Hemotoraxové príznaky, diagnóza, prvá pomoc a liečba

Hemotorax je krvácanie do pleurálnej dutiny. Väčšinou sa hemotorax vyskytuje v dôsledku poškodenia orgánov a stien hrudníka a môže sa vyskytnúť pri otvorených aj uzavretých úrazoch..

Príčiny a mechanizmy vývoja

V závislosti od príčiny hemotoraxu je:

• traumatickyd - v dôsledku poranenia hrudníka;
• patologický - v dôsledku patologického procesu, ktorý sa vyvinul v stene alebo v orgánoch hrudníka;
• iatrogénna - ako dôsledok lekárskych zásahov;
• spontánna - keď sa krv tečie spontánne do pleurálnej dutiny, príčiny tohto javu neboli stanovené.

Iatrogénny hemotorax je vlastne typ traumatického. Najčastejšie sa vyskytuje:

• po operácii - v dôsledku príliš rozsiahleho nedobrovoľného poškodenia tkaniva alebo v prípade, že krvácanie nebolo správne zastavené;
• počas pleurálnej punkcie alebo hrudníka, ak boli vykonané s technickými chybami alebo existovali faktory, ktoré komplikujú implementáciu;
• v čase vloženia katétra do centrálnej žilovej cievy.

Samostatne sa rozlišujú nasledujúce formy hemotoraxu:

• stočený - pozorované po chirurgických zákrokoch, keď sa pacientovi podáva indikácia podľa koagulantu (je zameraný na zvýšenie zrážanlivosti krvi - predovšetkým na prevenciu krvácania). Vzhľadom na príjem koagulantov je krv, ktorá vstúpila do pleurálnej dutiny, skrátená rýchlejšie ako pri normálnom hemotoraxe;
• pnevmogemotoraks - krv a vzduch sú súčasne nahromadené v pleurálnej dutine. Zaznamenali sa traumatické ruptúry pľúc, roztápanie ohniska tuberkulózy a poškodenie hrudníka s ostrým masívnym predmetom.

Po priľnutí infekčného agens sú takéto formy hemotoraxu izolované ako:

• neinfikované;
• nakazený. Často pozorované koagulované hemotorax, kedy dôjde k rýchlemu "vyrovnanie" infekcie intrapleurálnej zrazenina, a to v poradí, spúšťa následný proces purulentná - pyothorax (hnis v pleurálnej dutine) a pleurálna empyém (hnisavé difúzna lézia pleurálna listy).

Zoznam najbežnejších príčin hemotoraxu je nasledujúci:

• rany na hrudi - najčastejšie streľba, nôž, kompresia (ak ťažký masívny predmet rozdrvil bunky hrudníka);
• zlomeniny rebier (v dôsledku nehody alebo príliš intenzívnej pľúcnej a srdcovej resuscitácie);
• aneuryzma aorty;
• pľúcna tuberkulóza;
• zhubné nádory hrudnej steny alebo hrudných orgánov (pľúca, pleura alebo mediastinálne orgány), najmä v štádiu dezintegrácie;
• pľúcny absces;
• zhoršenie vlastností koagulácie krvi (vyskytuje sa pri koagulopatii, hemoragickej diatéze atď.).

Bezprostrednou príčinou hemotoraxu je porušenie integrity cievnej steny:

• hrudník;
• svetlý.

Menej krvácanie dochádza v dôsledku traumatického cievnych mediastinálneho orgánov - týmusu (alebo tuk, ktorý nahrádza), že časť aorty, ktorá je umiestnená mimo srdca košele, priedušnice, pažerák, lymfy, krvných ciev a nervových štruktúr. Sú čiastočne pokryté pľúcami, ktoré v dôsledku pôsobenia traumatického faktora majú hlavný vplyv..

Hemotorax je častejšie jednostranný.. Bilaterálne poškodenie sa vyskytuje v dôsledku výrazného traumatického faktora:

• pri práci (keď klesol z výšky);
• v prípade nehôd (pri dopravných nehodách);
• počas prírodných katastrof (kvôli pádom domov);
• počas nepriateľských akcií;
• pri hraní športových aktivít (hlavne pri energetických metódach).

Bilaterálny hemotorax v 90-95% prípadov je výrazný. Poškodenie v dôsledku toho:

• medzičasové tepny;
• aorta;
• vena cava.

V týchto prípadoch môže množstvo krvi, ktoré sa vylialo do pleurálnej dutiny, dosiahnuť dva litre alebo viac.. Spočiatku krv vyplní bránicové vrecká, ale keďže priestor pleurálnej dutiny je dosť úzky, rýchlo sa naplní, krv začína stláčať jeden alebo obidva pľúca, a preto sa nemôžu vyhladiť.

Známky hemotoraxu

Malé krvácanie do pleurálnej dutiny sa nemusí prejavovať klinicky.. Stáva sa to:

• v nevyjadrených patologických stavoch hrudnej steny a orgánov hrudnej dutiny, pri poškodení malých ciev a po spontánnom zastavení krvácania;
• kvôli výraznejším symptómom patologického procesu, ktorý viedol k vzniku hemotoraxu a so svojimi príznakmi utlmí príznaky krvácania.

Výrazný hemothorax sa prejavuje:

• klinické príznaky dýchacích orgánov;
• bežné znaky celého tela.

Znaky na strane dýchacej sústavy:

• pocit tlaku a ťažkosti v hrudníku. Môže sa znížiť, ak pacient leží na postihnutej strane alebo sa pokúsi obsadiť polosežnú polohu, v ktorej preteká krv do spodných častí pleurálnej dutiny, tým sa tlak na tkanivo pľúc oslabuje;
• dýchavičnosť (časté plytké dýchanie);
• neschopnosť hlboko dýchať;
• pocit nedostatku vzduchu (v dôsledku vypnutia krvných segmentov pľúc z dýchania);
• zvýšené dýchanie (na kompenzáciu pocitu nedostatku vzduchu);
• modrastý nádych kože a viditeľné sliznice. Je výraznejšia a objaví sa rýchlejšie, než sa hydrotorax, podobný objem prenášaný do pohrudničnej dutiny tekutinou ako jeho dôvodom je nielen zhoršenie ovzdušia vylisované svetlo, ale aj krvácanie;
• v neskorších štádiách v dôsledku pridania infekcie - zvýšenie telesnej teploty najskôr na subfebrilné čísla (37,0-37,3 stupňov Celzia), potom vyššie, ak sa vyvinie purulentný proces vo forme pyotoraxu alebo pleurálneho empyému.

Bežné príznaky akútnej straty krvi, ktoré sa prejavujú v hemotoraxe:

• bledosť a potom cyanóza kože a viditeľných slizníc (v prípade, že pľúcna kompresia sa prejavuje skôr ako dôsledky krvácania, bledosť sa nemusí pozorovať, cyanóza sa ihneď fixuje);
• nadmerné potenie, chladné na dotyk;
• zmeny hemodynamiky (ukazovatele charakterizujúce pohyb krvi cievami) - zvýšená srdcová frekvencia a pulz, hypotenzia.

Bilaterálny pneumotorax sa považuje za mimoriadne nepriaznivý. Aj keď obe pleurálna dutina spočiatku vyliata malé množstvo krvi a krvácanie môže opäť byť výraznejšie, pretože extravazácii v krvi, ktoré sú vopred obe pľúca, a to povedie k respiračnej dekompenzácii. Pri masívnom bilaterálnom hemotoraxe sa smrť môže vyskytnúť doslova v priebehu niekoľkých minút od jeho výskytu..

Komplikácie krvácania do pleurálnej dutiny

K dispozícii sú:

• zavčas;
• neskôr.

Predčasné zaradenie:

• akútna strata krvi;
• kompresiu pľúc s krvou, čo vedie k akútnemu respiračné zlyhanie;
• prístup k infekcii a jej "usadzovanie" na krvnú zrazeninu, ktorá sa stane vynikajúcim živným médiom pre mikroorganizmy, v dôsledku ktorého sa objavujú hnisavé komplikácie - pyotorax alebo pleurálny empyém. Infekcia krvného výtoku v hemotoraxe sa považuje za veľmi nepriaznivý faktor..

Neskoré komplikácie sú:

• vytváranie adhézií v pleurálnej dutine, ktoré môžu brániť pohybu membrány. V niektorých prípadoch môže tvorba adhézií viesť k masívnemu prerábaniu lúmenu pleurálnej dutiny;
• respiračné zlyhanie, ktoré sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku adhézie v pleurálnej dutine.

Závažnosť komplikácií závisí od závažnosti krvácania do pleurálnej dutiny.. V hemotoraxe sú štyri stupne krvácania:

• malý - krvná strata dosiahla polovicu literu, krv nahromadená v dutinách (vreckách) pleurálnej dutiny;
• stredná - až do jedného a pol litra krvi naliatej do pleurálnej dutiny, jeho hladina je určená pod štvrtým rebrom;
• medzisúčet - krvná strata dosiahne dva litre, hladina v krvi môže dosiahnuť druhé rebro;
• totálnej - viac ako dva litre krvi sa stratili, úplne naplnili pleurálnu dutinu a zo všetkých strán stlačili pľúca.

Malé, ale pokračujúce krvácanie je v mnohých prípadoch viac nebezpečné ako výraznejšie, ale zastavené. V tomto ohľade existujú dva typy hemotoraxov:

• so stabilným priebehom;
• s rastúcim prietokom.

diagnostika

V diagnostike hemotorax sa spoliehajú na príznaky - ako prejavy dýchacieho systému a príznaky krvácania. ale pretože malé krvácanie do pleurálnej dutiny sa nemusí klinicky prejaviť, na určenie diagnózy sa používajú ďalšie diagnostické metódy:

• nástroje;
• laboratórium.

Na druhej strane sú to inštrumentálne metódy:

• neinvazívne (bez zavedenia do pleurálnej dutiny);
• invazívne (s úvodom).

Nasledujúce neinvazívne metódy inštrumentálneho vyšetrenia pacienta sú najinformatívnejšie pre stanovenie diagnózy hemotoraxu:

• röntgenoskopia a hrudníkové zobrazenie hrudníka (v prvom prípade sú vyšetrené na obrazovke röntgenového prístroja, v druhom je zachytený röntgenový obraz);
• ultrazvukové vyšetrenie pleurálnej dutiny;
• tomografia - počítačová a magnetická rezonancia;
• bronchoskopia s biopsiou (odber vzoriek z tkaniva na následné mikroskopické vyšetrenie).

Najviac dostupnou metódou je röntgenoskopia a grafovanie orgánov hrudnej dutiny.. Pri hemotoraxe je na obrazovke viditeľná horizontálna hladina tekutiny v pleurálnej dutine alebo snímka (v niektorých prípadoch zvyšujúce sa množstvo tekutiny s pokračujúcim krvácaním). Klinické symptómy krvácania pomôžu potvrdiť, že táto tekutina je krv..

Invazívne metódy zahŕňajú:

• pleurálna prepichnutie - hrudná stena a pleurálna vrstva, ktorá ju pokrýva zvnútra, sú prepichnuté ihlou namontovanou na striekačke a uskutočňujú sa sacie pohyby, aby sa zabezpečilo, že v pleurálnej dutine je krvavý obsah;
• torakocentéza - princíp a ciele sú rovnaké ako pri vykonávaní pleurálnej prepichnutia, ale pri prepichnutí hrudnej steny pomocou hrubšej ako ihly je prístrojom trokar, ktorým je trubica s ostrým vnútorným čapom. Keď trokar prepichne hrudnú stenu, získa sa otvor s väčším priemerom, ako keď je ihla prepichnutá, cez ktoré môžu byť drenážne rúrky už vložené do pleurálnej dutiny;
• torakoskopia - zavedenie thorakoskopu do pleurálnej dutiny, pomocou ktorého môžete identifikovať zdroj krvácania;
• menej často - diagnostická torakotómia, vykoná sa, ak nie je možné zistiť zdroj krvácania do pleurálnej dutiny inými diagnostickými metódami (napríklad u pacientov s ťažkým hemotoraxom). Často sa diagnostická torakotómia neskončí jediným vyšetrením - ak zistíme zdroj krvácania, chirurgovia hrudníka ďalej vykonávajú operáciu s cieľom zmierniť krvácanie..

Pri diagnostike hemotoraxu pomocou laboratórnych metód, ako sú:

• úplný krvný obraz - jeho zmeny (najmä zníženie počtu červených krviniek a hemoglobínu) sa môžu posudzovať podľa závažnosti straty krvi;
• Petrovov test - odhaľuje pokles priehľadnosti krvi, ktorá sa vyliala do pleurálnej dutiny, čo naznačuje, že krvný obsah je infikovaný;
• Vzorka Rivilua-Gregoire - vďaka nej sa určujú znaky krvnej koagulácie z pleurálnej dutiny, čo pomôže odhaliť koagulovaný hemotorax;
• cytológia sputa pod mikroskopom - pomôže identifikovať chorobu, ktorá by mohla vyvolať krvácanie do pleurálnej dutiny.

Núdzová starostlivosť a liečba hemotoraxu

Terapeutické opatrenia pre hemotorax sú rozdelené na:

• prvá pomoc;
• lôžková liečba.

Ak máte podozrenie na hemotorax ako prvú pomoc, mali by sa vykonať takéto kroky:

• zavolajte na ambulančnú brigádu;
• dať obeti zvýšenú pozíciu hlavy;
• vložte studený predmet - ľad, studenú vodu do akéhokoľvek kontajnera (ak nie je k dispozícii vhodný plastový obal, môžete nalievať vodu do sklenenej nádoby).

Liečba pacienta s hemotoraxom v nemocnici je rozdelená na:

• konzervatívny;
• invázne.

Invazívne metódy liečby sa ďalej delí na:

• prepichnutie;
• prevádzkové.

Cieľom konzervatívnej terapie je:

• zastavenie krvácania (hemostatické lieky sa podávajú);
• obnovenie cirkulujúceho objemu krvi, ktoré sa znížilo v dôsledku krvácania do pleurálnej dutiny (celá krv a jej zložky - čerstvá zmrazená plazma, hmotnosť červených krviniek, ako aj roztoky soli a bielkovín) sa vstrekujú do krvného obehu;
• prevencia infekcie krvi, ktorá sa vyliala do pleurálnej dutiny (používať antimikrobiálne lieky širokého spektra účinku, ako aj protizápalové);
• zrýchlenie resorpcie krvi v pleurálnej dutine (na tento účel sa pripravujú injekcie proteolytických enzýmov - látky schopné ničiť proteíny, rovnako ako injekcie priamo do pleurálnej dutiny).

Pri závažnejších krvácaniach (najmä s príznakmi zvýšeného respiračného zlyhania) je nevyhnutná urýchlená evakuácia krvného obsahu z pleurálnej dutiny.. Vykonáva sa pomocou:

• pleurálna punkcia;
• torakocentéza.

Tieto manipulácie sa vykonávajú v oblasti šiesteho alebo siedmeho medzikostného priestoru na zadnej axilárnej línii.. Pleurálnu punkciu alebo torakocentézu musí vykonať lekár.. Krv sa odsaje injekčnou striekačkou alebo lekárskym odsávaním, pleurálna dutina sa umyje antiseptikmi, do nej sa vstrekujú antimikrobiálne látky, sterilné obväz sa aplikuje na miesto vpichu. 

Ak sa pacient nedostane po pleurálnej punkcii alebo torakocentéze, je indikovaná urgentná torakotómia.. Takáto operácia sa deje:

• prostý - medzi rebrami je vytvorený rez, ktorým prenikajú do pleurálnej dutiny. Vykonáva sa v 7 alebo 8 medzikontálnom priestore na zadnej axilárnej línii;
• resekcia - vykonávať resekciu rebier (čiastočné odstránenie). Dĺžka resekovaného fragmentu je približne tri centimetre. K tomuto typu thorakotómie dochádza, ak interkostálny rez neposkytuje potrebný prístup do pleurálnej dutiny. Pacient by sa nemal obávať resekcie rebra - keď je odstránený taký malý fragment, nevykazuje sa ani kozmetická porucha, ani kostra hrudníka trpí.

Pri nepretržitom krvácaní môže dôjsť k širokému otvoreniu hrudníka., získať technickú možnosť zastaviť krvácanie (obväzy alebo plasty poškodených nádob).

Po zastavení krvácania sa pleurálna dutina vyčerpá - jeden koniec drenážnej trubice sa vloží do nej, druhý sa spustí do nádoby s kvapalinou. Týmto spôsobom sa vytvára takzvaný sifónový systém, ktorý umožňuje, aby krv vyčnievala z pleurálnej dutiny, ale tiež zabraňuje spätnému toku do pleurálnej dutiny..

Chirurgickú liečbu musí sprevádzať konzervatívca.

prevencia

Výskyt hemotoraxu sa zabráni vyhnutím sa nebezpečným situáciám, ktoré môžu viesť k traume hrudníka:

• domácnosť (boje, potápanie v plytkej vode, ako aj pád z výšky - najmä také prípady sa vyskytujú častejšie počas zberovej sezóny z ovocia a bobuľovitých stromov);
• výroba (zrútenie v bani);
• počas veľkej katastrofy (zemetrasenia, tornáda, tornáda);
• počas nepriateľských akcií.

Ak vznikli takéto poranenia, je potrebná naliehavá konzultácia chirurgov hrudníka, ktorá okamžite zistí krvácanie do pleurálnej dutiny a bude sa uchýliť k opatreniam, ktoré zabraňujú akumulácii krvácania v pleurálnej dutine..

Je dôležité

Je potrebné vykonať výstrahu proti hemotoraxu a v ranách brušnej dutiny.

Prevencia hemotoraxu spočíva tiež v prevencii ochorení, ktoré ho môžu spôsobiť - predovšetkým je to:

• aneuryzma aorty;
• pľúcna tuberkulóza;
• zhubné nádory hrudníka - predovšetkým zanedbané, v štádiu dezintegrácie.

Aby sa nespôsobil iatrogénny hemotorax, manipulácie na hrudi (najmä tie, ktoré sa vykonávajú slepko, bez vizuálnej kontroly - zahŕňajú pleurálnu punkciu a torakocentézu) sa musia vykonať veľmi starostlivo a sledovať, či došlo k traume do hrudnej štruktúry so sprievodným krvácaním , To isté platí pre hrudnú chirurgiu.

Aby ste zabránili spontánnemu hemotoraxu, mali by ste byť citliví na akékoľvek patologické zmeny v dýchacích orgánoch a príznaky vnútorného krvácania.. Rýchlou fixáciou a prijímaním hemostatických opatrení je možné zabrániť akumulácii krvi v pleurálnej dutine, ku ktorému došlo počas neprimeraného krvácania do pleury..

výhľad

S intrapleurálnym krvácaním začínajúcim od stredu Stupeň prognózy môže byť komplikovaný a závisí od:

• závažnosť lézie hrudníka, pri ktorej sa vyskytol hemotorax;
• rýchlosť a trvanie straty krvi;
• včasnosť diagnostických a terapeutických opatrení.

Prognóza bilaterálneho hemotoraxu je vždy ťažšia.. Dokonca aj vtedy, keď krvácanie je menej závažné, môže sa kedykoľvek stať oveľa intenzívnejšie. Vzhľadom na to, že obe polovičky hrudníka sú ovplyvnené, dôjde k dekompenzácii dýchania. Tiež závažnosť prognózy sa zhoršuje koagulovaným hemotoraxom. Najpesimistickejšie predpovede sú v bilaterálnom traumatickom koagulovanom hemotoraxe s pokračujúcim krvácaním.. Častejšie ako iné typy hemotoraxu vedie k:

• smrť;
• a ak pacient prežil - na pretrvávajúce komplikácie, na úľavu ktorých sa vyžaduje viac času a viac zdrojov ako z pacientovho tela, tak zo zdravotnej stránky.

Prognóza života je priaznivá, ak sa diagnostika a liečba hemotoraxu uskutočnila v prvých hodinách od jeho vzniku.. Po utrpení hemotoraxu bude prognóza zdravia priaznivá, ak bude pacientka náležite rehabilitovaná.. Aby sa zabránilo neskorým komplikáciám (tvorba adhézií v pleurálnej dutine, zhoršenie dýchania), pacienti by mali čo najskôr pokračovať v:

• pravidelné plávanie;
• prechádzanie dostihov;
• vykonávanie špeciálnych dychových cvičení.

Po utrpení hemotoraxu by ste mali naladiť na skutočnosť, že zotavenie bude dlhé - niekedy trvá aspoň jeden rok, kým sa úplne zbavíte účinkov hemotoraxu.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár