnej perforácie steny žalúdka..

prevencia

Základom prevencie perforácie žalúdka je takzvaná sekundárna prevencia - to znamená prevencia všetkých chorôb a stavov, ktoré môžu byť komplikované perforáciou žalúdočnej steny. Najprv dávajte pozor:

žalúdočný vred;
alkoholové poškodenie žalúdočnej steny;
nedostatočný príjem určitých liekov (predovšetkým nesteroidných protizápalových liekov);
dlhotrvajúci psycho-emocionálny stres.

Taktiež by ste mali prestať fajčiť, pretože nikotín kradne žalúdočné tkanivo - zhoršuje ich zásobovanie krvou a preto je schopná regenerovať (obnoviť).

Pacienti s žalúdočným vredom by mali byť na dispenzarizácii a pravidelne podstupovať vyšetrenie gastroenterológom.

výhľad

Prognóza perforácie steny žalúdka je vždy vážna., pretože zmeny na peritoneu v dôsledku pôsobenia kyslého obsahu žalúdka na ňu rýchlo prichádzajú, navyše zhoršenie celkového stavu tela sa zhoršuje v dôsledku bolestivého šoku. Oneskorenie pri správnej diagnostike zhoršuje šance pacienta.

Vo veku 20-45 rokov je úmrtnosť v dôsledku perforácie žalúdka od 1 do 5%. U starších pacientov sa tento indikátor môže niekoľkokrát zvýšiť..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár