Rakovina štítnej žľazy je malígna nodulárna forma, ktorá sa môže vytvoriť z epitelu špeciálnych charakteristík, folikulárneho alebo parafolikulárneho (C-bunkového) typu. Prirodzene sa tvoria v štítnej žľaze..
Tieto štatistiky hovoria: asi 5% štítnej žľazy je malígnych. Takáto choroba si vyžaduje najradikálnejšiu medicínsku taktiku..
Prevalencia tejto malígnej formy dosahuje približne 1,5% existujúcich malígnych nádorov rôznych lokalít. Po tragédii v Černobyle sa miera výskytu výrazne zvýšila. Rozširovala sa medzi deťmi. Najčastejšie je táto choroba štítnej žľazy diagnostikovaná u žien, keď sa z nich stali 40-60 rokov. To je celkovo 3,5 krát častejšie ako u mužov. V prípade žiarenia je choroba citlivá na akumuláciu látky, ako je rádioaktívny jód. Ak nie je žiadny účinok žiarenia, zdravotná porucha je pravdepodobne viac súvisí s vekom..
Špecifické znaky priebehu takejto choroby, ako je rakovina štítnej žľazy, sú nejasnosť a pravdepodobnosť klinického obrazu..
Musíte tiež pamätať na:
bezbolestnosť hmatateľných uzlín,
predčasné metastázy do lymfatických uzlín a tých orgánov a buniek, ktoré sú v blízkosti.
Diagnóza omnoho častejšie odhaľuje benígne uzliny v tomto orgáne, ktorých činnosť súvisí s produkciou hormónov (90% - 95% a 5 - 10%). To naznačuje potrebu čestnej diferenciálnej diagnózy..
Súvisiace: Selén redukuje riziko rakoviny dvakrát!
Obsah článku:
- Známky a príznaky rakoviny štítnej žľazy
- Príčiny rakoviny štítnej žľazy
- Typy rakoviny štítnej žľazy
- Etapy rakoviny štítnej žľazy
- Ako zistiť rakovinu štítnej žľazy?
- Prognóza chorôb
- Metastáza rakoviny štítnej žľazy
- Liečba rakoviny štítnej žľazy
- Porucha rakoviny štítnej žľazy
Známky a príznaky rakoviny štítnej žľazy
Pacienti sa sťažujú na:
Tvorba nodulárnych zrazenín v štítnej žľaze.
Výrazné zvýšenie cervikálnych lymfatických uzlín.
Čím väčší je opuch, tým výraznejšie sú príznaky. Týkajú sa tlaku z krčných štruktúr:
zachrípnutie,
kašeľ,
zlyhanie pri prehltnutí,
dýchavičnosť,
astma,
lokálne bolesti.
Medzi ďalšie príznaky rakoviny štítnej žľazy patria:
potenie,
bezúčelná slabosť,
zlá chuť,
výrazná strata hmotnosti.
Ak je pacientom dieťa, ochorenie je pomerne pomalé a priaznivejšie. Chorí mladí ľudia čelia predispozícii na lymfogénne metastázy nádoru. U dospelých je často prítomnosť klíčenia okolitých krčných orgánov..
Príčiny rakoviny štítnej žľazy
Predchádzajúce ochorenia rakoviny štítnej žľazy sú benígne:
adenóm,
struma,
proliferujúci cystadenóm.
Aj rakovina sa vyvíja v dôsledku ochorení:
Ženské pohlavné orgány.
Priamo do štítnej žľazy a ďalších endokrinných orgánov - medzi blízkymi príbuznými.
Nádory a dyshormonálne ochorenia mliečnych žliaz.
Poškodenie pri práci.
Ťažká duševná porucha.
Často ľudia s rakovinou trpia ľuďmi, ktorí žijú na miestach s endemickým hnilobou. Táto choroba je často výsledkom dosiahnutia určitého veku..
Tiež: Ďalšie príčiny rakoviny a rizikových faktorov
Typy rakoviny štítnej žľazy
U nádorov štítnej žľazy je možné rozdeliť na dve veľké kategórie - benígne a malígne. V prvej kategórii existujú také jednotky ako folikulárny a papilárny adenóm..
Choroba je rozdelená na niekoľko odrôd:
papilárna (priemerná 76%),
folikulárne (priemerne 14%),
medulárny (v priemere 5-6%),
nediferencované a anaplastické (tieto druhy predstavujú 3,5-4%).
Existujú pomerne zriedkavé druhy, medzi ktoré patrí sarkóm, lymfóm, fibrosarkóm, epidermoidálna a metastatická rakovina. Ich podiel predstavuje celkovo 1 - 2% existujúcich malígnych novotvarov štítnej žľazy..
Medulárny karcinóm štítnej žľazy
Medulárna rakovina orgánu, ako je štítna žľaza, je tretím typom ochorenia z hľadiska prevalencie (od 5 do 8%).
To sa dá ľahko identifikovať pomocou príslušných štatistík. V porovnaní s papilárnymi a folikulárnymi bunkami, ktoré majú svoje vlastné metódy nukleácie, rakovina medulárnej sa môže objaviť z takého zdroja, ako sú parafolikulárne bunky. S ich účasťou sa syntetizuje hormón kalcitonín. Nie je potrebná pre metabolizmus v porovnaní s hodnotou iných hormónov tohto orgánu. Je výhodné kontrolovať syntézu tohto hormónu vykonaním vhodnej operácie na kontrolu prítomnosti rakovinových buniek a možného recidívy..
Táto choroba je sprevádzaná nízkou frekvenciou liečenia v dôsledku diferencovaných prípadov. Ale v tejto odrode je účinnosť metód liečby ešte nižšia. 10-ročná miera prežitia dosahuje 90% - tu sa rakovinové bunky rozvíjajú len v tomto orgáne, v 70% sa rozširujú na cervikálne lymfatické uzliny. 20% sa vyskytuje v prípadoch so vzdialenými metastázami.
Folikulárna rakovina štítnej žľazy
Podľa štatistiky je folikulárny typ rakoviny štítnej žľazy druhou najčastejšou formou rakoviny tohto orgánu (~ 15%). Často sa vyvíja u detí, ako aj u pacientov staršej vekovej skupiny, čo je o niečo vyššia ako štatistika papilárneho karcinómu. Má agresívnejší priebeh a z hľadiska malignity prevyšuje papilárny karcinóm..
Veľmi dôležitým faktorom je vek. U pacientov zo skupiny starších ako 40 rokov má nádor agresívnejší priebeh. Koncentrácia rádioaktívneho jódu sa eliminuje, podobne ako u mladších pacientov. V porovnaní s papilárnym karcinómom takmer nevzniká v dôsledku rádioterapie. Pri cievnej invázii sa zvyšuje úmrtnosť z folikulárneho karcinómu. V prípade folikulárneho karcinómu možno diagnostikovať cievnu inváziu (nádorové tkanivo rastie do cievy).
Avšak metastázy ovplyvňujú vzdialené orgány a môžu ohroziť:
jednoduchý,
ostatky,
mozgu,
mechúr,
koža.
U pacientov s folikulárnym karcinómom sa poškodenie lymfatických uzlín objavuje oveľa menej často v porovnaní s papilárnym karcinómom.
Papilárna rakovina štítnej žľazy
Najbežnejšie je papilárna rakovina štítnej žľazy. Táto forma je diagnostikovaná u 85% zo všetkých malígnych patológií štítnej žľazy. U žien sa papilárny karcinóm štítnej žľazy vyskytuje trikrát častejšie. Spravidla sa diagnostikuje u pacientov vo veku 30 až 50 rokov. Spravidla je skorý štádium papilárnej rakoviny detegovaný palpáciou alebo ultrazvukom.
V 30% tohto vzdelávania zachytia cervikálne lymfatické uzliny po operácii. Zvyčajne sa papilárna rakovina štítnej žľazy dostáva do metastáz do kostí a pľúc. Obtiažnosť diagnostiky je spojená s pomalým vývojom tejto choroby..
Papilárna rakovina štítnej žľazy je liečená pomerne dobre. V tomto prípade sa odporúča jej včasná diagnostika. Je zobrazená chirurgická metóda, tzn. Tyroidektómia..
Kapilárny karcinóm štítnej žľazy
Kapilárna rakovina môže zachytiť rôzne časti štítnej žľazy. Má niekoľko stupňov. Často diagnostikovaná po operácii na orgáne. Súčasné ochorenia sa dajú odlíšiť, vrátane hypertenznej choroby, kalcitóznej cholecystitídy, deformujúcej osteoartritídy kolena, exogénno-konštitučnej obezity v rôznych štádiách, chronickej atrofickej gastritídy.
Liečba rádioaktívnymi jódmi je časťou nukleárnej medicíny. Je navrhnutý špeciálne ako liečba papilárnej rakoviny štítnej žľazy. Nie je schopný zmierniť príznaky iných typov rakoviny štítnej žľazy..
Je potrebné vziať do úvahy: mnohí ľudia často robia chyby, keď sa pokúšajú nájsť informácie o kapilárnej rakovine štítnej žľazy v sieti. Neexistuje a zvyčajne sa nazýva papilárna rakovina..
Anaplastická rakovina štítnej žľazy
Anaplastická rakovina štítnej žľazy sa považuje za najrýchlejšiu. To predstavuje 0,5 - 1,5%. Medzitým je v tomto prípade najťažšia forma..
Táto forma má také rozdiely, ako je najnižší výskyt hojenia. Viac ako 3 roky dokázalo prežiť iba 10% pacientov s diagnostikovaným anaplastickým karcinómom štítnej žľazy. Spravidla po jeho zistení môže pacient žiť len rok..
Anaplastická rakovina patrí k diferencovaným formám a môže sa vyskytnúť aj z hrubého čreva. Existujú časté prípady, keď je diagnostikovaná až po značnom počte rokov (viac ako 20) po tom, ako bol pacient vystavený žiareniu. Ak existuje prítomnosť metastáz v oblastiach krčných lymfatických uzlín - môžeme hovoriť o častom výskyte relapsov a vysokej úmrtnosti.
Táto patológia je charakterizovaná skutočnosťou, že sa zvyčajne javí zjavne. Je schopný identifikovať pacienta samotného alebo niekoho z blízkych príbuzných, niekoho pozorného iného, pretože opuch na krku je celkom viditeľný. Pre pacienta a pre seba je jasné: opuch roste doslova pred očami, v priebehu niekoľkých dní, v dlhých prípadoch - týždňoch. Pri vykonávaní pocitu je ľahké rozlíšiť jeho veľkú veľkosť a hustotu. Nádor rastie veľmi rýchlo. Každý deň sa jeho veľkosť zvyšuje.
Anaplastický karcinóm zachycuje priľahlé tkanivá a orgány, čím spôsobuje metastázy do oblasti cervikálnych lymfatických uzlín a orgánov, ktoré sú umiestnené v malej vzdialenosti, pričom nie sú vylúčené pľúca a kosti. Po zistení tejto choroby začne klíčenie nádoru v priedušnici v 25% prípadov. Preto nie je nezvyčajné, že pacienti s podobnou diagnózou potrebujú tracheostómiu..
Pri stanovení diagnózy u 50% pacientov sa objavia metastázy v pľúcach. Tento typ rakoviny veľmi rýchlo rastie do tých orgánov krku, ktoré sú považované za životne dôležité. To znamená, že v diagnostike sa už stáva nefunkčnou. Dokonca aj použitie najintenzívnejšej terapie - hyperfrakcionovaná rádioterapia, chemoterapia a chirurgia - je neúčinná..
Etapy rakoviny štítnej žľazy
Pochopenie toho, do akej miery sa šíril nádor, je veľmi dôležité. Pre stanovenie metód liečby sa zistili štádia rakoviny štítnej žľazy. To je možné vykonať po diagnostikovaní ochorenia a vykonaní ďalšieho výskumu. Pomáha určiť, aké sú bežné rakovinové bunky, či ide o metastázy do iných častí tela..
Za rozhodujúcou úlohou pri plánovaní vhodnej liečby alebo operácie zostáva za fázou ochorenia. Táto rakovina nie je lídrom v kategórii malígnych patológií. Ale jeho dôsledky môžu byť nebezpečné. Diagnóza je v tomto prípade pomerne presná, ale v posledných desaťročiach to isté platí, že nárast výskytu sa zvýšil. Okrem toho sa choroba zistí na začiatku neskorších štádií, keď sa zdá, že úspešná liečba je nepravdepodobná. Zvlášť symptomatické. V počiatočných štádiách je takmer neprítomná. Pacient sa poradí so špecialistom, keď choroba získala zanedbateľnú formu..
Stage 1 rakovina štítnej žľazy
Stage 1 rakovina štítnej žľazy je malý nádor. Nepresahuje priemer 2 cm. Jeho poloha je vo vnútri žľazy. Pacient je schopný nezávisle odhaliť malé tesnenie..
Štádium 2. rakoviny štítnej žľazy
Rakovina štádia štítnej žľazy 2 je rozpoznaná rozšíreným nádorom (až 4 cm), ale stále je v hraniciach kapsuly.
Z príznakov - mierne nepríjemné pocity, tvorba môže byť skúmaná a videná. Ak začnete liečbu v tejto fáze, bude to úspešné v 95% prípadov..
Etapa 3 rakovina štítnej žľazy
Rakovina štádia štítnej žľazy 3 nadobúda rozmery väčšie ako 4 cm. Príznaky sa stávajú výraznými. Vzhľadom na skutočnosť, že nádor stláča priľahlé orgány, najmä tracheu, prehĺtanie je ťažké. Kvôli cvičeniu dochádza k dýchavičnosti, môže sa diagnostikovať útlak.
Výsledkom stláčania pažeráka je dysfágia. V dôsledku poruchy recidivujúceho nervu je mobilita hlasových záhybov narušená. To vedie k chrapote alebo chrapľavosti. Existujú však prípady, kedy sú zmeny hlasu veľmi málo výrazné. Potom sa lézie môže detegovať len laryngoskopiou. V tomto štádiu sa veľkosť lymfatických uzlín zvýši..
Štádium štítnej žľazy č. 4
Rakovina štádia štítnej žľazy 4 môže byť rozpoznaná zhoršeným stavom pacienta. Susedné orgány a tkanivá sú pokryté nádorom a jeho metastázy sú ľahko detegované v systémoch pľúc, kostí, pažeráka atď..
Klinické prejavy budú závisieť od toho, že orgán je ovplyvnený metastázami. Ak sa dotýka pľúc, je charakterizovaná záchvatmi kašľa, výskytom krvi v spúte. Ak je mozog ovplyvnený, dochádza k neprimeraným bolestiam hlavy..
Symptómy štádia 4 nasledujúce:
poruchy chuti do jedla,
bezproblémová strata hmotnosti,
výrazné zvýšenie telesnej teploty
Ako zistiť rakovinu štítnej žľazy?
Na potvrdenie diagnózy sú potrebné niektoré testy. Pred základným opatrením sa považovalo za upresnenie funkcií štítnej žľazy. Ak boli porušené, potom bola choroba. Ale rakovina štítnej žľazy nemôže byť diagnostikovaná týmto spôsobom. Podľa štatistiky sa práca hormónov voči postihnutému orgánu výrazne mení, ich aktivita dokazuje 1% štítnej žľazy.
Keď sa ochorenie práve aktivovalo, je rozpoznané rozšírením, malým nádorom, ktorý sa vyskytuje v jednom z lalokov orgánu. Vyznačuje sa určitými pocitmi:
nezrovnalosti, drsnosť,
vznikajúci problém mobility,
Zdá sa, že postihnutý orgán je niečo stlačený,
astma.
Existuje niekoľko klasických metód diagnostikovania tohto ochorenia:
Zdravotnícke zariadenie ponúka rádioizotopové skenovanie. To nie je najlepšia metóda, nepomôže zistiť, aký druh patológie je benígny alebo malígny. Táto metóda sa stala cenným pri diagnostikovaní metastáz rozvíjajúceho sa ochorenia, pretože má schopnosť akumulovať lieky obsahujúce jód..
Biopsia punkcie umožňuje čo najpresnejšie, v lekárskych podmienkach, diagnostikovať benígne a malígne uzly orgánov, keď zostáva diferenciál. To je najlepšia príležitosť na získanie presných údajov o prítomnosti histologickej formy nádoru. Tiež sa môže použiť na zistenie toho, koľko sa nádor rozrástol..
Existujú prípady, keď je diagnóza ochorenia komplikovaná - potom má zmysel uchýliť sa k histologickému základu analýzy, výskumu, keď už prebieha operácia. Na základe získaných údajov je možné urobiť veľa užitočných záverov - o potrebe lekárskej intervencie, jej objeme atď..
Na zistenie stupňa zhoršenia stavu rekurentných nervov môže byť niekoľko metód:
Laryngoskopie. Ak sa už vyvinula patológia hlasiviek, ako je paralýza, možno povedať, že je postihnutý hlavový nerv.
Bronchoskopia. Ak chcete zistiť stav priedušnice a zistiť, do akej miery je zúžená, stačí bronchoskopia..
V niektorých prípadoch je rozumné obrátiť sa na pomoc rádiologických nástrojov:
Diagnostický postup, ako je pneumónia štítnej žľazy, má za úlohu identifikovať veľkosť nádoru..
S pomocou angiografie nakresliť obraz porušenia vaskulárnej siete
Môže byť predpísaný postup, ako je rádiografia trachey, po ktorej nasleduje kontrastná detekcia stavu pažeráka na báze bária - pomáha zistiť, aký je tlak pacienta alebo koľko krváca kanálik.
Značný význam pri diagnóze priradenej ultrazvuku (ultrazvuku) tela napriek protichodnému postoju k tejto metóde. Umožňuje - s určitými problémami - rozlíšenie rakoviny. To však neznižuje jeho bezpečnosť. Táto metóda poskytuje vynikajúce vizuálne výsledky. To vysvetľuje, prečo sa tento nový nástroj používa ako účinná technológia na preventívne vyšetrenia pacientov s takzvaným "zvýšeným rizikom". Ultrazvuk je najlepší spôsob, ako zistiť, či sa vytvorili nodulárne štruktúry štítnej žľazy, ak sa nedajú identifikovať palpáciou.
Prognóza ochorenia
Prognóza malígneho nádoru štítnej žľazy musí byť jasne vysvetlená. To je možné vďaka jednoduchému výskumu. Bohužiaľ, to moc nepomôže, ak je podozrenie na rakovinu. Menej ako 1% nádorov štítnej žľazy môže mať hormonálnu aktivitu..
V určitej fáze sa diagnóza uskutočňuje jednoducho, v tomto prípade je možné odstrániť zistenie nárastu nádoru jedného z lalokov žľazy. Klinický obraz je založený na morfologickej štruktúre nádoru..
Vysoko diferencované sú charakterizované pomalým rastom, často bez vedenia dysfunkcie žľazy. Stojí za pozornosť:
rýchly rast každého chorého miesta, najmä u mužov (palpácia prináša bolestivé pocity, tvorba sa zdá byť hustá, kopcovitá, bez jasných hraníc),
rast lymfatických uzlín na krku (palpácia prináša pocit bezbolestnosti, sú husté, zmiešané),
znaky charakteristické pre kompresiu mediastinálnych orgánov, oblasť sympatického nervového kmeňa,
príznaky prechodu na chrupavku hrtana, priedušnicu (dysfágia sa tvorí, chrapot, prehĺtanie je ťažké, rovnako ako reč).
Niektoré laboratórne hodnoty sú tiež dôležité. Takže prítomnosť miernej leukocytózy je charakteristická pre pseudo-zápalovú formu, ESR zostáva normálna alebo mierne zvýšená a tak ďalej..
Liečba rakoviny štítnej žľazy
Na určenie taktiky liečby je potrebné určiť histologickú povahu formácie, stupeň jej agresivity, počet chorých buniek, vek atď. Na určenie týchto údajov - každý prípad sa musí skúmať oddelene, pretože vždy existuje priestor pre akékoľvek vlastnosti v rámci možných limitov.
Tyreodektomie. Ak hovoríme o radikálnom liečení, v tomto prípade rozpoznávajú tyroidektómiu lymfatických uzlín a celulózy v krku (jednoduchšie ich odstránenie). S cieľom vyhnúť sa následným možným endokrinným poruchám v detstve udržiavajú malé množstvo neovplyvnenej časti štítnej žľazy (táto operácia sa nazýva subtotálna tyroididomia).
Pri oneskorenej diagnóze pred chirurgickým zákrokom sa niekedy vykoná minimálna intervencia. To znamená, že opakovaná operácia je nevyhnutná, keď je radikálny objem organizovaný s ožiarením. Tento postup sa vykonáva v pred alebo po operácii. Ak sa vyskytne určitá situácia, je lepšie použiť inú metódu - systémovú metódu. Po prvé, diastolická gama terapia bude potrebná pre primárny nádor, ktorý sa rozšíri aj na oblasti regionálnych metastáz v oblasti krku. Potom sa uchýlia k metóde, ktorá predstavuje radikálnu chirurgickú lekársku intervenciu..
Hormóny. Ak vznikne hypotyreóza po odstránení žľazy operačnou metódou, je potrebné predpísať hormón štítnej žľazy vo forme lieku po celý život. Je tiež známe, že produkcia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu je potláčaná medikáciou..
Rádioaktívny jód. Jedinečnými charakteristikami vývoja ochorenia je možnosť aktívnej liečby vo vzťahu k metastázam vzdialenej polohy. Ak hovoríme o iných orgánoch, v ktorých môžu byť lokalizované metastázy, je kontraindikovaný najmä radikálny účinok.
Metastázy patológie, ako je napríklad rakovina štítnej žľazy, možno ľahko liečiť pomocou zdravotníckej pomôcky, ako je rádioaktívny jód. Má na vzdialených metastázach, zmiznú takmer úplne. Toto nie je všeliekom, ale je možné výrazne zlepšiť stav pacienta s rakovinou štítnej žľazy pomocou rádioaktívneho jódu..
Chemoterapia, ožarovanie a tracheostómia. Keď sa diagnostikujú formy obzvlášť častého rakoviny štítnej žľazy, používajú sa paliatívne metódy, ako je napríklad rádioterapia alebo chemoterapia. Potom sa objaví štádium, keď je prípustná tracheostomia (operácia s otvorením priedušnice a zavedenie špeciálnej trubice na obnovenie dýchania do výsledného lumenu). Ak sa pacient už dostal do mimoriadne nebezpečných fáz - musíte sa vysporiadať s veľmi znepokojujúcim syndrómom. Je spojená s pocitom zúženia priedušnice. Potom by sa mala operácia uskutočniť čo najskôr. Inak sa astmatické záchvaty začínajú rizikom zadusenia. Z technického hľadiska sa dá predpokladať, že je mimoriadne ťažké, pretože pole nádoru slúži ako bariéra pre priedušnicu..
Súvisiace: Japonskí vedci vytvárajú bunky zabíjajúce rakovinu
Porucha rakoviny štítnej žľazy
Rakovina štítnej žľazy je ochorenie, ktoré sa ťažko zbaví jednou liečebnou metódou. Potrebujete kombináciu viacerých spôsobov liečby. Táto kategória zahŕňa chirurgiu, rádiojódovú terapiu, radiačnú terapiu. Po liečbe pacient vyžaduje celoživotnú hormonálnu terapiu, ktorej cieľom je naplniť potrebu hormónov. Často pacient uprednostňuje upustenie od potrebnej fázy, pretože sa domnieva, že to povedie k invalidite. Nie je to však priťažujúci faktor, a to je metastáza rakoviny štítnej žľazy..
Pri diagnostikovaní skupiny III:
mierna hypotyreóza;
mierna hypoparatyroidizácia;
dysfunkcia ramenného kĺbu.
Skupina II sa podáva tým, ktorí trpia:
bilaterálne poškodenie rekurentného nervu.
hypoparatyroidizmus stupeň II a ťažká hypotyreóza;
radikálna liečba;
ktorý má pochybnú prognózu;
Skupina I je určená:
ťažká hypoparatyroidizácia;
nediferencovaná rakovina a zovšeobecnenie procesu;
závažná hypotyreóza s rozvojom závažnej myopatie, ako aj - myokardiálna dystrofia.
S malígnym novotvarom štítnej žľazy je priemerné trvanie dočasnej invalidity pacientov podrobených radikálnemu ošetreniu až 3 mesiace. Po operácii sa vyžaduje rehabilitačné obdobie. Jeho trvanie sa vypočíta v závislosti od typu malígneho nádoru, štádia ochorenia a chirurgického zákroku. Ak sa vykonáva ožarovanie a chemoterapia, možno očakávať dlhšie obdobie postihnutia. Štatistiky potvrdzujú: čiastočná rehabilitácia sa vyskytuje v priebehu troch rokov na úrovni 77%. Úplná rehabilitácia trvá dlhšie - niekedy až 5 rokov alebo viac..
Indikáciou môže byť recidíva rakoviny, nedostatok liečebného účinku u obetí nediferencovaných foriem..