Posttrombotická choroba spôsobuje príznaky, liečbu / chirurgia

Post-trombotická choroba je zmena mäkkých tkanív dolných končatín, ktoré vznikajú v dôsledku neustále pozorovaných ťažkostí odtoku krvi, ktorý je dôsledkom prenesenej trombózy (upchatých krvnými zrazeninami) alebo tromboflebitídy. Patológia sa môže vyvinúť niekoľko rokov po prechode týchto ochorení..

Toto ochorenie sa tiež nazýva posttromboflebitický syndróm (PTFS). Je to v kompetencii cievnych chirurgov, vo veľkých klinikách s užším zameraním lekárskych odborníkov - flebológov (lekárov, ktorí sa zaoberajú pacientmi s venóznymi ochoreniami) av malých nemocniciach - všeobecných lekárov.

Príčiny a vývoj choroby

Keď vznikne trombóza v dutine cievy, tvorí sa krvná zrazenina (krvná zrazenina). Ak bola predpísaná adekvátna liečba, proces tvorby trombu sa zastavil, trombus zostáva v cieve s rozmermi, ktoré mohol rásť kvôli patológii krvi a samotných ciev.

Po zastavení trombózy sa vzniknutá zrazenina podrobí:

zničenie;
nahradenie prvkami spojivového tkaniva.

Zničenie trombotických hmôt dochádza v dôsledku takzvaného lizirovanie - procesu "korodovania" prvkov krvnej zrazeniny, ktorý sa uskutočňuje lytickými enzýmami (biologické zlúčeniny, ktoré môžu taviť a / alebo rozpúšťať tkanivá a iné biologické substráty).

V závislosti od toho, či prevažuje proces deštrukcie alebo výmeny spojivového tkaniva, vyvíjajú sa nasledujúce zmeny na strane žíl:

ak sú lytické enzýmy reziduálne aktívne, v trombu sa vytvorí tunel. Existuje takzvaná rekanalizácia plavidla - obnovenie jeho priechodnosti;
ak prevažuje tvorba prvkov spojivového tkaniva (dokonca aj na pozadí rozpustenia trombu), krvná zrazenina sa postupne nahradí. Oklúzia vyvíja - zablokuje lumen žilovej cievy, doslova rastie.

Ale aj keby bol obnovený lúmen postihnutej žily - na tomto mieste už nebude mať rovnaké fyziologické vlastnosti ako v čase tvorby trombu. Normálne existujú ventily v žilách, kvôli ktorému krv prúdi len v jednom smere. Pri zrážaní a spájaní zápalového procesu sú zničené a nesprávne pracujú.

Výsledok všetkých týchto procesov (bez ohľadu na to, či prevažuje rozpustenie krvnej zrazeniny alebo prehĺtnutie lumen cievneho prvku spojivovými tkanivami), sa stáva zlyhaním normálneho prietoku krvi v hlbokých žilách dolných končatín. Keďže ventilový prístroj žíl nie je obnovený, táto porucha je trvalá.

Z dôvodu porušenia prietoku krvi sa vyskytujú nasledujúce procesy:

krv v žilách stagnuje;
tlak v nich narastá;
kvôli tomu sú rozšírené žily, ktoré spájajú hlboké žily s povrchovými.

Krv začína byť vypúšťaná do povrchových žíl - sú tiež zapojené do patologického procesu, prestať pracovať správne. Výsledkom je, že kvôli trombu v hlbokom žľaze sú všetky nožnice vtiahnuté do patologického procesu. V tkanivách dolných končatín v doslovnom zmysle krvi sa ukladá (akumuluje).

Zlyhanie obehu vedie k podvýžive tkanív dolných končatín. To vedie k tvorbe trofických vredov - vredov rôznej hĺbky, ktoré sa vyskytujú v dôsledku "hladovania" tkanív..

Keďže výživa svalov trpí opísanými procesmi, oslabujú a stávajú sa schopné zabezpečiť pohyb krvi žilami. Vytvorí sa začarovaný kruh, rastú patologické zmeny, v dôsledku ktorých sa vyvíja žilová nedostatočnosť..

Je dôležité

Proces môže byť jednostranný a obojstranný - v závislosti od toho, či sa v žilách jednej alebo oboch dolných končatín vytvorili krvné zrazeniny. Často je to jednostranné..

príznaky

Tromboflebitické ochorenie sa môže vyvinúť v dvoch formách:

edematous;
edematous kŕčové.

Edematózna forma PTFS sa vyznačuje tvorbou pretrvávajúcich edémov, ktoré pokrývajú mäkké tkanivá dolných končatín.

na napuchnutá kŕčová forma nielen opuch nôh, ale aj patologické zmeny v povrchových žilách.

Existujú tiež tri stupne klinického priebehu popísanej patológie:

prvý - s tvorbou prechodného edému a vývojom "syndrómu ťažkých nôh";
druhý - s tvorbou pretrvávajúcich edémov a tvorbou rôznych trofických porúch okrem trofických vredov;
tretí - s tvorbou pretrvávajúceho, pretrvávajúceho edému a tvorby trofických vredov.

Trofické poruchy, ktoré sa pozorujú v druhej fáze, vedú k rozvoju takých patológií, ako sú:

porušenie pigmentácie (prirodzenej farby) kože;
ekzém - poranenie kože, pri ktorom sa vyrážky tvoria vo forme papuly so sérovou tekutinou a opuchom, sú narušené svrbením postihnutých kožných fragmentov;
lipodermatoskleróza (alebo induktívna celulitída) - degenerácia cicavcov kožou a subkutánnym tukovým tkanivom.

Trofické vredy, ktoré sa tvoria v tretej etape popísanej patológie, sú porušením integrity pokožky s nasledujúcimi charakteristikami:

podľa lokalizácie - vyvíjajú sa v projekcii postihnutých žíl, pričom ďalšia progresia choroby sa rozširuje nad túto projekciu;
vo veľkosti - spočiatku trofické vredy môžu mať malý rozmer, od 0,5 cm a zvyšujú sa pri progresii ochorenia. V pokročilých prípadoch, s dekompenzáciou alebo nedostatočnou liečbou, môžu vredy pokrývať väčšinu kože dolnej končatiny. U mnohých pacientov sú trofické poruchy okamžite indikované na pomerne rozsiahlej oblasti kože, ktorá je spojená s významným poškodením hlbokých a saphenóznych žíl;
vo forme - forma trofických vredov v počiatočných štádiách sa môže vzdialene priblížiť k zaoblenému, potom môžu ulcerácie nadobudnúť iný nepravidelný tvar, keďže vredový proces sa rozšíri na rozsiahlejšie oblasti kože;
do hĺbky - často plytké až do hĺbky 0,5 cm;
podľa množstva - jeden alebo viac. Pri súčasnej tvorbe niekoľkých trofických vredov, ktoré sú v počiatočných štádiách ochorenia, existujú izolovane, potom sa nárast môže zlúčiť do jedného veľkého vredového povrchu;
podľa farby - nenasýtená červená;
podľa obsahu - v spodnej časti vredu sa môže pozorovať špinavý nádych vo forme náplastí.

Prvé nevýrazné príznaky post-tromboflebitickej choroby sa môžu objaviť niekoľko mesiacov po utrpení trombózy dolných končatín. Môžu sa však vyskytnúť aj niekoľko rokov po tejto chorobe, hoci sa po liečbe zdalo, že fyziologická pohoda prišla na časť postihnutej končatiny.

Symptómy, ktoré sú pre posttromboflexiu veľmi charakteristické, sú:

bolesť;
nevoľnosť;
opuch;
kŕče.

Charakteristika bolesti:

lokalizácia - po prvé, pacient má bolesť v nohách v projekcii postihnutej žilovej cievy. Ďalej, bolesti pokrývajú rastúci segment nohy až do úplného pokrytia;
distribúciou, ožiarenie ako také nie je charakteristické;
podľa ich charakteristík - bolesť, lisovanie, v oblasti výsledných trofických vredov sa môže vyskytnúť "horiaca" bolesť;
v závažnosti - v počiatočných štádiách choroby tolerovateľné, ďalej zosilnené;
výskytom - sa môže vyskytnúť ešte predtým, než sa vytvorí viditeľné zmeny tkaniva od postihnutej dolnej končatiny.

Pocit nepohodlia v končatine sa prejavuje vo forme:

pocity bolesti - pacienti často opisujú pocity takto: "Akoby niečo bolo v nohe, rastie vo veľkosti a rozdrví z vnútra";
gravitácia - zdá sa, že pacient bol s ťažkým predmetom viazaný na postihnutú nohu.

Bolesť, pocit bolesti a ťažkosti sa najprv objaví pri zaťažení na postihnutú končatinu - pri chôdzi, behu alebo dokonca v pokoji. V prípade nepresného stavu, ak pacient sedí alebo leží, pričom končatina má konečnú polohu, závažnosť opísaných symptómov je výrazne znížená, existuje pocit úľavy, ale nepohodlie úplne nezmizne. S progresiou ochorenia tieto triky nevedú k očakávanému úľavu od stavu pacienta..

Opuch mäkkých tkanív postihnutej končatiny PTFS sa môže objaviť takmer okamžite s vývojom tejto patológie.. Ich charakteristiky:

lokalizácia - najskôr môžu byť lokálne v mieste prechodu postihnutej žilovej cievy, potom sú schopné pokryť stále viac a viac mäkkých tkanív až do rozsahu celej holennej kosti s rozšírením na nohu;
na konzistenciu tkanív - najskôr mäkko-pružný, potom hustý;
pomocou tuhosti - schopnosť edematóznych tkanív pôsobiť proti vonkajšiemu tlaku. Dokonca aj s výrazným tlakom s prstom na tkanine "dent" v nich je vytvorený plytké a rýchlo zmizne.

Otoky rôznej závažnosti sa skôr alebo neskôr vyvinú vo všetkých, bez výnimky, u pacientov s posttromboflexitickou chorobou. Zmeny tkaniva nie sú obmedzené na edém. Po niekoľkých mesiacoch sa fibrózna tkanivá vyvíjajú v koži a podkožnom tkanive - objavuje sa tuhnutie (tzv. Induktívne zmeny v mäkkých tkanivách). V tomto prípade je koža nasávaná podkožným tkanivom a stráca mobilitu - nemôže byť braná do záhybu a počas takých pokusov vzniknú bolestivé pocity..

Nadmerná pigmentácia kože je tiež základným znakom tromboflexie.. Jeho charakteristiky:

vo farbe - tmavý hnedý odtieň;
v tvare krúžku, okolo celej postihnutej končatiny;
lokalizácia - začína nad členkami a potom prechádza do spodnej časti nohy. V pokročilých prípadoch môže pokryť polovicu kože nohy.

S progresiou ochorenia v mieste výskytu pigmentácie sa vyvinie:

dermatitída - zápal kože;
ekzém - suchý alebo plač, v ktorom koža na postihnutej ploche nadobúda formu neustále navlhčenej.

V neskorších štádiách tromboflebitickej choroby sa v oblastiach so zvýšenou pigmentáciou objavujú zlé regeneračné (hojivé) trofické vredy..

Charakteristika záchvatov:

lokalizácia - pokrytie svalov nohy, s progresiou posttrombotickej choroby schopnej pokryť celú nohu;
v čase výskytu - môžu sa vyskytnúť na pozadí fyzickej námahy na nohách (pri chôdzi, pri pokuse o beh, ako aj pri statickom postavení v jednej póze dlhú dobu), ale tiež sa často vyvíjajú v noci. Nočné kŕče - príznak charakteristický pre post-thrombotické ochorenie;
v trvaní - v počiatočných štádiách patológie sa môžu vyskytnúť niekoľko desiatok sekúnd, pričom ich priebeh môže trvať niekoľko minút;
subjektívnymi pocitmi - bolestivé, neznesiteľné, prinášajú fyzické utrpenie pacientom.

S rozvojom nočných kŕčov je narušený spánok pacienta. Neschopnosť správne spať a bolestivé konvulzívne pocity vedú k tomu, že rozvíjať:

pocit všeobecnej únavy;
zníženie celkovej životnej aktivity, ktoré sa zhoršuje funkčným poškodením postihnutej končatiny;
zhoršenie výkonu - duševnej a fyzickej, zníženej produktivity;
podráždenosť;
u ľudí s labilným (citlivým a premenlivým) nervovým systémom - pocit útlaku, niekedy aj slzotvornosť.

V 25% všetkých diagnostikovaných prípadov patológie sa vyvíja edematózno-varikózna forma posttromboflebitickej choroby.. Pacienti sa sťažujú, že pod kožou postihnutej končatiny sa objavujú kruté, prvé mierne, potom viac a viac vyčnievajúcich žíl. Vzhľadom na skutočnosť, že sa podieľajú na patologickom procese spolu s hlbokými žilami, klinické symptómy sú ešte výraznejšie.

Klinický obraz post-tromboflebitickej choroby sa môže rozvíjať inak - závisí to od:

stupeň rekanalizácie trombu;
regeneračná schopnosť tkanív.

U niektorých pacientov sa symptómy ochorenia vyvíjajú pomaly, po dlhú dobu sú mierne alebo stredne výrazné a postupujú postupne. U ostatných pacientov sa klinický obraz rýchlo rozvíja - trofické poruchy sa môžu objaviť už v prvom mesiaci po začatí ochorenia. V druhom prípade ide o trvalé postihnutie.

diagnostika

Identifikovať posttrombotické ochorenie je jednoduché. V procese diagnostiky sa lekár zameriava na charakteristické ťažkosti pacienta a tiež berie do úvahy skutočnosť, že bol chorý s tromboflebitídou. V niektorých prípadoch pacienti s tromboflebitídou (najmä mierna forma) nechodia k lekárovi - o tejto nuancii by sa malo pamätať a opýtať sa pacienta, ak nemá dlhotrvajúci výrazný edém dolnej končatiny alebo ak trpí pocitom prasknutia. Ak chcete urobiť presnú diagnózu, mali by ste použiť ďalšie metódy vyšetrenia - fyzické, inštrumentálne, laboratórne.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí nasledovné:

pri vyšetrení sa zistí, opuch a pigmentácia kože, v pokročilých prípadoch prítomnosť trofických ulcerácií. Počas vyšetrenia je zrejmé, že pacient je ťažko postojný;
palpácia (palpácia) dolnej končatiny - mäkké tkanivá zhutnené, tuhé, pulz na tepnách môže byť oslabený. Hmatateľná citlivosť postihnutej dolnej končatiny môže byť zaznamenaná v oblasti dolnej končatiny..

Pri diagnostikovaní posttrombotickej choroby sa používajú inštrumentálne metódy, ako sú:

Reovasografia dolnej končatiny (alebo impedančná plethysmografia) je štúdium hemodynamiky a mikrocirkulačných charakteristík (obeh na úrovni kapilár) v postihnutej končatine. Pri skúške PTFS sa skúška vykonáva dynamicky - s opakovaním na sledovanie narastajúceho zhoršenia. V dynamike toku krvi v tejto chorobe sa zhoršuje;
Dopplerovské ultrazvukové vyšetrenie dolných končatín (USDG) - s pomocou jej stavu sa hodnotí stav žilových ciev v postihnutej končatine (ich steny, ventily), posudzuje sa prietok krvi;
radionuklidová flebografia - kontrastné činidlo s rádioizotopmi sa vstrekuje do žily na zadnej strane chodidla postihnutej končatiny, ihneď po podaní injekčného lieku pacientom sa požaduje, aby vykonali flexi a extenzívne pohyby v členkovom kĺbe. Spôsob, akým rádioaktívna látka prechádza žilami, sa pozoruje pomocou gama kamery;
ultrazvukové vyšetrenie - intravenózne sa intravenózne injekčne aplikuje kontrastné činidlo, nasledované sériou röntgenových lúčov. Pomocou tejto metódy môžete určiť presnú polohu lézie..

Laboratórne metódy výskumu, ktoré sa používajú pri diagnostike tromboflebitických ochorení, sú:

kompletný krvný obraz - pomáha sledovať, či v postihnutých žilách existuje zápalový proces. Jeho prítomnosť naznačuje zvýšenie počtu leukocytov a ESR. Odhadnite tiež počet krvných doštičiek - to je dôležité pre včasnú diagnostiku tvorby trombov;
koagulogram - analýza parametrov zrážanlivosti krvi. Mala by sa vykonať u všetkých pacientov, ktorí mali trombózu - na včasné zistenie zmien koagulácie krvi, na pozadí ktorých sa zvyšuje riziko tvorby trombov;
protrombínový index - indikátor, ktorý odráža aktivitu krvného koagulačného systému. Účel štúdie je rovnaký ako účel štúdia koagulogramu..

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika posttromboflebitického syndrómu sa primárne uskutočňuje s patologickými stavmi, ako sú:

flebotrombóza - zablokovanie nezmenených žíl krvnou zrazeninou;
tromboflebitída - zápal žilovej steny a tvorba krvnej zrazeniny v lúmenu žíl;
kŕčové žily.

komplikácie

Najčastejšie komplikácie posttrombotických ochorení sú:

venózna nedostatočnosť;
infekcie trofického vredu.

liečba

Pacienti s tromboflebitickým ochorením sú liečení konzervatívnou a chirurgickou metódou..

Taktika liečby závisí od formy posttromboflexickej choroby a jej štádia vývoja..

Vo fáze kompenzácie a subkompenzácie porúch krvného obehu sú uvedené:

vyhýbanie sa ťažkej fyzickej práci, práca v dielňach so zvýšenou teplotou, ako aj v podmienkach nízkej teploty, práca, ktorá núti človeka neustále stáť alebo chodiť často;
neustále používanie elastického stlačenia (bandáže, pančuchy);
fyzioterapeutických metód expozície.
S obehovou dekompenzáciou budú tieto schôdzky nasledovné:
protidoštičkové látky - pôsobia proti re-trombóze;
fibrinolytiká - rozpúšťajú krvné zrazeniny;
lieky, ktoré znižujú zápal žilovej steny;
lieky, ktoré zlepšujú tkanivový trofizmus - vrátane komplexov vitamínov.

Ak dôjde k predčasnej dekompenzácii krvného obehu v postihnutej končatine a pokroku, je to indikácia pre chirurgickú liečbu..

Operácie, ktoré sa vykonávajú po post-tromboflebitickej chorobe, sú nasledujúce:

rekonštrukčné;
opravy.

Rekonštrukčné operácie zahŕňajú:

resekcia (odstránenie) postihnutých žíl;
plastové žily, ktorých stenu možno stále obnoviť;
obtokové posunovanie - tvorba ďalších ciest odtoku venóznej krvi.
Opravné operácie zahŕňajú:
flebektómia - počas nej sa odstránia rozšírené saphenózne žily;
miniflebektomiya.

prevencia

Preventívne opatrenia na prevenciu posttromboflebitických ochorení sú:

pravidelné testovanie s cieľom posúdiť systém koagulácie krvi;
včasná detekcia a adekvátna liečba trombotických patologických stavov;
počas adaptačného obdobia po utrpení tromboflebitídy (prvý rok) - konzervatívne menovania pre takýchto pacientov;
vyhýbanie sa nedostatočným zaťaženiam na dolných končatinách po trombotických ochoreniach.

výhľad

Prognóza posttrombotických ochorení je zložitá. Pri jeho pomalom vývoji môže pacient prežiť bez výrazných zmien od nohy po starnutie. S rýchlym vývojom dekompenzácie môže dôjsť dosť rýchlo.

K dnešnému dňu žiadny druh liečby (vrátane chirurgického zákroku) môže prerušiť vývoj ochorenia, ak je jeho priebeh nepriaznivý.. V priebehu 10 rokov po diagnostikovaní post-trombotického ochorenia postihlo 38% pacientov.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár