Strelné zranenia - vlastnosti kurzu a liečba

Strelná rana je porušením integrity tvrdých a mäkkých tkanív, ktoré vyplývajú z pôsobenia škrupín na nich, ktoré boli vypálené zo strelnej zbrane. Takéto projektily môžu byť guľky, šrapnel, kanister, frakcia rôzneho kalibru (priemer), ako aj fragmenty veľkých projektilov..

Výraznými znakmi tohto typu poškodenia sú silná reakcia organizmu, masívne poškodenie tkaniva, častý výskyt infekčných komplikácií a veľký počet úmrtí. Dokonca aj s úspešným výsledkom je liečenie po strelných ranách často oneskorené - rehabilitačné aktivity môžu trvať dlhé mesiace alebo dokonca roky..

Za prítomnosti strelnej rany sa vykonáva miestna liečba a všeobecné opatrenia (často naliehavé), vrátane liečby proti šoku..

 

Všeobecné údaje

Strelná rana je komplex poškodenia tkaniva, ku ktorému dochádza, keď je vystavený projektilu vypaľovanému zo strelnej zbrane. Je to hlavný typ zranenia, ktoré sa udialo počas bojových operácií. Ale v posledných rokoch boli prípady streľných zranení v čase mieru.  

Svojím charakterom sa strelné zranenia výrazne líšia od iných druhov škôd.. Hlavné rozdiely sú nasledovné:

• tvorba veľkého množstva neživotaschopných tkanív;
• závažná celková reakcia z tela až po vznik ochorenia rán (bude to spomenuté neskôr);
• tendencia k dlhotrvajúcemu hojeniu;
• časté komplikácie.

Klinici čelia streľbe z takmer všetkých orgánov a tkanív tela:

• porušenie integrity nervových kmeňov, svalových polí a krvných ciev rôznych veľkostí;
• zlomeniny kostí lebky, panvy, chrbtice, horných a dolných končatín;
• poškodenie hrudníka, brucha a panvy.

Je dôležité

Strelné zranenia sú klasifikované ako zranenia, ktoré sú s väčšou pravdepodobnosťou smrteľné - okamžité alebo otstrochennym.

Zaobchádzanie s strelnými ranami zažívajú odborníci rôznych úzkych oblastí medicíny - traumatológov, brušných, hrudných a cievnych chirurgov a iní..

Príčiny a vývoj patológie

Zranenia strelcov sú výsledkom:

• trestné činy;
• nehody;
• pokusy o samovraždu.

Medzi streľnými zraneniami existuje množstvo ich odrôd:

• ako zraniteľná projektil - fragmentácia, guľka;
• povahou kanálu rany - slepého (projektil uviazol v tkanivách), cez dotyky;
• prienik do dutiny tela - penetrujúci a nepreniknuteľný;
• podľa typu poškodených štruktúr - s poškodením mäkkých tkanív, nervových kmeňov, krvných ciev a ich plexusov, kostných štruktúr a vnútorných orgánov;
• o výšku škody - jeden, viacnásobný;
• v závislosti od zvláštností poškodenia - v kombinácii (to objasňuje dve alebo viac anatomických štruktúr nachádzajúcich sa v tej istej oblasti alebo v dvoch alebo viacerých rôznych oblastiach) v kombinácii (kombinujú rôzne škodlivé faktory - požiarne poškodenie a rádioaktívne poškodenie, toxické látky atď.);
• lokalizácia - poranené končatiny, panva, brušná dutina, hrudník (môžu tiež vylučovať zranenia mediastína), krk, hlava.

Niektoré zmeny zo strany tkanív, ktoré vznikajú pri strelných ranách, s inými druhmi zranení sa nedodržiavajú. Sú tieto:

• zóna tzv. primárnej nekrózy (mŕtve tkanivo) je vytvorená okolo ranného kanála po celej svojej dĺžke;
• po určitej dobe po traumatizácii sa v tkanivách okolo strelnej rany vytvoria nové miesta mŕtveho tkaniva (tzv. ohniská sekundárnej nekrózy). Často sa sekundárna nekróza vyvíja takmer okamžite po vzniku primárnej;
• kanál rany (dráha prechodu poškodeného projektilu vytiahnutého zo strelnej zbrane) je nerovnomerný vo svojom smere;
• ak došlo k nepretržitému strele zranenia, výstup môže byť väčší ako vstup;
• v samotnej rane sa nachádzajú cudzie štruktúry, ktoré sa do nej vtiahli kvôli vysokej rýchlosti projektilu - úlomky odevu a tak ďalej.

Pri vplyve projektilu na tkaninu vychádzajú dva komponenty:

• priamou ranou;
• bočný náraz.

Priamy dopad je priamy vplyv projektilu na tkaninu.

Bočný náraz je účinok na tkaninu nárazovej vlny, ku ktorej dochádza pri pohybe projektilu. Takáto vlna v zlomku sekundy tvorí zónu vysokého tlaku, vďaka ktorému je tkanivo doslova "vyrazené" na stranu, posunuté z jeho bežnej polohy. Ale potom vzniknutá dutina je okamžite eliminovaná a vytvára sa vlna s negatívnym tlakom. Medzi takým negatívnym a pozitívnym tlakom je obrovský rozdiel, ktorý je dôvodom na zničenie tkanív, ktoré boli na ceste pohybu hasičského strela.

Symptómy a diagnostika

Znaky strelných zranení sa môžu líšiť pri porážke rôznych orgánov a tkanív. Hlavným príznakom je prítomnosť samotnej rany - defektu v tkanivách ľudského tela.. Aj strelné rany sú charakterizované týmito znakmi:

• bolesť;
• krvácanie;
• dysfunkcie poranenej štruktúry.

Diagnóza strelnej rany sa robí na základe sťažností pacientov, anamnestických údajov (fakt streľby, ak je potvrdená), výsledky ďalších výskumných metód - fyzikálne, inštrumentálne, laboratórne (tieto sa používajú na posúdenie komplikácií strelnej rany - krvácanie, hnisanie atď..

Prítomnosť strelnej rany sa zistí pri bežnej kontrole..

Strelná rana akejkoľvek veľkosti a umiestnenia má tri zóny - to je:

• kanálik poranenia (tiež známy ako porucha poranenia) je dutina v tkanivách, ktoré prešli cez tkanivá priamym nárazom zraniteľného projektilu;
• oblasť kontúzie (zóna primárnej nekrózy) - oblasť, v ktorej vzniká primárna smrť tkanív. Zóna kontúzie sa nachádza takmer v celom kanále rany;
• oblasť otras mozgu (zóna sekundárnej nekrózy) - časť tkaniva, kde sa skôr alebo neskôr vyvinie sekundárna nekróza.

Kanál rany môže byť:

• pravda - vzniká vďaka skutočnosti, že na určitom mieste sú tkanivá doslova vytiahnuté (takáto časť sa nazýva aj "mínus" tkanina);
• falošný - vznikol počas kontrakcie tkanív, ktoré boli oddelené silou zraniteľného projektilu (to nastáva napríklad pri kontrakcii svalov poškodených strelnou ranou).

Keď môže dôjsť k poškodeniu strelných zranení inej povahy, existujú tri typy takýchto defektov:

• dutina rany je rana, v ktorej je možné rozlíšiť dno a steny;
• zranený kanál - poškodenie, ktorého hĺbka je väčšia ako jeho priemer;
• povrch rany.

V praxi klinických lekárov je najčastejšie porušenie integrity tkaniva vo forme rany. Dva ďalšie typy poškodenia (dutina a povrch) sa vytvárajú pri vystavení tkanivovým plášťom, ktoré sa pohybujú pri nízkej rýchlosti alebo s tangenciálnymi ranami.

Často vizuálne, bez použitia chirurgických nástrojov, možno vidieť, že dno a steny defektu rany sú pokryté mŕtvymi (menej často životaschopnými) tkanivami.. V tomto prípade sa rany často nachádzajú v dutine:

• časti poškodeného tkaniva;
• cudzích teliesok alebo ich fragmentov;
• krvné zrazeniny;
• so strelnou ranou k fragmentom kostí - kostí.

V oblasti kontúzie vzniká krvácanie a samotné tkanivá sú nasiaknuté krvou - tieto zmeny môžu byť tiež diagnostikované voľným okom počas chirurgického zákroku na popísanú patológiu..

Pri diagnostike strelných zranení by lekár mal brať do úvahy umiestnenie prívodu a urobiť predpoklad o tom, aké vnútorné zranenia by sa mohli stať. Takže sa môžu vyskytnúť strelné rany:

• zlomenín;
• prasknutie vnútorných orgánov;
• slzy fragmentov tkaniva.

Ak je obeť neskoro na klinike, môže sa stretnúť s infekčnými zápalovými tkanivami:

• hyperémia (začervenanie) pokožky v oblasti vpustu;
• opuch.

Takéto zmeny sa často pozorujú, pretože mŕtve tkanivá v oblasti kontúzie sú vynikajúcim živným médiom pre patogénnu mikroflóru, ktorá vstúpila do rany v čase poškodenia tkaniva projektilom..

Porušenie prirodzenej farby tkanív v oblasti strelnej rany je spôsobené tým, že dochádza k poruchám lokálneho krvného obehu. Po prvé, kŕče malých ciev, ďalej sa rozširujú - dochádza k stasu krvi (preťaženie). V dôsledku zhoršenej mikrocirkulácie trpí dodávanie kyslíka a živín do tkanív a to spôsobuje vznik sekundárnej nekrózy. Veľkosti takýchto sekundárnych ložísk nekrózy sa môžu líšiť - nie vždy závisia od veľkosti zraniteľnej projektily.

Pri diagnostikovaní strelných zranení je potrebné mať na pamäti, že tkanivá okolo ranného kanála sú nerovnomerne poškodené, rovnako ako výskyt nekrózy. Napríklad obeť bola zranená v rameni, ktorá bola v čase nárazu zraneného projektilu v ohnutom stave, ale potom ju pacient narovnal - tento pohyb môže prispieť k nerovnomernému nekrófiu tkaniva. Vzhľadom na tieto vlastnosti sa infikované dutiny môžu tvoriť v tkanivách a neskôr ako postupuje patologický proces, môžu sa vyskytnúť hnisavé úniky..

Ak existuje podozrenie na poškodenie nervových kmeňov, krvných ciev a ich plexusov, vnútorných orgánov, konzultácie so susednými odborníkmi sú nevyhnutné - neurochirurg, cévní chirurg, brušný chirurg, urológ, neuropatológ a iní..  

Inštrumentálne diagnostické metódy sa používajú na lepšie pochopenie toho, aký druh škody sa vyskytli počas strelnej rany.. Predpísané v závislosti od oblasti poškodenia:

• vyšetrenie ramena - opatrne (až do znateľného odporu tkanív) vedie sondu (špeciálny chirurgický nástroj vo forme ihiel), určuje hĺbku rany, prítomnosť cudzích telies a fragmentov kostí, analyzuje steny a dno;
• radiografia dolnej končatiny - sa vykonáva strelnou ranou na stehno, dolnú časť nohy alebo ruku. Treba mať na pamäti, že trajektória projektilu môže byť taká, že vstup je napríklad v oblasti chodidla a projektil je možné zistiť v tkanivách holennej kosti;
• Röntgenové vyšetrenie hornej končatiny - je vykonané pri zranení ruky, predlaktia a ramena;
• hrudná rádiografia - vykonáva sa strelnou ranou nielen na hrudi, ale aj na bruchu a naopak;
• reovasografia - štúdium krvných ciev v prípade podozrenia na porušenie ich integrity zraniteľným projektilom;
• zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI) - umožňuje presné posúdenie stavu mäkkých tkanív, a to aj pri výraznej hĺbke poškodenia

a ďalšie.

Dôležité je nielen posúdenie stavu tkaniva pri prijímaní strelnej rany, ale aj stanovenie toho, či projektil zostal v tkanive alebo nie (ten je zaznamenaný pri ranách).

Z laboratórnych výskumných metód je kompletný krvný obraz informatívny - a stupeň krvnej straty sa hodnotí počtom červených krviniek, hemoglobínu a farebného indexu. Okrem toho, ak pacient prišiel na kliniku neskoro a vznikli infekčné a zápalové komplikácie, môžu byť identifikované a posúdené zvýšením počtu leukocytov a ESR. Všeobecná krvná analýza sa opakuje, v dynamike - najmä je dôležité pre diagnostiku vnútorného krvácania pri streľbe rany hrudníka alebo brucha.

Okrem inštrumentálnych a laboratórnych výskumných metód je dôležitá kontrola:

• tep;
• krvný tlak;
• venózny tlak.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika strelných zranení ako takých na klinike sa často neuskutočňuje - prítomnosť defektu rany a detaily anamnézy (fakt streľby) umožňujú overiť, či zranenie bolo spôsobené strelnou zbraňou. Existujú však výnimky - najmä v oblasti forenznej vedy, keď je dôležité určiť, že osoba bola zranená..

komplikácie

Streli zranenia môžu byť sprevádzané komplikáciami ako:

• bolestivý šok - narušenie mikrocirkulácie na úrovni tkaniva, ktoré sa v dôsledku komplexného mechanizmu spúšťa v dôsledku bolestivého syndrómu;
• infekčné komplikácie - absces (obmedzený absces), flegmón (difúzna hnisavosť), sepsa ako sekundárna komplikácia abscesu alebo flegmónu (šírenie infekcie celého tela krvným prietokom a možná tvorba sekundárnych infekčných ložísk v orgánoch a tkanivách);
• krvná strata;
• hypovolemický šok - porušenie mikrocirkulácie, ktoré sa vyvíja na pozadí straty krvi.

Rovnako ako všeobecná zmena sa môže vyvinúť ochorenia rán - to sú poruchy mnohých orgánov a tkanív, ktoré sa vyvíjajú v reakcii na traumatický účinok. Súčasne sa objavia poruchy metabolizmu, práce endokrinného, ​​kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému. Jedným z príznakov ochorenia na rany je horúčka (súčasne pozorovaná zimnica a horúčka) - vyvíja sa vďaka absorpcii patogénnej mikroflóry, ktorá sa spojila, a rozpadu tkanív do tkaniva.

Prvá pomoc pri streľbách

V prípade kritického stavu osoby, ktorá utrpela strelnú ranu, prvá pomoc zvýši svoje šance na prežitie..  

Obeť je položená v horizontálnej polohe. Výnimkou je strelná rana na hrudi - s ním musí byť zranený v sediacej alebo polovice sediacej polohe, čo uľahčí jeho dýchanie.

Je dôležité

Po prvé, v prípade strelnej rany je dôležité zastaviť krvácanie. Pri miernom pokračujúcom krvácaní by sa na ranu malo aplikovať bandáž, a ak je krvácanie veľa, potom nad touto oblasťou.

V prípade syndrómu silnej bolesti sa vstreknú bolesti, čo pomôže predchádzať bolestiam pri mikrocirkulačných poruchách..  

Okamžitá hospitalizácia obete na špecializovanom oddelení kliniky by sa mala uskutočniť. Ak je to oneskorené, potom v poľných podmienkach vykonávajú prevenciu infekcie rany - antimikrobiálne lieky sa injikujú intramuskulárne, kanál rany sa premyje antiseptickými roztokmi.

liečba

Podmienka obete určuje, koľko a v akom poradí budú prijaté lekárske opatrenia na odstránenie účinkov strelnej rany..

V podmienkach kliniky vykonajte chirurgickú liečbu rán. Nasledujúce manipulácie sa vykonávajú:

• čistenie povrchu rany z veľkých hrubých cudzích predmetov - sú odstránené pomocou pinzety alebo svoriek. Táto manipulácia by sa mala vykonať opatrne, aby neviedla k poškodeniu stien krvných ciev s následným krvácaním;
• umývanie povrchu rany antiseptickými roztokmi (vykonané niekoľkokrát, až kým sa čisté umývacie roztoky nevytvoria);
• zastavenie krvácania prostredníctvom ligácie poškodených nádob;
• rezanie veľmi znečistených a neživotaschopných tkanív. Ak je znečistenie nepatrné, potom sa pokúša zachovať tkanivo, rana sa hojne umyje antiseptikmi;
• drenáž rany - do nej sú zavedené PVC rúrky, z ktorých druhý koniec je vyvedený na odtok patologického obsahu rany a zvyšky antiseptických roztokov.

Poškodenie vnútorných orgánov, veľkých ciev a nervových kmeňov si vyžaduje obnovenie ich integrity za prevádzkových podmienok - často v naliehavom (naliehavom).

Keď strelné zbrane končatín vykonávajú skeletálnu trakciu. 

Súčasne s chirurgickými metódami liečenia strelnej rany sa vykonáva:

• náhrada objemu cirkulujúcej krvi (BCC);
• transfúzia krvi na náhradné účely;
• protivoshokovye udalosti - najmä používané lieky proti bolesti (so silným bolestivým syndrómom - narkotické analgetiká). Tablety liekov proti bolesti nie sú účinné - predpisujte injekčné prostriedky.

Venujte pozornosť

Ak je priemer ranného kanálika malý (to znamená, že zraniteľný projektil prenikol len povrchové vrstvy tkaniva), stehy sa nenatierajú na strelnú ranu. Ak sa vytvorila veľká chyba tkaniva, okraje rany sa znižujú pomocou zriedkavých jediných švov.

Treba poznamenať, že v prípade streľných zranení existujú určité kontraindikácie pri vykonávaní chirurgickej intervencie - predovšetkým je to:

• agonálny stav obete;
• traumatický šok.

Klasická chirurgická liečba strelných ran nie je vykonaná za prítomnosti takýchto poškodení, ako sú:

• tangenciálne zranenia;
• malé poškodenie povrchu.

V tomto prípade sa rana ošetrí antiseptikmi a potom sa aplikuje sterilný obväz..

Po operácii pokračuje konzervatívna liečba - je založená na nasledujúcich predpisoch:

• obväzy;
• antibakteriálne liečivá;
• infúzna terapia;
• krvná náhrada.

V závislosti od stavu ovíjaných stehov:

• za 5-6 dní - odložené primárne;
• po 10-12 dňoch - ranná sekundárna;
• po 21 dňoch - neskoré sekundárne.

Strelné rany sa často hoja len po prechode stupňom hnisania, a preto sa v odľahlých obdobiach vykonávajú všetky rekonštrukčné operácie (chirurgické zásahy zamerané na obnovenie normálnej formy postihnutých orgánov alebo tkanív). Toto je:

• kožné plasty;
• obnovenie integrity šliach;
• obnovenie integrity nervových kmeňov;
• osteosyntéza

a tak ďalej.

prevencia

Zranenia strelných zbraní možno predchádzať skôr podľa odporúčaní lekárov, ale podľa životných odporúčaní:

• nie v zločineckých oblastiach;
• vyhnite sa tomu, aby ste boli v preplnených miestach, a ak je taká potreba, dávajte pozor;
• vyhnúť sa konfliktom s neadekvátnymi osobnosťami

a tak ďalej.

výhľad

Prognóza strelných zranení je veľmi odlišná - niektoré z obetí v dôsledku zložitých zranení nestačia na urgentnú hospitalizáciu na klinike, iné sú úspešne liečené a obnovené bez následkov. Iba vysoká úroveň rozvoja záchrannej služby a osobnej výcviku lekárov, poskytnutie okamžitej pomoci pre tento typ škody môže zvýšiť šance na prežitie a následné uzdravenie obete bez akýchkoľvek následkov..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár