Napriek preukázanému vzťahu medzi obezitou a mnohými chronickými ochoreniami sa na celom svete hromadia kontroverzné informácie o vplyve hmotnosti na očakávanú dĺžku života. Novou paradigmou na hodnotenie obezity je Americká asociácia endokrinológov. Odborníci sa domnievajú, že pri posudzovaní vplyvu telesnej hmotnosti na zdravie pacienta je potrebné vziať do úvahy mnoho ďalších faktorov..
Čo je nebezpečná obezita
V roku 1950 bola obezita zaradená do medzinárodnej klasifikácie ochorení Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), hlavným kritériom, ktorého diagnózou bol index telesnej hmotnosti (BMI). Podľa klasifikácie WHO z roku 2004 je BMI v rozmedzí od 18,5 do 24,9 kg / m2 Považuje sa za normálne, BMI pod 18,5 kg / m2 považované za nedostatok váhy; s nadváhou - BMI 25,00-29,99 kg / m2; BMI 30-40 kg / m2, indikuje obezitu a viac ako 40 kg / m2 umožňuje hovoriť o morbidnej (chorobnej) obezite.
Vzhľadom na prevalenciu obezity v modernom svete sa výraz "globesity" objavil v lekárskych článkoch, pričom sa zdôrazňuje význam a globálnosť tohto javu. Podľa WHO v roku 2008 malo viac ako 1,6 miliardy dospelých obyvateľov planéty nadváhu vrátane viac ako 500 miliónov - obezita.
Niekoľko desaťročí výsledky značného počtu epidemiologických štúdií preukázali vzťah obezity s hypertenziou, koronárnou chorobou srdca (CHD), srdcovým zlyhaním, diabetes mellitus (DM) typu 2, rakovinou, bronchiálnou astmou, ochorením muskuloskeletálneho systému, polycystický vaječník, Pickwickov syndróm, obštrukčná apnoe v spánku, depresia a bulemia.
Viaceré štúdie ukázali, že obezita prispieva k zhoršeniu kvality života, vzniku sociálnych, psychologických a ekonomických problémov, zvyšuje náklady na lekársku starostlivosť..
Ktorá telesná hmotnosť sa považuje za prebytok?
Súčasne vykonali prospektívne štúdie na posúdenie vplyvu nadmerného BMI a obezity na mieru úmrtnosti, ktoré odhalili zmiešané výsledky. Preto v mnohých štúdiách boli miery úmrtnosti navzájom spojené nielen s úrovňou BMI, ale aj s etnickými charakteristikami štruktúry rôznych cieľových skupín obyvateľstva. Takže v roku 1999, E. Calle a kol. publikovali výsledky štúdie, na ktorej sa zúčastnilo viac ako 1 milión ľudí v Spojených štátoch. Štúdia ukázala, že miera úmrtnosti v dlhodobom horizonte je minimálna s BMI 22-26 kg / m2 (s malou odchýlkou v podskupinách - fajčiarov, nefajčiarov, mužov, žien, prítomnosť alebo chýbanie chronických ochorení), vo všetkých posudzovaných podskupinách bola úmrtnosť vyššia s hodnotou BMI menšou a vyššou ako sú stanovené hodnoty. V ďalšej štúdii boli najnižšie miery úmrtnosti zaznamenané pre Afroameričanov s BMI 27 kg / m2 a pre bielych Američanov - BMI 24-25 kg / m2. V "ázijskej" populácii boli zaznamenané minimálne miery úmrtnosti s BMI 22,5-27,5 kg / m2.
Preto ideálna bodová hodnota BMI nebola identifikovaná v prognostickom pláne a existuje pravdepodobnosť "individuálneho normálneho" BMI..
Čo znamená "paradox obezity"
Navyše mnohé štúdie ukázali logiku, ktorá porušuje logiku "obezita - riziko chronických ochorení - riziko predčasnej smrti" a výraz "paradox obezity" sa stal široko používaným. Ukázalo sa, že medzi jednotlivými skupinami obyvateľstva (starší ľudia, pacienti s chronickým zlyhaním obličiek (CRF) a hemodialýzou so zlyhávaním srdca) je prežitie vyšších u pacientov s nadváhou a obezitou..
Takže napriek skutočnosti, že obezita súvisí so zvýšeným rizikom fibrilácie predsiení, štúdia AFFIRM (sledovanie predsieňovej fibrilácie Riadenie rytmu) zistila, že celková úmrtnosť a úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia bola u pacientov s nadváhou nižšia. a obezity ako u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou. V roku 2012, M. R. Carnethon a kol. publikovali výsledky metaanalýzy 5 veľkých prospektívnych štúdií, v ktorých sa zistilo, že u pacientov, u ktorých sa vyvinula cukrovka na pozadí normálneho BMI, bola celková kardiovaskulárna mortalita a z iných príčin vyššia ako u pacientov, ktorí vyvinuli diabetes v dôsledku prebytok BMI alebo obezita. Podobné údaje boli získané v kórejskej štúdii (viac ako 16 tisíc ľudí starších ako 20 rokov).
Ďalšia významná štúdia bola vykonaná na Taiwane: C. H. Tseng a kol. po náprave iných faktorov ovplyvňujúcich mortalitu odhalili nepriamo pomerný vzťah medzi BMI a úmrtnosťou z každej príčiny.
Vzhľadom na nekonzistenciu výsledkov výskumu a snahu pochopiť príčiny "paradoxu obezity" boli predložené rôzne hypotézy na vysvetlenie tohto javu. Bolo preukázané, že žiadne z nich, a to abdominálna obezita (obvod pasu> 88 cm u žien a> 102 cm u mužov), zhoršený fajčením, zvyšuje riziko kardiovaskulárnych príhod o 5,5-krát. Avšak v rôznych regiónoch sveta medzi populáciou rôznych populačných skupín etnických skupín sa tento index značne líši a výsledky výskumu v súčasnosti neodrážajú tieto charakteristiky..
Doteraz na svete neexistujú žiadne presvedčivé údaje vysvetľujúce príčiny "paradoxu obezity". Mnohí odborníci sa domnievajú, že údaje o "paradoxe obezity" získané vo výskume a metaanalýzách sú spôsobené metodologickými chybami výskumu (náhodné, systematické chyby, publikácia). Keďže sa ukázalo, že BMI je pochybným znakom obezity a veľmi kontroverzným rizikovým faktorom, formuloval sa mierne odlišný prístup k hodnoteniu obezity: rizikovým faktorom je nadmerná BMI kombinovaná s metabolickým syndrómom.
Ďalší výskumní pracovníci, ktorí považujú prítomnosť "paradoxu obezity" za skutočnú skutočnosť, sa snažia pochopiť príčiny paradoxu a uvedomili si, že obezita sama osebe nie je faktorom lepšieho prežitia. Výsledky výskumu naznačujú, že BMI nie je skutočným indikátorom anatomickej hmoty tukového tkaniva v tele a neumožňuje diferenciáciu pomeru tukového, svalového a kostného tkaniva. V tejto súvislosti bolo pre diagnózu obezity a hodnotenie účinnosti liečby navrhnuté použiť množstvo ďalších laboratórnych, inštrumentálnych a fyzikálnych metód na diagnostikovanie množstva tukového tkaniva a "metabolicky normálnej" obezity (metabolická obezita). Druhá z nich zahŕňa kombináciu nasledujúcich znakov: BMI nad 25, hladiny normálneho cholesterolu, krvný tlak a glukóza v krvi, zachovaná citlivosť na inzulín, veľkosť pásu u mužov menších ako 100 cm, u žien - 90 cm, dobrý fyzický tvar.
Zaujímavé je, že napriek pomerne početným publikáciám o "paradoxe obezity" odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti dokonca aj naďalej naznačujú, že minimálna miera kardiovaskulárnej úmrtnosti sa pozoruje pri BMI od 20 do 25 kg / m2. Súčasne tieto odporúčania už obsahujú informácie o potrebe študovať vzťah objemu tukového tkaniva stanoveného pomocou magnetickej rezonancie alebo počítačovej tomografie s dlhodobými klinickými výsledkami, ktoré hodnotia zmeny v množstve tukových tkanív v priebehu času..
Preto dnes nie je pochýb o tom, že obezita jednoznačne prispieva k rozvoju mnohých chronických neprenosných ochorení a BMI je jednoduché a spoľahlivé kritériá skríningu na hodnotenie normálneho stavu, nadváhy a obezity. Aj napriek veľkému počtu prípadných kohortových štúdií uskutočnených v posledných 10-15 rokoch v rôznych krajinách sveta nebolo dokázané, že BMI 25-35 kg / m2 nezohľadňuje etnické znaky ústavy, metabolické zmeny, veľkosť pása, pomer tuku a svalového tkaniva, je rizikovým faktorom pre vyššiu úmrtnosť (v porovnaní s "normálnym" BMI).
Nový algoritmus na diagnostiku a hodnotenie obezity
V mnohých štúdiách sa zistilo, že u tých, ktorí majú nadmerné BMI v porovnaní s normálnymi alebo zníženými hodnotami, existuje lepšia miera prežitia v prítomnosti mnohých chronických ochorení (vrátane IHD). Tieto faktory viedli k tomu, že na 23. výročnom vedeckom kongrese v roku 2014 Americká asociácia endokrinológov považovala nový algoritmus na diagnostiku obezity, ktorý zahŕňa dve zložky:
- hodnotenie BMI s korekciou na etnické znaky na identifikáciu jedincov so zvýšeným množstvom tukových tkanív;
- prítomnosť a závažnosť komplikácií spojených s obezitou (tabuľka 1)
Choroby a stavy spojené s obezitou zahŕňajú: metabolický syndróm, prediabetes, diabetes typu 2, dyslipidémiu, arteriálnu hypertenziu, nealkoholický pečeňový pečeň, polycystický ovariálny syndróm, spánkové apnoe, osteoartritídu, gastrointestinálny reflux, ťažkosti / postihnutie, aktívny pohyb. 2).
Všetci pacienti s BMI ≥ 25 kg / m2 Odporúča sa podstúpiť lekárske vyšetrenie s meraním krvného tlaku, veľkosti pása, hladiny glukózy glukózy, lipidového profilu, elektrolytov, kreatinínu, hepatálnych transamináz.
Účastníci konsenzu sa zhodli, že obezita je choroba, ale považujú za nevhodný prístup založený na číslach. Podľa účastníkov by definícia obezity mala byť založená na komplexnom zvážení príčin zvýšenia frekvencie obezity, patofyziologických korelácií tohto procesu, posúdenia rizík komplikácií a / alebo štádia komplikácií. Navrhuje sa, aby sa zvážila možnosť zmeny samotného pojmu obezita (napríklad chronická choroba tukových tkanív - chronické ochorenie založené na adipozite (ABCD).
V súčasnosti teda existuje posun od hodnotenia obezity na základe BMI (prístup orientovaný na BMI) k hodnoteniu obezity na základe prítomnosti alebo neprítomnosti ochorení súvisiacich s obezitou alebo chorobných stavov (prístup zameraný na komplikácie). Na posúdenie stavu všetkých pacientov sa odporúča 4-krokový prístup:
- screening s BMI upravenými pre etnické rozdiely;
- klinické hodnotenie komplikácií súvisiacich s obezitou pomocou kontrolného zoznamu;
- - hodnotenie závažnosti komplikácií s použitím špecifických kritérií a -
- výber preventívnych opatrení a / alebo liečebných stratégií zameraných na špecifické komplikácie.
Zásady korekcie obezity
Hlavným cieľom liečby je zvážiť nie zníženie ITM, ale zlepšenie kvality života, prevenciu a liečbu následkov ochorení spojených s obezitou. Liečebné odporúčania zahŕňajú zmenu životného štýlu pre 0. stupeň obezity; v prvej fáze obezity, navyše behaviorálna liečba s alebo bez liečebnej terapie na obezitu. Dobrým účinkom je zníženie hmotnosti o 3 až 10%. Lekárska terapia na korekciu hmotnosti sa považuje za vhodnú pre BMI väčšiu ako 27 kg / m2. V 2. etape obezita s BMI nad 35 kg / m2 Ďalej zvažuje uskutočniteľnosť bariatrickej chirurgie (rôzne typy operácií vrátane endoskopickej chirurgie s cieľom znížiť objem žalúdka). Dobrým účinkom v tomto štádiu je zníženie hmotnosti o viac ako 10%. Zároveň je potrebné poznamenať, že obezita je komplexný problém a nemôže byť účinne riadená jednoduchými riešeniami..
Napriek obrovskému počtu štúdií, ktoré potvrdili vzťah nadmerného BMI a obezitu s chronickými neprenosnými chorobami počas niekoľkých desaťročí, nebol určený prognostický význam BMI. Existuje ešte veľa nevyriešených problémov a kontroverzných otázok týkajúcich sa hodnotenia a taktiky riadenia rôznych skupín obyvateľstva zdravých a chorých ľudí na pozadí globálneho trendu smerom k nárastu počtu ľudí s nadmerným BMI. Veľmi diskutovaný "paradox obezity" viedol k vzniku novej paradigmy pre hodnotenie obezity u amerických endokrinológov. Kumulované informácie si zasluhujú pozornosť a diskusiu domácich odborníkov s vytvorením interdisciplinárnych odporúčaní (endokrinológov, kardiológov, terapeutov) o taktike riadenia pacientov a pacientov s rizikovými faktormi chronických ochorení..
Podľa materiálov www.lvrach.ru