Pneumotorax symptómy, liečba a prvá pomoc / Pulmonologie

Pneumotorax je patologický stav, v ktorom vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny, v dôsledku čoho sa pľúca čiastočne alebo úplne zrúti. V dôsledku kolapsu nedokáže telo vykonávať priradené funkcie, preto trpí výmena plynu a prívod kyslíka do tela..

Pneumotorax nastane, ak je porušená integrita pľúc alebo hrudnej steny. V takýchto prípadoch často, okrem vzduchu, krv vstupuje do pleurálnej dutiny - vyvíja sa gemopnevmotoraks. Ak je lymfatický kanálik hrudníka poškodený pri poranení hrudníka hilopnevmotoraks.

V niektorých prípadoch, keď je choroba vyvolaná pneumotoraxom, sa exsudát nahromadí v pleurálnej dutine - vyvíja sa exudatívny pneumotorax. Ak začne hnusný proces, je to tak pneumoempyema.

Príčiny a mechanizmy vývoja

V pľúcach nie je žiadna svalová tkanivá, takže sa nemôže vyliečiť, aby poskytla dýchanie. Inhalačný mechanizmus je nasledujúci. V normálnom stave je tlak vo vnútri pleurálnej dutiny negatívny - menej ako atmosférický. Pri pohybe hrudnej steny sa hrudná stena rozširuje, vďaka negatívnemu tlaku v pleurálnej dutine sa pľúcne tkanivo "zdvihne" hrudníkom vnútri hrudníka, pľúca sa vyhladí. Ďalej hrudná stena sa pohybuje v opačnom smere, pľúca pri pôsobení negatívneho tlaku v pleurálnej dutine sa vráti do svojej pôvodnej polohy. Takže u ľudí je to dýchanie..

Ak sa do pleurálnej dutiny dostane vzduch, potom tlak v ňom rastie, mechanika pľúcnej expanzie je narušená - je nemožné plnohodnotné dýchanie.

Vzduch môže vstúpiť do pleurálnej dutiny dvomi spôsobmi:

v prípade poškodenia hrudnej steny narušením integrity pleurálnych plátov;
v prípade poškodenia mediastínu a pľúc.

Tri hlavné zložky pneumotoraxu, ktoré vytvárajú problémy, sú:

pľúca nemôže prasknúť;
vzduch sa neustále nasáva do pleurálnej dutiny;
postihnutá pľúca napučia.

Nemožnosť rozšírenia pľúc súvisí s opätovným prijatím vzduchu do pleurálnej dutiny, s obštrukciou priedušiek na pozadí predtým zaznamenaných ochorení a tiež s nesprávnou inštaláciou pleurálnej drenáže, z dôvodu ktorej funguje neúčinne.

Venujte pozornosť

Nasávanie vzduchu do pleurálnej dutiny môže prechádzať nielen cez defekt, ale aj cez otvor v hrudnej stene, ktorý je určený na inštaláciu drenáže.

Pľúcny edém sa môže vyskytnúť v dôsledku pretiahnutia pľúcneho tkaniva po liečebných úkonoch zameraných na rýchle obnovenie negatívneho tlaku v pleurálnej dutine..

Variety, ich vlastnosti

Pneumotorax sa deje:

sú otvorenéd - pleurálna dutina komunikuje s vonkajším prostredím, zakaždým v čase vyčerpania vstupuje nová časť vzduchu do pleurálnej dutiny, ktorá však má možnosť opäť ísť von;
zatvorené - ak je poškodená hrudná stena alebo bronchus, do pleurálnej dutiny vstupuje určité množstvo vzduchu, jeho ďalšie prijatie nie je podporované;
ventil - v okamihu inhalácie vstupuje vzduch do pleurálnej dutiny určitým otvorom, ktorý počas expirácie uzavrie časť pľúc (alebo inú štruktúru) a neuvoľňuje vzduch späť, pri ďalšom dychu vstupuje ďalšia časť vzduchu do pleurálnej dutiny. Takýto pneumotorax je obzvlášť nebezpečný, pretože sa zvyšuje množstvo vzduchu v pleurálnej dutine, vďaka čomu sa tkanivo pľúc viac a viac.

Samotná prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine by nepriniesla následky, keby nešlo o nárast tlaku, ktorý by narušil pľúca. Preto sa závažnosť pneumotoraxu hodnotí zhroucením pľúc - to sa deje:

malý - menej ako štvrtina pľúcneho tkaniva ustúpila;
priemerný - spala z 50% na 75% tohto tela;
plne - všetky pľúcne hypoglykémie;
stresujúce - množstvo vzduchu v pleurálnej dutine sa zvyšuje do takej miery, že spôsobuje nielen zníženie pľúc, ale aj vytesnenie mediastína (komplex orgánov medzi pľúcami) a zhoršenie toku venózneho krvného obehu do srdca. Poškodenie venózneho toku spôsobuje všeobecné zníženie krvného tlaku. Kardiovaskulárne a respiračné systémy môžu zastaviť svoju prácu v priebehu niekoľkých minút od začiatku intenzívneho pneumotoraxu.

V podstate pneumotorax je jednostranný. Bilaterálny proces sa zriedka vyvíja - najčastejšie s rozsiahlymi traumatizujúcimi poškodeniami hrudníka.

Môže sa vyskytnúť pneumotorax:

spontánne;
po ochorení;
po zraneniach;
počas menštruácie (zriedkavá forma);
ako dôsledok konania lekárov (takzvaný iatrogénny pneumotorax).

Primárny spontánny pneumotorax

Vyskytuje sa u pacientov, ktorí v súčasnosti nemajú pľúcne ochorenie, a predtým ich neprijali. Vo väčšine prípadov sa takýto pneumotorax vyskytol u tenkých, vysokých jedincov vo veku od 18 do 20 rokov. V tomto prípade je pneumotorax vysvetlený roztrhnutím tých častí pľúc, ktoré sú blízko pleury a v ktorých sa objavujú buly - dutiny vzniknuté v dôsledku pretrhnutia steny alveolov a zlúčenia ich dutín. Dôvodom tohto typu pneumotoraxu je:

špeciálna dedičná štruktúra pľúcneho tkaniva;
fajčenie.

Primárny spontánny pneumotorax sa vyvíja najčastejšie v stave pokoja, menej často - pri zaťažení. Pre jeho výskyt je dostatočná minimálna sila aplikovaná na tkanivá pľúc. Liečba takýchto pacientov lekárom o pneumotoraxe, ktorý vznikol pri skoku do vody alebo v dôsledku toho, že človek dosiahol objekt, nie je nezvyčajný. Boli popísané prípady, kedy sa vyvinul spontánny pneumotorax, keď sa poškodilo pľúcne tkanivo v dôsledku toho, že osoba, ktorá mala po spánku alebo dlhodobú prácu vykonanú v jednej statickej polohe. Spontánny pneumotorax sa môže vyskytnúť aj počas letu vo vysokej nadmorskej výške - dochádza k poklesu tlaku vzduchu v pľúcach, jeho slabé miesta sú preťažené a v doslovnom zmysle sú roztrhnuté.

Sekundárny spontánny pneumotorax

Vyvíja sa u ľudí, ktorí trpia pľúcnymi ochoreniami alebo ktorí ich mali v minulosti.. Je to spôsobené najmä roztrhnutím býka, ktorý vznikol ako dôsledok ochorenia alebo patologických stavov - predovšetkým:

bronchiálna astma;
ťažké pre iné chronické obštrukčné ochorenia (s upchatiou fragmentu dýchacieho traktu);
akékoľvek poškodenie pľúcneho tkaniva;
patológia spojivového tkaniva;
Pneumocystis jiroveci infekcia u HIV-infikovaných.

Najčastejšie v prípade patológie spojivového tkaniva sa pozoruje sekundárny spontánny pneumotorax u takých ochorení, ako sú:

Ehlers-Danlosov syndróm (dochádza k narušeniu tvorby kolagénu, čo zabezpečuje pružnosť tkanív a ich schopnosť odpisovania, ktoré neumožňujú tkanivám strácať integritu pri zaťažení);
ankylozujúca spondylitída (zápal kĺbov chrbtice);
polymyozitída (zápal svalového tkaniva);
Marfanov syndróm (vrodené ochorenie spojivového tkaniva);
sarkóm (malígny karcinóm spojivového tkaniva)
reumatoidná artritída (poškodenie spojivového tkaniva najmä v malých kĺboch);
tuberkulózna skleróza (proliferácia spojivového tkaniva v dôsledku tuberkulózy);
systémová skleróza (proliferácia spojivového tkaniva, ktorá je súčasne pozorovaná v mnohých orgánoch).

Sekundárny spontánny pneumotorax sa môže vyskytnúť aj pri niektorých ďalších ochoreniach:

sarkoidóza (systémové ochorenie s viacerými granulómami);
lymfangioleiomyomatóza (tvorba cystí v pľúcach, následná ich deštrukcia).

Dôležité je pochopiť

Nie všetky tieto ochorenia (najmä extrapulmonárne) sa stávajú priamou príčinou pneumotoraxu. Spojenie medzi nimi je odlišné: tieto choroby sú výsledkom patologických zmien v tele, čo vedie aj k pneumotoraxu, a preto sa vyvíjajú v období, kedy môže dôjsť aj k vzniku pneumotoraxu.

Sekundárny spontánny pneumotorax sa najčastejšie vyskytuje pri takýchto léziách v pľúcnom tkanive ako:

pneumónia (najmä nekrotizujúca forma);
cystická fibróza (poškodenie žliaz dýchacej sústavy);
tuberkulóza;
idiopatická (na nezistenú príčinu) pľúcnu fibrózu (klíčenie spojivovým tkanivom);
rakoviny pľúc.

Ak existuje hnisavé ochorenie dýchacích orgánov a vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny súčasne s prelomom hnisu, dochádza k pyopneumotoraxu. V tomto prípade vzniká "medzera" v tkanivách, ktorá viedla k prúdeniu vzduchu do pleurálnej dutiny, kvôli hnilobe tkaniva.. Najčastejšie sa tento účinok pozoruje:

po úplnom odstránení pľúc, keď dochádza k hnisaniu v mieste stehov, ich tesnosť nie je udržiavaná a vzduch prúdi z bronchusu do pleurálnej dutiny;
pri prerušení abscesu pľúc;
v dôsledku vytvorenia píšťaly medzi bronchus a pleurálnu dutinu.

V takomto prípade sa vzduch a hnis sú súčasne tlačené na pľúca, čím sa zhoršuje jeho pokles.

Sekundárny spontánny pneumotorax je nepriaznivejší než primárny kvôli:

respiračné orgány už sú ochorené;
častejšie vo vyššom veku, keď pľúca stratili časť svojich funkčných rezerv.

Traumatický pneumotorax

Vyskytuje sa v dôsledku poškodenia hrudníka:

zatvorené - dokonca aj s celou hrudnou stenou, môže dôjsť k poškodeniu pľúcneho tkaniva alebo mediastína (najmä ak osoba už predtým trpí nejakým druhom respiračnej patológie);
prenikavý - najčastejšie v dôsledku vplyvu rezných predmetov.

Menštruačný pneumotorax

Ide o zriedkavý druh sekundárneho spontánneho pneumotoraxu. Rozvíja sa v prípade intraortikálnej endometriózy patologický stav, keď bunky endometria (vnútorná výstelka maternice) migrujú do hrudnej dutiny, usadia sa a menštruujú spolu s endometriom s normálnou lokalizáciou. Menštruačný pneumotorax sa vyskytuje v dôsledku odvrhnutia intrathorakálneho endometria počas menštruačného krvácania a z dôvodu týchto defektov v pleurálií. Rozvíja sa najmä v týchto prípadoch:

v premenopauzálnom období;
menej často - počas menopauzy, ak žena užíva estrogénové lieky.

Iatrogénny pneumotorax

Môže sa to vyskytnúť v priebehu lekárskych pracovníkov, ktorí vykonávajú diagnostické alebo terapeutické postupy, najmä:

pleurocentesa (prepichnutie pleury - najmä s cieľom určenia obsahu v pleurálnej dutine);
transthorakálna aspirácia ihly (vykonávaná na vysávanie tekutiny z pleurálnej dutiny);
umelé pľúcne vetranie (mediastinum je poškodené zdravotníckymi zariadeniami);
inštalácia venózneho katétra v podkľúčovej žile;
kardiopulmonálna resuscitácia (kvôli príliš intenzívnej nepriamej masáži srdca, poškodené rebrá, ktoré zase poškodia pľúcne tkanivo ostrými úlomkami).

Symptómy pneumotoraxu

Stupeň prejavu symptómov pneumotoraxu závisí od toho, ako sa pľúcne tkanivo zrútilo, ale vo všeobecnosti sú vždy výrazné. Hlavné črty tohto patologického stavu:

neustále neintenzívna bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje kašľom alebo sa pokúša vziať hlbší dych alebo vydychovať;
zvýšené dýchanie, vyvíjanie na dýchavičnosť - v závislosti od objemu a miery zvýšenia pneumotoraxu sa môže okamžite vysloviť alebo postupne zvyšovať
bledosť kože (najmä tváre a najmä pier): pozoruje sa, ak spala najmenej 25% pľúc;
oneskorenie postihnutej poloviny hrudníka pri dýchaní;
charakteristické vyklenutie medzikostačných priestorov - najmä výrazné v okamihu inhalácie a kašľa;
s tesným pneumotoraxom, hrudníkom opuchnutá, zväčšená postihnutá strana.

Netraumatický neexprimovaný pneumotorax sa môže často vyskytnúť bez akýchkoľvek príznakov..

diagnostika

Ak sa príznaky opísané vyššie pozorujú po tom, čo došlo k poraneniu a je zistená chyba v tkanivách hrudníka, existuje dôvod na podozrenie na pneumotorax. Je ťažšie diagnostikovať netraumatický pneumotorax - to si bude vyžadovať ďalšie inštrumentálne metódy vyšetrovania..

Jednou z hlavných metód na potvrdenie diagnózy pneumotoraxu je radiografia hrudníka, keď je pacient v polohe na chrbte. Obrázky ukazujú pokles pľúc alebo jeho úplnú absenciu (v skutočnosti pod tlakom vzduchu, pľúca sú stlačené do hrudiek a "zlúčia sa" s orgánmi mediastína), rovnako ako tracheálna dislokácia.

Niekedy môže byť rádiografia neinformatívna - najmä:

s malým pneumotoraxom;
keď medzi pľúcami alebo hrudnou stenou vznikli zrasty, čiastočne držanie pľúc z pádu; stane sa to po ťažkej pľúcnej chorobe alebo operácii;
v dôsledku kožných záhybov, črevných slučiek alebo žalúdka - dochádza k zmätku, čo sa v skutočnosti odhaľuje na obrázku.

V takýchto prípadoch by ste mali používať iné diagnostické metódy - najmä torakoskopiu. Počas tejto operácie sa cez dieru v hrudnej stene zasunie thorakoskop, použije sa na vyšetrenie pleurálnej dutiny a skutočnosť, že pľúca padajú a je zaznamenaná ich závažnosť..

Samotná punkcia, aj pred zavedením torakoskopu, zohráva úlohu v diagnostike - s pomocou:

s exudatívnou pneumotorax - seróznou tekutinou;
s hemopneumotoraxom - krv;
s pyopneumotoraxom - hnisom;
s chilopneumothoraxom - kvapalinou, ktorá je podobná tukovej emulzii.

Ak počas prepichnutia uniká vzduch cez ihlu, znamená to silný pneumotorax.

Taktiež sa punkcia pleurálnej dutiny uskutočňuje ako samostatný postup - ak nie je k dispozícii torakoskop, ale je potrebné vykonať diferenciálnu (rozlišovaciu) diagnostiku s inými možnými patologickými stavmi hrudníka a najmä pleurálnej dutiny. Extrahovaný obsah sa posiela do laboratórnej štúdie..

Na potvrdenie pľúcnej choroby srdca, ktorá sa prejavuje v napätom pneumotoraxe, sa vykoná EKG..

Diferenciálna diagnostika

Vo svojich prejavoch môže byť pneumotorax podobný:

emfyzém - opuch pľúcneho tkaniva (najmä u malých detí);
hiatálna kýla;
veľká pľúcna cysta.

Najvyššia jasnosť diagnózy v takýchto prípadoch možno získať použitím torakoskopie.

Niekedy bolesť s pneumotoraxom je podobná bolesti s:

ochorenia muskuloskeletálneho systému;
myokardové hladovanie kyslíkom;
ochorenia brušnej dutiny (môžu dať do žalúdka).

V tomto prípade správna diagnóza pomôže výskumným metódam, ktoré sa používajú na zistenie ochorení týchto systémov a orgánov, a konzultácie so súvisiacimi odborníkmi.

Pneumotoraxová liečba a prvá pomoc

V prípade pneumotoraxu je potrebné:

zastavte prúdenie vzduchu do pleurálnej dutiny (na to je potrebné odstrániť defekt, cez ktorý vstupuje do vzduchu);
odstráňte vzduch z pleurálnej dutiny.

Existuje pravidlo: otvorený pneumotorax by mal byť prenesený na uzavretý a ventil - otvorený.

Pri týchto činnostiach by mal byť pacient ihneď hospitalizovaný v hrudnom alebo minimálnom chirurgickom oddelení..

Pred radiografickým vyšetrením hrudnej dutiny sa vykonáva kyslíková terapia., pretože kyslík zvyšuje a urýchľuje vstrebávanie vzduchu listami pleury. V niektorých prípadoch primárny spontánny pneumotorax nevyžaduje liečbu - ale len vtedy, keď spal viac ako 20% pľúc a na strane dýchacej sústavy neexistujú žiadne patologické príznaky. Zároveň by sa mala vykonávať konštantná rádiologická kontrola, aby sa zabezpečilo, že sa neustále čerpá vzduch a že sa pľúca postupne narovnávajú..

V prípadoch závažného pneumotoraxu s výrazným pľúcnym kolapsom musí byť vzduch evakuovaný.. Môžete to urobiť:

nasávaním vzduchu veľkou injekčnou striekačkou (napríklad Janetovou injekčnou striekačkou);
pomocou odtoku pleurálnej dutiny - jeden okraj drenážnej trubice je zavedený do pleurálnej dutiny, druhý je ponorený do nádoby s kvapalinou, počas dýchania je vzduch vytláčaný z pleurálnej dutiny a nevstupuje späť drenážnou trubicou.

Pomocou prvej metódy môžete pacienta rýchlo uložit 'z účinkov pneumotoraxu. Na druhej strane rýchle odstránenie vzduchu z pleurálnej dutiny môže viesť k rozťahovaniu pľúcneho tkaniva, ktoré bolo predtým v stlačenom stave a jeho opuchu.

Dokonca aj keď po spontánnom pneumotoraxe boli pľúca narovnávané kvôli drenáži, môže byť drenáž po určitú dobu ponechaná v bezpečí v prípade opakovaného pneumotoraxu. Samotný systém je prispôsobený tak, aby sa pacient mohol pohybovať (to je dôležité pre prevenciu kongestívnej pneumónie a tromboembolizmu).

Naplnený pneumotorax sa považuje za núdzový chirurgický stav vyžadujúci núdzovú dekompresiu - okamžité odstránenie vzduchu z pleurálnej dutiny.

prevencia

Primárny spontánny pneumotorax sa dá zabrániť, ak pacient:

prestať fajčiť;
zabráni akcii, ktoré môžu viesť k pretrhnutiu slabého pľúcneho tkaniva - potápanie, pohyby spojené s natiahnutím hrudníka.

Prevencia sekundárneho spontánneho pneumotoraxu sa znižuje na prevenciu ochorení, ktoré sa vyskytujú (opísané v časti "Príčiny a progresia ochorenia"), a ak nastali - na ich kvalitu.

Predchádzanie poraneniam hrudníka sa automaticky stáva prevenciou traumatického pneumotoraxu. Menštruačný pneumotorax je zabránený liečbou endometriózy, iatrogénnej zlepšením praktických lekárskych zručností.

výhľad

Pri včasnom rozpoznaní a liečbe pneumotoraxu je prognóza priaznivá.. Najzávažnejšie riziká pre život sa vyskytujú pri intenzívnom pneumotoraxe.

Po prvom spontánnom pneumotoraxe v priebehu nasledujúcich 3 rokov môže dôjsť k relapsu u polovice pacientov.. Takéto vysoké percento re-pneumotoraxu sa dá zabrániť použitím takých spôsobov liečenia, ako sú:

video-asistovaná thorakoskopická chirurgia, počas ktorej sa sutina uloží;
pleurodóza (umelo indukovaná pleuritída, v dôsledku ktorej sa tvoria adhézie v pleurálnej dutine, upevnenie pľúc a hrudnej steny
a mnoho ďalších.

Po aplikácii týchto metód sa pravdepodobnosť re-pneumotoraxu zníži o 10-krát.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár