Pľúcne symptómy gangrény, diagnóza, liečebné pokyny

Pľúcna gangréna je purulentný-drancový proces v pľúcach, v dôsledku ktorého je pľúcne tkanivo zničené a stane sa mŕtve. Takýto hnilobný a smrteľný stav má tendenciu sa neustále šíriť a neexistujú žiadne jasné hranice.. Gangréna je považovaná za najťažší infekčný ničivý proces v pľúcach, pričom s touto chorobou existuje veľmi vážny všeobecný stav pacienta.. V prípade fulminantnej gangrény pľúc môže dôjsť k smrti v prvých dňoch ochorenia.

Zo všetkých pacientov s deštruktívnymi pľúcnymi ochoreniami trpí každý desiaty človek pľúcna gangréna.

Príčiny pľúcnej gangrény

Bezprostredným vinníkom tejto choroby je infekcia. Vo väčšine prípadov to nie je jeden patogén, ale asociácia rôznych mikroorganizmov (vrátane anaeróbnych - žijúcich bez kyslíka). Najčastejšie pľúcna gangréna vyvolávajú takéto patogény:

• Streptococcus pneumoniae;
• hemophilus bacillus;
• enterobaktérie;
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella;
• modrý hnisový bacil;
• fuzobaktérie;
• Bacteroides.

Kvôli tomuto spoločnému pôsobeniu mikroorganizmov:

• vzájomne zvyšovať ich virulenciu (schopnosť infikovať telo);
• stávajú odolné voči antibiotikám.

Patogény môžu vstúpiť do pľúcneho parenchýmu rôznymi spôsobmi. Najbežnejšie:

• bronchogénny;
• ašpirácie;
• pin;
• traumatické;
• lymphogenous;
• hematogénne.

Bronchogénny spôsob mikroorganizmy spadajú z infikovanej ústnej dutiny a nasofaryngu cez priedušky do pľúcneho tkaniva. Na to prispievajú tieto patologické procesy:

• kazy zubov (opísané prípady gangrény spojené s malým nepostrehnuteľným otvorom v zubnej sklovine);
• gingivitída (ochorenie ďasien);
• parodontálna choroba (zápal tkanív okolo zuba);
• sínusitída (najčastejšie - zápal horných dutín);
• faryngitída (zápal hlienovej membrány hrtana).

Aspiračná cesta - pľúcna tekutina obsahujúca infekčné činidlá. Môže to byť:

• sekrécia horných dýchacích ciest - najčastejšie sa vyskytujú bežné výrony slizníc z nosnej sliznice);
• obsah žalúdka - vo väčšine prípadov sa pozoruje dýchanie s dysfágiou (poruchou prehĺtania), alkoholovou intoxikáciou, poruchami dolného pažeráka, anestéziou a poraneniami hlavy. Niekedy sa obsah žalúdka dostane do pľúc s vážnym pichnutím alebo vracaním..

Ale nie všetci ľudia neúmyselnou inhaláciou tekutiny z horných dýchacích ciest alebo žalúdka vedú k infekcii v pľúcach. Často sa to stane, keď je zhoršená bronchiálna drenáž., keď sa nedokážu očistiť (napríklad, keď trpí epithelium, ktorého cievy normálne vytláčajú "odpadky" z priedušiek). Často sa táto infekcia pľúc vyskytuje na pozadí:

• bronchiálna obštrukcia nádorom alebo cudzorodým telom;
• tromboembolizmus (trombóza zrazeniny) pľúcnej artérie.

Kontaktná cesta - ide o vstup mikroorganizmov do pľúcneho tkaniva zo susediacich orgánov a tkanív už infikovaných. Najvyššia štatistika infekcie pri kontakte so zápalovými ochoreniami. Najprv to:

• bronchiektázia (patologická expanzia priedušiek, po ktorej nasleduje hnisavosť);
• pneumónia (zápal pľúc);
• pľúcny absces (obmedzený absces v pľúcnom tkanive).

Traumatický spôsob - penetrácia infekcie do pľúcneho tkaniva počas penetrácie rany hrudníka. V tomto prípade musia byť traumatické objekty infikované mikroorganizmami, ktoré môžu spôsobiť pľúcnu gangrénu.

Lymfogénna cesta patogény prenikajú do pľúc s lymfou z infekčných ložísk, ktoré už existujú v tele, hematogénne - na rovnakom princípe, iba s prietokom krvi. Lymfatické a hematogénne spôsoby infekcie pľúc, po ktorých sa vyvinie jej gangréna, sa najčastejšie pozorujú pri takých ochoreniach a podmienkach, ako sú:

• sepsa;
• osteomyelitída (purulentné poškodenie kostí);
• bolesť hrdla;
• akútna parotiditída (poškodenie príušnej slinnej žľazy - zápalové alebo purulentné);
• akútna apendicitída (najmä často - purulentná alebo purulentná - nekrotická).

Faktory prispievajúce k výskytu tejto choroby

Existuje množstvo ochorení a stavov, ktoré nespôsobujú priamo pankreový gangrén, ale prispievajú k jeho výskytu:

• vyčerpanosť a dystrofia, ktoré možno pozorovať v dôsledku ťažkého priebehu mnohých ochorení;
• operatívna doba po zložitých chirurgických zákrokoch (voliteľné na orgány dýchacej sústavy);
• predĺžený oddych lôžka pre ťažké ochorenia (nie nevyhnutne poškodenie orgánov dýchacieho systému), čo vedie k preťaženiu pľúc;
• užívanie kortikosteroidov (napríklad pri bronchiálnej astme);
• drogová závislosť;
• alkoholizmus;
• Infekcia HIV;
• vek Často sa pľúcna gangréna vyvíja u starších pacientov, ktorí počas celého života prekonali časté, dlhotrvajúce alebo ťažké ochorenia dýchacieho systému..

V takýchto podmienkach sa najčastejšie pozoruje poškodenie pľúc v gangrénoch.

Ako sa choroba vyvíja

Po preniknutí do pľúcneho tkaniva a jeho zničení baktérie vyživujú toxíny, ktoré vstupujú do krvi a svojim prúdom do tkanív nedotknutých orgánov. Rozsiahle hnilobné rozpady pľúcneho tkaniva sa tiež rýchlo vstrebáva do krvi..

Všetky tieto látky, ktoré sú v podstate biologické jedy, vyvolávajú:

• uvoľňovanie tkanív látok, ktorých pôsobenie je zamerané na zastavenie zápalu - to sú takzvané protizápalové cytokíny;
• tvorba voľných radikálov.

Vzhľadom na zvýšenú produkciu cytokínov a voľných radikálov sa tavenie pľúcneho tkaniva zvyšuje ešte viac, gangrenózny proces prebieha a šíri sa do zdravých tkanív pľúc a otravy organizmu tiež narastajú. Vytvorí sa nejaký bludný kruh, ktorý vystupuje z toho, že vlastné sily tela bez lekárskeho posilnenia nestačia.

Symptómy pľúcnej gangrény

Intenzita príznakov závisí od extenzivity procesu. - gangréna sa môže rozšíriť na jeden lalok, niekoľko lalokov z jedného pľúc, celý orgán na jednej strane alebo obidvoch pľúc.

Manifestácia choroby závisí od jej formy. Existuje niekoľko takýchto foriem:

• bronchogénny (v dôsledku pneumónie, inhalácie tekutiny alebo akéhokoľvek zablokovania priedušiek);
• tromboembolické (ako dôsledok zablokovania pľúcnych artérií);
• posttraumatický;
• gangrénu v dôsledku dovozu mikroorganizmov do pľúc od existujúcich ohniskov infekcie v tele.

Často sa pozoruje gangréna v jednej plúc spolu s abscesom v druhom..

V závislosti od stupňa gangrenóznej deštrukcie pľúcneho tkaniva je možné pozorovať:

• vypnutie pľúcnej oblasti v dôsledku atelektázy (kolaps tkaniva);
• nekróza pľúcneho tkaniva;
• nekróza malých oblastí pľúc v podobe ohniskov v tele;
• hnisavá fúzia mŕtvej kože.
  

Všetky symptómy, ktoré signalizujú pľúcnu gangrénu, sa dajú rozdeliť do niekoľkých skupín, ktorých symptómy sa vyskytujú konzistentne, skupinovo podľa skupín. Toto sú znaky:

• zápal a intoxikácia;
• poškodenie tkaniva pľúc
• respiračné zlyhanie;
• bakteriálny toxický šok.

Symptómy zápalu a intoxikácie s pľúcnou gangrénou:

• zvýšenie telesnej teploty na 39-40 stupňov Celzia;
• časté chladenie;
• intenzívne potenie - pacient je pozorovaný v doslovnom zmysle nalievania potu;
• bolesti hlavy;
• silná slabosť, ktorá sťažuje vykonávanie dokonca aj základných úkonov - sedieť v posteli alebo zdvihnúť ruku;
• výrazný nedostatok chuti do jedla a strata hmotnosti;
• nespavosť;
• v ťažkých prípadoch - porušenie vedomia a deliriózneho stavu, keď si pacient neuvedomuje, kde sa nachádza, čo sa s ním deje, neuznáva ľudí, začína bloudiť, má vizuálne a sluchové halucinácie (menej často - čuchové).

Známky poškodenia pľúc sa objavujú príznaky zápalu a intoxikácie:

• bolestivý kašeľ;
• spút ​​začne takmer okamžite opustiť - urážlivý, špinavý-šedý, asfalt. Hlien, ktorý sa uvoľňuje počas pľúcnej gangrény má tri charakteristické vrstvy, keď sa usadzuje v kontajneri: horná časť je penivá s hlienom a hnisom, stredná je zmiešaná s krvou, spodná je jemná sediment vo forme drobkov (piesku) so zvyškami roztaveného pľúcneho tkaniva a hnisu. Takéto vypúšťanie sa zakaľuje plným ústom, deň môže pacient vykašľať z 0,5 až 1 liter sputa;
• ak je bolesť v hrudníku zo strany lézie, zhoršuje sa pri pokuse o zhlboknutie sa dychu, to naznačuje zapojenie do gangrenózneho procesu pleury a rozvoj zápalu.

Znaky respiračného zlyhania sa spájajú s vyššie popísanými príznakmi, keď gangréna roztavila pľúcne tkanivo a pľúca sa nedokáže vyrovnať so svojimi povinnosťami. Toto je:

• bledosť kože;
• cyanóza hrotov prstov, pier a nosa (akrocyanóza);
• dýchavičnosť s tendenciou k nárastu.

Bakteriálny toxický šok nastáva, keď sa telo už nedokáže vyrovnať s gangrénom pľúc. Jeho znamenia sú:

• progresívne znižovanie krvného tlaku;
• zvýšenie frekvencie pulzov;
• zníženie moču.

Neexistujú žiadne mierne formy gangrény - v 100% prípadov závažné alebo extrémne závažné. Preto ak sa na pozadí kašľa s hojným spútom a horúčkou, pacient cíti nechutný - je potrebné podozrievať pankreovú gangrénu.

Komplikácie pľúcnej gangrény

Gangréna je nebezpečná nielen sama osebe - môže spôsobiť komplikácie, ktoré môžu viesť k smrti pacienta. Toto je:

• empyém pleury (hnisavé pleurálne listy bez jasných hraníc);
• flegmón hrudnej steny (absces, ktorý sa viac a viac šíri do mäkkého tkaniva);
• perikarditída ("zápästia kože srdca"), vrátane hnisavého;
• pneumotorax (v dôsledku deštrukcie pľúcneho tkaniva, pleurálnej dutiny, pri ktorej je podtlak normálny, je naplnený vzduchom z dýchacieho traktu);
• ťažké pľúcne krvácanie;
• Sepxs (všeobecná infekcia tela infekčným agensom, ktorý sa dostal do cievneho lôžka) a jeho typová septicopénia (tvorba sekundárnych vredov v dôsledku toho, že infekčné činidlo vstúpilo do krvného obehu a jeho prúd sa rozšíril po celom tele);
• DIC (tvorba krvných zrazenín v malých plavidlách);
• syndróm respiračnej tiesne alebo "vlhké pľúca" (ťažké respiračné zlyhanie v dôsledku infiltrácie pľúcneho tkaniva);
• zlyhanie viacerých orgánov (keď prestane fungovať niekoľko dôležitých orgánov).

Keď pľúcna gangréna spôsobuje takéto komplikácie úmrtie pacientov v 45-80%.

Diagnóza pľúcnej gangrény

Celkový vážny stav pacienta so zvyšujúcim sa porušením dýchacieho systému (najmä kašeľ s veľkým počtom fetidných spútov) a závažná hypertermia môže byť podozrenie na gangrénu pľúc.

Takíto pacienti majú veľmi výrazný vzhľad:

• sedavý, čo je veľmi nápadné;
• príchody charakteristického svetlého zemitého odtieňa;
• pery, prsty, niekedy špička nosa je modrastá.

Keď kašľajúci pacienti počujú nahlas zvuky.

Mali by sa vykonať ďalšie diagnostické metódy:

• objasniť lokalizáciu a rozľahlosť gangrenózneho procesu v pľúcach;
• v extrémne zriedkavých prípadoch, keď reakcia organizmu trpí, a klinické príznaky zaostávajú v prejave gangrenózneho procesu v pľúcnom tkanive, ktorý sa podarilo ísť ďaleko.

Z ďalších prístrojových diagnostických metód má najväčší praktický význam rádiografia pľúc v dvoch projekciách - Röntgenové prístroje sú k dispozícii aj v malej nemocnici.

Na snímke sú viditeľné rozsiahle výpadky - príznaky dutiny rozpadu a tekutiny v pleurálnej dutine (táto indikuje prechod do pleury a varuje pred blížiacim sa zhoršením celkového stavu pacienta). Vo väčšine prípadov je rádiografia hrudných orgánov dostatočná na potvrdenie prítomnosti rozšírenia rozpadu v pľúcach vyvolaného gangrénom..

Tekutina v pleurálnych dutinách môže byť tiež detegovaná ultrazvukom pleurálnej dutiny..

Počítačová tomografia umožňuje určiť počiatočné ohniská nekrózy rozptýlené po celej ploche pľúc - pomôže to diagnostikovať gangrénu vo svojich raných štádiách, čo je dôležité pre liečbu..

tiež pacient dáva spútu na jeho mikroskopické vyšetrenie. V ňom sú v gangréne, bielych krvinkách, erytrocytoch, mŕtve fragmenty pľúcneho tkaniva detekované vo veľkom počte a nie sú nájdené žiadne elastické vlákna.. Na stanovenie patogénu a objasnenie jeho citlivosti na antibakteriálne látky sa uskutočňuje bakteriologické očkovanie:

• spútum;
• výplachová tekutina, ktorá sa získa premývaním horných dýchacích ciest s cieľom ich rehabilitácie.

Bronchoskopia sa vykonáva s cieľom objasniť, či neexistuje hnisavá endobronchitída. (zápal prieduškovej sliznice), ktorý sa môže vyvinúť v dôsledku vniknutia patogénov z gangrénnych pľúcnych ohniská, a to ako v malých prieduškách, tak aj vo vyšších, veľkých.

Kompletný krvný obraz potvrdzuje výrazný zápalový proces - bude pozorovaný:

• prudké zvýšenie počtu leukocytov s prevahou neutrofilov;
• zvýšenie ESR (ROE);
• anémia.

V rozšírenom krvnom vyšetrení sa stanoví:

• znížené množstvo bielkovín, ktorých rezervy "hádže" na pokusy obnoviť postihnuté pľúcne tkanivá;
• znížené hladiny kyslíka;
• zvýšenie oxidu uhličitého.

Liečba pľúcnej gangrény

Liečba pľúcnej gangrény je zložitá úloha, ktorú pulmonológovia a hrudní chirurgia spoločne pracujú na riešení pomocou konzilií..

Všetky terapeutické opatrenia zahŕňajú:

• konzervatívna liečba (farmakoterapia);
• sanitívne postupy;
• chirurgická liečba.

Konzervatívna liečba pozostáva z týchto opatrení:

• antimikrobiálna terapia, ktorá je základom konzervatívnej liečby;
• detoxikácia organizmu (eliminácia produktov rozpadu pľúc a vitálna aktivita gangrénových patogénov);
• korekcia porúch homeostázy (stabilné vnútorné prostredie tela);
• obnovovacia terapia.

Na účely antimikrobiálnej expozície sa používa kombinácia dvoch širokospektrálnych antibakteriálnych činidiel v najvyšších možných dávkach.. Antibiotiká sa podávajú rôznymi spôsobmi:

• parenterálne (intravenózne a intramuskulárne);
• lokálne (v bronchiálnom strome av pleurálnej dutine).

Detoxikácia organizmu sa vykonáva intenzívnou infúznou terapiou.. Intravenózna infúzia sa podáva:

• roztoky s nízkou molekulovou hmotnosťou - náhrady plazmy;
• roztoky soli;
• proteínové lieky (albumín);
• celá krv a jej zložky (plazma a anémia - hmotnosť erytrocytov).

Na korekciu porúch homeostázy s použitím liekov:

• vitamíny;
• antikoagulanciá;
• respiračné analeptidy;
• desenzibilizátory;
• kardiovaskulárne lieky;
• imunomodulátory.

Používali sa aj konzervatívne metódy, ktoré nie sú založené na liekoch:

• kyslíková terapia, ktorá pomáha okysličovať tkanivá, až kým postihnuté pľúca nemôžu zvládnuť takúto funkciu;
• plazmafarez (odber krvi z krvného obehu, čistenie v špeciálnych prístrojoch a zavedenie späť do krvného riečišťa);
• inhalácie s bronchodilatanciami a enzýmami, ktoré zriedia ťažké vypúšťanie spúta.

Vzhľadom na to, že gangréna pľúcneho tela je veľmi slabá, regeneračná terapia nie je menej dôležitá ako iné opatrenia konzervatívnej liečby:

• prísny odpočinok v posteli;
• vyvážená a kvalitná strava s dôrazom na potraviny obsahujúce proteíny a vitamíny (bez ohľadu na parenterálne podávanie proteínových a vitamínových prípravkov);
• v období zlepšovania - uskutočniteľná motorická aktivita;
• Adekvátna masáž.

Ak chcete konať priamo na gangrenóznom zameraní, použite terapeutickú bronchoskopiu, počas ktorej:

• odsávať vypúšťanie priedušiek a produktov rozpadu pľúcneho tkaniva;
• uskutočniť antiseptické prípravky na bronchiálnu výplach;
• podávaných antibiotík.

Ak sa objaví pleuristika, vykoná sa pleurálna punkcia, počas ktorej:

• odsávať pleurálny exsudát;
• antibiotiká sa vstrekujú do pleurálnej dutiny.

Ak bola diagnostikovaná pľúcna gangréna v počiatočných štádiách ochorenia, keď sa nevyskytla výrazná tkanivová nekróza a intenzívna konzervatívna terapia bola predpísaná v čase, je možné zastaviť deštrukciu pľúcneho tkaniva a pomôcť ho obmedziť na gangrenózny absces..

Pri ďalšom rozširovaní gangrény najprv pripravte pacienta pomocou týchto konzervatívnych metód a potom vykonajte chirurgickú liečbu - odstránenie postihnutej časti pľúc (až po odstránenie celého orgánu, ak je úplne postihnuté). V niektorých prípadoch sa z dôvodu technicky neuskutočniteľného odstránenia mŕtveho tkaniva vykonáva pneumotómia - drenážna operácia, v dôsledku ktorej sa mŕtve tkanivo odstráni vonku. Súčasne pokračuje intenzívna konzervatívna liečba, aby sa úplne zastavilo šírenie procesu.. 

prevencia

Prevencia pankreasovej gangrény je veľmi náročná úloha.. Prevencia tejto choroby je účinná, ak je zameraná nielen na prevenciu infekcie potenciálnymi patogénmi gangrény.. Komplex činností zahŕňa:

• všeobecné vzdelávanie v oblasti verejného zdravia, najmä v regiónoch;
• zvyšovanie životnej úrovne;
• kampane pre zdravý životný štýl a proti zlým návykom;
• správna organizácia terapeutických opatrení pre bakteriálne ochorenia (najmä purulentná-septická).

výhľad

Napriek tomu, že u pacientov s časnou chirurgickou liečbou pľúcnej gangrény, podporovanou konzervatívnymi metódami, zostáva úmrtnosť vysoká - 20-40% pacientov s gangrénou zomrie, najčastejšie z komplikácií, ako sú:

• sepsa;
• zlyhanie viacerých orgánov;
• krvný úbytok spôsobený masívnym pľúcnym krvácaním.

Je možné vyliečiť pacienta z gangrény a predísť jeho následkom s včasnou diagnózou a primeranou liečbou..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár