Postmastektomický syndróm spôsobuje príznaky, liečbu / náuka o cicavcoch

Postmastektomický syndróm je kombináciou patologických príznakov, ktoré sa vyskytujú u ženy, ktorá prešla radikálnou mastektómiou - úplným odstránením prsnej žľazy (často s inými štruktúrami, ako sú svaly, lymfatické uzliny a podobne). Takéto odstránenie sa vykonáva vo väčšine prípadov v prípade malígnych ochorení prsníkov..

Syndróm sa skladá z porúch hornej končatiny a tkanív hrudnej steny na strane odstránenej žľazy. Patológia sa prejavuje nielen neurologickými, motorickými a inými fyziologickými poruchami, ale aj psycho-emocionálnymi - u týchto pacientov sa môže vyskytnúť depresia rôznej závažnosti..

V niektorých prípadoch je potrebný chirurgický zákrok pre postmastektomický syndróm..

Postmastektomický syndróm: čo to je?

Fyziologicky sa postmastematický syndróm prejavuje ako opuch hornej končatiny na strane vzdialených prsníkov, ktorý je spôsobený nasledujúcimi poruchami:

vaskulárne - spojené s poškodením lymfatického toku;
trofické - spojené s podvýživou tkanív;
neuromotor - spojený s porušením inervácie (nervová podpora).

Venujte pozornosť

Táto patológia je jednou z najčastejších komplikácií, s ktorou sa stretávajú lekári po tom, čo pacient prekonal radikálnu operáciu na malígny nádor prsníka. Tento syndróm je diagnostikovaný u 16,8-64,6% žien podstupujúcich mastektómiu..

Častejšie sa vyvíja postmastektomický syndróm u pacientov s pravou mliečnou žľazou..

Napriek pomalému vývoju a zdá sa, že dostatočné množstvo času na diagnostikovanie a začatie liečby, postmastektomický syndróm zostáva jedným z problémov medicíny až do tejto doby. Príčiny - pretrvávajúce postihnutie pacientov v neskorších štádiách patológie a značné zhoršenie kvality života.

dôvody

Výskyt postmastektomického syndrómu je spôsobený nasledujúcimi poruchami, ku ktorým dochádza v pooperačnom období:

trauma;
cievne;
reológia (spojená s prietokom krvi).

Takéto porušenia sa môžu veľmi závažne líšiť, pretože mastektomická technika, objem operácie (stupeň jej radikality) a charakteristiky obnovovacích vlastností tkanív každej konkrétnej ženy sú odlišné. Toto je:

porucha mikrocirkulácie;
disekcia nervových vlákien;
odstránenie zvieracích svalov;
zmeny tkanív jazvy.

Prerušenie mikrocirkulácie nastáva v dôsledku skutočnosti, že pri radikálnom odstránení prsnej žľazy sa odstránia lymfatické štruktúry, v ktorých sa zvyčajne zachytáva lymfa - kolená - axilárna, subklavická a subcapulárna. Z tohto dôvodu je lymfatický odtok z hornej končatiny poškodený léziou.. Tento stav sa zhoršuje ešte viac, ak sa zápalový proces vyvíja súčasne:

v lymfatických cievach (lymfangitída);
v žilách (tvorí sa tromboflebitída - zápal s trombózou).

Keď mastektómiu nevyhnutne vyreže početné malé nervové vetvy, ktoré poskytujú nervovú reguláciu mäkkých tkanív a ciev v krku a ramene. Z tohto dôvodu dochádza k narušeniu regeneračných procesov v tkanivách, dochádza k syndrómu scaphenus (alebo syndrómu svalového rebríka) - bolesť a zhoršená citlivosť, keď sú cievy a nervy stlačené v prednom šupinovom svale.

Často je potrebné odstrániť nielen mliečnu žľazu, ale aj časť svalovej hmoty hrudnej steny - najmä vyrezanie (vyrezanie) malých a veľkých prsných svalov na strane odstránenia žľazy. Výsledkom je kontraktúra - výrazné obmedzenie pohybov v ramennom kĺbe. Vyvíja sa u približne 40% pacientov podstupujúcich mastektómiu..

Zmeny tkanivového tkaniva po mastektómii sa vyskytujú v dôsledku výrazného vývoja fibrózneho tkaniva. Ovplyvňujú oblasť hrudnej steny a podpaží - dochádza k ich deformácii. Takéto zmeny sú obzvlášť výrazné, ak sa vykonala pred a pooperačná rádioterapia. Zmeny v šoku sú výraznejšie, ak je pooperačné obdobie komplikované vysušovaním a nekrózou (nekrózou) tkanív..

Okrem toho stupeň rozvoja postektomického syndrómu závisí od faktorov, ako sú:

veľkosť odstráneného nádoru;
účasť na patologickom procese axilárnych lymfatických uzlín;
prítomnosť metastáz - migrácia nádorových buniek do iných orgánov a tkanív;
nesprávne zvolený objem chirurgickej intervencie;
porušenie operačnej techniky;
nesprávne riadenie pooperačného obdobia;
chyby pri vymenovaní žiarenia a chemoterapie.

Vývoj chorôb

Postmastektomický syndróm sa rozvíja pomerne pomaly - od okamihu operácie až po objavenie sa prvých klinických príznakov často prechádza z 10 na 24 mesiacov. Boli popísané aj prípady neskorého postmastektomického syndrómu, ktorý sa vyvinul o 10 a viac rokov po operácii..

Vývoj opísanej patológie spočíva v zmenách reologických parametrov (prietok krvi), ako aj v reakcii ciev a okolo cievnych tkanív v postihnutej oblasti..

V plavidlách, ktoré zásobujú tkanivá na strane vzdialených mliečnych žliaz, krv sa zvyšuje hustota krvných doštičiek - čo vedie k tvorbe mikrotrombu. Pretože je prívod krvi na úrovni tkaniva narušený, dochádza k edému okolo najmenších ciev..

Vzhľadom na skutočnosť, že po operácii žena nedokáže úplne prehnúť pažu (inými slovami, amplitúda jej pohybov je obmedzená), takzvaná mikropumpová funkcia svalov trpí - prestanú "vyčerpať" krv. V dôsledku toho sa pohyb krvi cez cievy postihnutej oblasti prudko zhoršuje. Z tohto dôvodu sa organické a anorganické látky horšie absorbujú v cievach a začnú sa hromadiť v tkanivách, čím dochádza k opuchu vody.

Všetky tieto patologické zmeny sa spoja:

poruchy stravovania nervových zakončení;
tkanivová fibróza (masívny klíčenie spojivového tkaniva), ktorá vyvoláva radiačnú liečbu. Ovplyvňuje hlavne tkanivá okolo hlavných (veľkých) ciev, kvôli čomu sú ešte úzke a cievne poruchy sa zvyšujú ešte viac.

V závislosti od času výskytu postmastektomického syndrómu je:

skoro - sa objaví v období do 3 mesiacov po operácii;
neskoro - sa rozvíja po 3 mesiacoch od dátumu operácie a ďalšie.

Podľa rozdielu medzi obvodom ramena, meraným na lakte postihnutého a zdravého ramena, sa rozlišujú stupne edému:

pri rozdiele do 2 cm - ľahké;
od 2 do 6 cm - mierny;
viac ako 6 cm - ťažké.

V závislosti od klinických symptómov možno posmutný syndróm posúdiť:

I stupeň - tkanivá sa zväčšujú v oblasti distálnej (vzdialenej od stredu tela) postihnutej ruky (najmä v prstoch alebo celej ruke). Takýto edém sa objavuje z času na čas. Objem postihnutej hornej končatiny presahuje objem zdravých ľudí o menej ako 25%. Klesá teplota pokožky ruky;
II stupeň - okrem kefky, mäkké tkanivá predlaktia napučiavajú, zatiaľ čo pokožka je ťažké chytiť v záhybe. Zvýšenie objemu postihnutej hornej končatiny v porovnaní s normálnou hodnotou je od 25% do 50%. Pokles teploty pokožky ruky a predlaktia;
III stupeň - opuch pokrýva mäkké tkanivá ramenného kĺbu, je stále pozorovaný, nezmizne. Súčasne sú tkanivá husté, pretože telo a subkutánny tuk sú sklerotizované - pozoruje sa ich výrazné klíčenie spojivovým tkanivom. Koža sa nedá zachytiť. Objem hornej končatiny na časti lézie sa zvýši o 50-70%. Pokles teploty pokožky sa pozoruje na strane ruky a predlaktia;
IV stupeň - horné končatiny opuchnuté, deformované, pohyby obmedzené na nemožnosť ich vykonania. Na koži sa objavujú vredy - dôsledok trofických porúch (spojených s výživou tkaniva). Objem postihnutých končatín sa zvýšil o 70% a viac. Teplota kože ruky, predlaktia a ramena je znížená..

príznaky edém postmastektómie

Hlavné príznaky postmastektomického syndrómu sú:

opuch mäkkých tkanív;
bolesť;
kožné ochorenia;
poruchy citlivosti;
pohybové poruchy.

Je dôležité

Edém mäkkých tkanív ramena a hrudnej steny je hlavným príznakom postmastektomického syndrómu, preto sa nazýval "edém postmastektómie" (MIP)..

V počiatočných štádiách sa pacient obáva opuchu prstov a ruky, ktorý sa objavuje neskoro popoludní (najmä po fyzickej námahe) a je sprevádzaný pocitom ťažkosti. Je charakteristické, že pre ženu je ťažké nasadiť alebo odobrať krúžok. Ráno úplne zmizne opuch.

Pri ďalšom vývoji opísanej patológie sa edém vzťahuje na mäkké tkanivá vyšších miest - predlaktie, rameno, ramenný pás. S výrazným postupom môžu mäkké tkanivá na polovici hrdla a hornej časti hrudníka (najmä nadkravíniková oblasť) napučať zo strany lézie..

V počiatočných štádiách edému zostáva pokožka normálna. Ako choroba postupuje, koža sa stáva bledá so modrastým nádychom, suchá, odlupuje sa, je ťažké odobrať v záhybe, pretože podkladové tkanivá sú husté.

Zhoršená citlivosť (parestézia) sa vyskytuje u viac ako 50% pacientov - to je:

pocit necitlivosti;
pocit mravčenia v koži.

Bolesť nastáva v dôsledku progresie postmastektómického syndrómu. Ich charakteristiky:

lokalizácia - po celej strane ramena zo strany lézie;
na distribúciu - vyžarovanie (dajte) do ramena, krku, hrudnej steny z porážky;
od prírody - môže byť hlúpy a ostrý, horiace;
v intenzite, najprv zanedbateľné, ako sa zvyšuje progresia ochorenia;
o výskyte - môže byť krátkodobá (pre tupú bolesť a bolesť) a predĺžená (pre tupú bolesť).

Je dôležité

Porušenie pohybov hornej končatiny postmastektomickým syndrómom môže byť od malých po takmer úplné straty motorických schopností. Sú zhoršené vývojom edému..

Rusí vedci navrhli rozlíšiť medzi týmito fázami ochorenia:

predklinické - neexistujú žiadne subjektívne ťažkosti, symptómy sa nezobrazujú počas celého dňa, obvod ramena sa nezmení, pokožka je normálna. Zvýšenie objemu poraneného ramena nie je väčšie ako 150 ml;
počiatočná - existujú sťažnosti miernej ťažkosti a bolesti v ruke, vo večerných hodinách dochádza k prerušovanému opuchu jednotlivých častí ramena alebo celého ramena, koža sa stáva bledá, môže sa len zachytiť v hrubom záhybe. Zvýšenie objemu ramena zo strany lézie je 150-300 ml, obvod ramena je 1-2 cm;
mierne porušenia - sťažnosti sú rovnaké, opuch je neustále pozorovaný, do rána neprechádza. Koža je bledá s modrastým nádychom, je ťažké zachytiť v záhybe. Horná končatina na strane lézie sa zvýši o 300 - 500 ml v objeme a o 4 - 6 cm okolo ramena;
výrazné poruchy - pacient sa sťažuje na pomerne výraznú poruchu bolesti a citlivosti. Tkanivá nie sú len edematózne, ale husté, ruka sa deformuje, je škaredá, dochádza k čiastočnej strate funkčnosti. Objem postihnutej končatiny sa zvýši o 500 - 700 ml, nárast obvodu ramena je až 6 cm;
zaťažený edém postmastektómie - pacientka trpí silnou bolesťou v ruke, prakticky nie je schopná vykonávať žiadne funkcie, mala by byť podporovaná na obväz. Pozorované trofické poruchy - najmä modrotiev a ulcerácia kože. Objem ramena sa zvyšuje o 700 ml a viac, obvod ramena je väčší ako 6 cm..

diagnostika

Diagnóza sa robí na základe sťažností, anamnézy (objasňuje sa skutočnosť odloženej mastektómie) a výsledky ďalších vyšetrovacích metód (najmä vyšetrenie).

Pri fyzickom vyšetrení sa stav hornej končatiny na časti vykonanej mastektómie posudzuje vizuálne a palpáciou (palpáciou) a určuje sa:

farbenie kože;
stupeň sucha;
teplota pokožky;
citlivosť pokožky;
objem oproti zdravému objemu ruky;
pokrytie cez lakte;
amplitúda pohybu ramena v ramennom kĺbe.

Vykonajú sa prístrojové metódy na určenie úrovne porúch vaskulárneho lôžka, aký je stupeň poškodenia tkanív a funkčnosť poranenej ruky.. Ide o výskumné metódy, ako sú:

lymfografiu - do lymfatického systému sa vstrekuje kontrastná látka, odoberajú sa röntgenové snímky, hodnotí sa stav lymfatických ciev - určujú sa najmä oblasti stagnácie lymfy a vyhodnocuje sa rýchlosť jej pohybu;
lymfoscintiografia horných končatín - do lymfatického lôžka sa zavedú izotopy, potom sa lymfatický systém vyšetrí pomocou špeciálneho tomografu a stav lymfatického systému sa vyhodnotí farbou. Metóda takmer nahrádza lymfografiu;
duplexné skenovanie - ide o kombinované ultrazvukové a dopplerovské stanovenie rýchlosti prietoku krvi, priechodnosť arteriálnych a žilových ciev, stav tkanív postihnutej časti tela;
electroneuromyography - meraním elektrického potenciálu posúďte stav neuromuskulárneho aparátu postihnutej končatiny;
počítačová tomografia (CT) - počítačové sekcie vám umožňujú posúdiť zmeny v tkanivách;
zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI) - možnosti a ciele sú rovnaké ako pri aplikácii CT.

Laboratórne metódy, ktoré sa používajú pri diagnostike postmastektomického syndrómu, sú:

koagulogram - umožňuje posúdiť tendenciu k trombóze;
protrombínový index - ciele jeho definície sú rovnaké ako analýza koagulogramu.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika postmastektomického syndrómu sa vykonáva s ochoreniami, ktoré môžu vyvolať lymfóza. Často toto:

benígne a malígne nádory lymfatického systému;
flebitída - zápal žilovej steny;
tromboflebitída - zápal žilovej steny v kombinácii s trombózou v lumen žily.

komplikácie

Najčastejšie komplikácie postmastektomického syndrómu sú:

supraspinálna tendovaginitída - zápal šliach a šliach šľachy (druh spojky pokrývajúcej šľachu) svalu, ktorý naplní lopatku;
chronická burzitída - zápal vreciek hornej končatiny (dutiny podobné štrbine, ktoré sa nachádzajú vo svaloch);
kontraktúra hornej končatiny - jej pretrvávajúca imobilizácia. V skutočnosti je to sekundárna komplikácia, pretože kontraktúra v 40% prípadov je komplikovaná chronickou burzitídou, ktorá je priamou komplikáciou postmastektomického syndrómu;
Scale nous syndróm - vyvíja sa u viac ako 99% žien po podstúpení mastektómie;
brachioplexitída - zápalová lézia brachiálneho plexu (kolekcia nervových vlákien, ktoré sa odchyľujú od miechových nervov);
polyneuropatické poruchy - poškodenie periférnych nervov hornej končatiny s výskytom ochabnutého ochrnutia (poruchy pohybu), trofické poruchy, poruchy citlivosti;
erysipelas - zápal povrchových vrstiev kože. Vyvíja sa so stupňom patológie III-IV;
Syndróm Stuart Trivs - vznik lymfangiosarkómu (malígny vaskulárny nádor), ktorého vznik v tomto prípade vyvoláva výraznú dlhodobú lymfatickú stagnáciu.

V dôsledku postmastektomického syndrómu môžu ženy pociťovať:

znížené sebavedomie;
neuróza - komplex pretrvávajúcich psychogénnych porúch, ktoré vznikajú v dôsledku dlhotrvajúceho vyčerpania centrálneho nervového systému;
depresívny syndróm - mentálna depresia. Depresia s rôznou závažnosťou sa vyskytuje u približne 25% všetkých žien s postmastektómickým syndrómom..

liečba

Cieľom liečby postmastektomického syndrómu je:

uvoľnenie odtoku lymfy z postihnutej hornej končatiny;
obnovenie pohybov v ramennom kĺbe.

Hlavnou témou je konzervatívna liečba, a to:

fyzická a fyzioterapeutická stimulácia postihnutej ruky;
lekárske stretnutia.

Na účely fyzickej a fyzioterapeutickej stimulácie postihnutej ruky sú predpísané nasledujúce:

pneumatické kompresie (stláčanie) ruky z prstov a ruky do ramene;
telesné cvičenia;
nohavice;
fyzioterapeutické metódy - ultrazvuk, ľahká a nízka laserová terapia, elektromyostimulácia;
manuálna a mechanická lymfatická drenáž;
masáž.

Základom liečby drogami sú:

benzopyrón - eliminuje opuch a zápal;
angioprotektory - chrániť steny krvných ciev;
kapilárne stabilizátory - zlepšujú prietok krvi cez malé plavidlá;
protidoštičkové látky - zabraňujú adhézii krvných doštičiek a tvorbe krvných zrazenín;
psychoanaleptiká a proteolytické enzýmy - eliminujú bolestivý syndróm a neuromotorické poruchy;
sedatíva - predpísané pre emočné poruchy.

Pri liečbe postmastektomického syndrómu sa používa chirurgická metóda, ale zriedkavo. Cieľom operácie je odstrániť postmastektómiu lymfy. Ak to chcete urobiť:

vyrezávanie tkaniva z cicavcov, náhrada defektov vlastnými tkanivami pacienta;
tvorba lymfovenóznych anastomóz;
úľavu od adhézií podkľúčových a axilárnych žíl.

Chirurgická liečba je pomerne zložitá, pretože sa vykonáva v niekoľkých etapách, je traumatické a ťažko sa vykonáva..

prevencia

Aby sa zabránilo výskytu postmastektomického syndrómu, sú potrebné:

správna voľba typu a rozsahu chirurgického zákroku pri malígnych nádoroch prsníka;
súlad s technikou a algoritmom operácie;
na konci prvého týždňa po chirurgickom zákroku - vykonávanie cvičení na obnovenie pohybov v ramennom kĺbe od tretieho týždňa - samo-masáž;
vyhýbanie sa intenzívnej fyzickej námahe a ručnému stláčaniu;
ochrana ruky pred mastektómiou od zranenia v každodennom živote alebo pri práci.

výhľad

Prognóza postmastektomického syndrómu môže byť odlišná..

Poruchy, ktoré sa vyskytujú, sú pomerne odolné voči liečbe, ale skorá liečba môže znížiť intenzitu edému a udržať normálnu ruku. V pokročilých podmienkach je ťažšie odstrániť zmeny, ku ktorým došlo ako prejav postmastektomického syndrómu. Ťažkosti s liečbou môžu tiež nastať v dôsledku skutočnosti, že žena vyvinula depresívny stav v dôsledku postmastektómického syndrómu a nemá žiadny záujem o liečbu..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár