V posledných rokoch priťahuje pozornosť rastúca frekvencia mastocytózy. Zdá sa, že prípady kožných mastocytóz často nie sú diagnostikované a zaznamenávajú sa ako iné chronické ochorenia kože. Dokonca aj pri priaznivej prognóze ochorenia u detí, štandardy pre jej liečbu zostávajú nevyriešené..
Lidiya Denisovna Kalyuzhnaya,
Lekár-dermatológ,
Ctihodný pracovník vedy a techniky Ukrajiny, MD, profesor.
Mastocytóza - komplexnosť diagnostiky a štandardy liečby
V posledných rokoch priťahuje pozornosť rastúca frekvencia mastocytózy. Zdá sa, že prípady kožných mastocytóz často nie sú diagnostikované a zaznamenávajú sa ako iné chronické ochorenia kože. Dokonca aj pri priaznivej prognóze ochorenia u detí, štandardy pre jej liečbu zostávajú nevyriešené. mastocytóza
Prvá správa hyperpigmentovaných škvŕn so spontánnym prechodom na urtikarnyh prvky na koži 2-ročného dievčaťa sa objavila v roku 1869 (Nettlrship E. a Tay W). Je pozoruhodné, že až o 8 rokov neskôr v roku 1877 Paul Ehrlich objavil a opísal žírne bunky (mastocyty). Nasledujúci rok opísal A. Sangster pacienta s vážnym svrbením, žihľavkou a pigmentáciou a nazval tieto prejavy “pigmentová žihľavka”. P. G. Jedna bola prvou, ktorá povedala, že keď kožné vyrážky pigmentu žihľavka žírne bunky reagujú na dráždivé faktory, toto dalo právo nazvať chorobu mastocytózu. A až po 60 rokoch, J.M. Ellis najskôr opísal pacienta so systémovou mastocytózou. U približne 55% pacientov sa mastocytóza vyskytuje vo veku do 2 rokov a u 10% sa objavuje nákaza vo veku od 2 do 15 rokov. V tejto patológii nie sú rodové preferencie označené a väčšina pacientov nemá rodovú tendenciu. V literatúre sa nachádza správa o 70 prípadoch familiárnych prípadov, vrátane 15 monozygotných dvojčiat (s prevažne monozygóznymi dvojčatami nesúhlasiacimi s mastocytózou).
V súčasnosti boli vytvorené hlavné diagnostické polohy na stanovenie diagnózy. “mastocytóza”:
- Manifestácia mastocytózy sa môže objaviť od narodenia až do dospelosti a môže sa obmedziť na kožu (väčšina detí) alebo postihovať rôzne orgány, ako je kostná dreň, pečeň, slezina, lymfatické uzliny (u dospelých).
- Mastocytóm ako nudný bod alebo uzol sa pozoruje hlavne u detí.
- U detí je ochorenie charakterizované normálnym priebehom a často sa prejavuje jedinou alebo viacerými červeno-hnedými škvrnami (urtikária pigmentosa), ktoré zmiznú do dospievania.
- Dospelí s mastocytózou alebo nemajú vyrážku, alebo majú červenohnedé škvrny a papuly s priemerom 2-5 mm na koži. U dospelých choroba pretrváva počas celého života.
- Väčšina dospelých pacientov má perzistentné telangiectatické škvrny..
- Trápanie vyrážok často vedie k výskytu pľuzgierov na povrchu (známka Darya), ktorá je pre deti typickejšia a závisí od hustoty žírnych buniek v týchto vyrážkach..
- V ranom detstve s mastocytózou sa okrem makulopapulárnych erupcií môžu objaviť pľuzgiere..
- Ochorenie môže byť asymptomatické alebo má sprievodné symptómy pri uvoľňovaní mediátorov žírnych buniek, ktoré sa uskutočňujú vo forme svrbenia, jasnejšieho vyfarbenia vyrážok, bolesti brucha, hnačky, hypotenzie a mdloby.
Symptómy mastocytózy
U detí aj dospelých môže byť mastocytóza sprevádzaná komplexom symptómov, ktoré niekedy zahŕňajú nielen kožné lézie, ale aj iné orgány. Takéto množstvo symptómov vo forme rôznych fyziologických účinkov je spojené so sekréciou takýchto zápalových mediátorov ako sú histamín, eikosanoidy, cytokíny mastocytmi. Sťažnosti a prejavy sa pohybujú od svrbenia a zápalu až po bolesť brucha, hnačku, triašku, závraty a mdloby. Absencia pľúcnych symptómov sa zvyčajne zdôrazňuje. Sťažnosti na horúčku, nočné potenie, vracanie, strata hmotnosti, bolesť kostí, epigastrické ťažkosti, problémy s uvažovaním často slúžia ako signál pre extrakutánnu mastocytózu. Smrte spojené s náhlym uvoľňovaním mediátorov žírnych buniek sú zriedkavé, existujú však izolované správy o takýchto prípadoch u dospelých aj u detí..
Príznaky mastocytózy sa môžu zhoršiť počas cvičenia, tepla a lokálneho zranenia. Navyše alkohol, lieky, salicyláty a iné nesteroidné protizápalové lieky, anticholinergiká vedú k exacerbácii príznakov mastocytózy. Niektoré systémové anestetiká môžu dokonca vyvolať anafylaxiu..
Kožné prejavy mastocytózy u detí
Priebeh mastocytózy kože u detí môže mať tri klinické formy:
- solitárny mastocytóm,
- pigmentová žihľavka,
- difúzna kožná mastocytóza.
U detí sa mastocytóza prevažne začína vo veku 2 rokov s výskytom plochých alebo mierne zvýšených erupcií nad okolitou kožou. Takéto vyrážky sa môžu v dôsledku používania liekov a potravín, ktoré podporujú uvoľňovanie histamínu (obrázok 1), zčervenať alebo premeniť na hnisavosť a pľuzgiere počas trenia po horúcej kúpeli. Mastocytóza u detí sa prejavuje jednovrstvovo-hnedými alebo žlto-červenými škvrnami a uzlami (s mastocytómom) alebo sa odlišuje od červeno-hnedých až hnedých škvŕn a papuliek (pigmentovaná urtikária, obrázky 2, 3). Mastocytóm sa dá zistiť už pri narodení alebo sa rozvíja v detstve, tvorí 15-20% detskej mastocytózy. Vyrážky sa zvyčajne objavujú na distálnych končatinách, ale môžu mať najrozmanitejšiu lokalizáciu (obrázok 4).
Pigmentovaná žihľavka sa zvyčajne prejavuje v skorom detstve na tele, aj keď sa môže vyskytnúť v akejkoľvek oblasti, pričom sa uvoľní centrálna časť tváre, pokožky hlavy, dlaní a chodidiel. Zriedkavým prejavom u detí sú telangiektálne škvrny. Niekedy u detí a detí s pigmentovanou urtikáriou a difúznymi prejavmi kože nie sú bubliny a pľuzgiere náchylné k zjazveniu, ktoré sú dôsledkom uvoľnenia sérových proteáz žírnou bunkou (obrázky 5, 6). Bulózne erupcie mastocytózy sa zvyčajne zastavia po 3-5 rokoch.
Kožné prejavy mastocytózy u dospelých
Mastocytóza u dospelých sa významne líši od mastocytózy u detí. Vo väčšine prípadov prejavy na pokožke u dospelých tvoria červeno-hnedé škvrny a papuly s priemerom do 1 cm. Prevažujúca lokalizácia týchto lézií na tele a proximálne končatiny, menej často na tvári, distálnych končatinách, dlaňach a chodidlách (obrázok 7). Tieto erupcie majú tendenciu spontánne vyriešiť, ale nakoniec sa opäť objavia. Zriedkavejšia forma u dospelých je teleangiectická špinavá forma. Hustota mastocytov u mastocytómu a urinárnej pigmentácie detí prevyšuje normu o 40 - 150 krát a u dospelých - 8-krát. To vysvetľuje pripravenosť pokožky na deti reagovať na vonkajšie faktory (znak Daryy).
Systémové prejavy mastocytózy
Poruchy kostry sa pozorujú hlavne u dospelých pacientov, zriedkavo u detí, spravidla ide o zistenia počas radiačnej diagnostiky. Kosti lebky, chrbtica a kosti panvy sú ovplyvnené hlavne. U dospelých pacientov so systémovou mastocytózou má viac ako 50% difúzne zmeny kostí a lokalizuje sa len 2%. Základom patológie je difúzna demineralizácia, po ktorej nasleduje osteoskleróza, s prechodom času do zmiešaných zmien vo forme osteoporózy s osteosklerózou. U dospelých pacientov s mastocytózou s neliečenou iliacou kosťou sa v bioptických vzorkách zistilo zvýšené množstvo žírnych buniek, čo spôsobuje zmeny v kortikálnej a trabekulárnej časti kosti. Takéto údaje viedli k hypotéze, že žírne bunky a ich mediátori sú priamo zodpovední za ochorenia skeletu pri tejto chorobe..
U 50-60% dospelých pacientov je zaznamenaná splenomegalia. Pacienti s mastocytózou môžu mať gastrointestinálne symptómy, ako je bolesť brucha, hnačka, nauzea a vracanie. Bolesť sa spúšťa pri použití alkoholu, určitých potravín, stresu a stimulácie mediátorov žírnych buniek. Hnačka u pacientov s touto patológiou je epizodická. Pri systémovej mastocytóze môže nastať sekundárna gastritída a dokonca aj peptické vredy. Symptómy porúch nervového systému zahŕňajú podráždenosť, únavu, bolesti hlavy, zníženú pozornosť a motiváciu, obmedzenú pamäť na nadchádzajúce udalosti, neschopnosť pracovať efektívne, ťažkosti pri komunikácii s inými ľuďmi. Predpokladá sa, že tieto symptómy sú sekundárne a sú spôsobené mediátormi žírnych buniek. Elektroencefalogram u týchto pacientov je normálny alebo sú zistené zmeny toxickej alebo metabolickej povahy..
Klasifikácia mastocytózy
Mastocytóza je rozdelená na 4 typy (I-IV):
- typ I predstavuje najväčšiu skupinu, zahŕňa väčšinu detí a dostatočne veľký počet dospelých pacientov. Táto kategória pacientov má vyrážku na koži, ale môžu sa vyskytnúť aj systémové zmeny. Pri pomerne pokojnom priebehu tohto typu mastocytózy môže byť zaznamenaný jeden alebo viac z nasledujúcich príznakov:
zvýšenie počtu mastocytov v koži;
žalúdočné a duodenálne vredy;
sekundárna malabsorpcia spôsobená infiltráciou žírnych buniek v čreve zodpovedajúcim uvoľňovaním mediátorov;
zmeny kostry v dôsledku zvýšenia počtu mastocytov a ich mediátorov;
hemodynamická nestabilita vo forme prílivu a mdloby;
mastocytárna infiltrácia kostnej drene, pečene, sleziny a lymfatických uzlín.
Na rozdiel od mastocytózy u detí, u dospelých sú charakteristické extrakutánne symptómy, hlavne systémové. - u typu II je mastocytóza spojená s hematologickými ochoreniami, ak nie sú potrebné kožné lézie. Zvyčajne u takýchto pacientov sú ovplyvnené pečeň, slezina a lymfatické uzliny. Hovoríme o starších pacientoch a hlavnými príznakmi sú horúčka, strata hmotnosti, všeobecná nevoľnosť, návaly horúčavy, gastrointestinálne javy. Medzi hematologické asociácie patria: polycytémia, chronická myeloidná leukémia, chronická myelomonocytová leukémia, idiopatická myelofibróza, lymfóm, hypereozinofilný syndróm. Môže tiež existovať sekundárna myeloblastická alebo myelomonocytová leukémia. Spolu s hematologickými zmenami v materiáli kostnej drene sa zvyšuje počet mastocytov. Prognóza v takýchto prípadoch závisí od závažnosti hematologického ochorenia;
- mastocytóza typu III je zriedkavá, líši sa hlavne pri absencii klinických príznakov z kože. Mastocytové infiltráty sa nachádzajú v kostnej dreni, tráviacom trakte, pečeni, slezine a lymfatických uzlinách. Smrť s takouto mastocytózou sa vyskytuje v priebehu 2-4 rokov;
- Mastocytóza typu IV (mastocytárna leukémia) je tiež zriedkavá. V týchto prípadoch predstavuje 10% jadrových buniek v krvi mastocyty. Treba poznamenať, že jednotlivé mastocyty v krvi sú veľmi zriedkavé, takže ich výskyt by mal byť upozornený. Väčšina z týchto pacientov nemá na pokožku žiadne prejavy. Klinický obraz tejto formy je charakterizovaný horúčkou, strata hmotnosti, bolesťou brucha, hnačkou, nauzeou a vracaním..
Diagnóza mastocytózy
Diagnóza mastocytózy môže byť potvrdená detekciou mastocytov v jednom alebo viacerých orgánoch. Keď je mastocytóza kože histopatologicky, v léziách sa nachádza mastocytový infiltrát. Štúdia sa uskutočňuje zafarbením liečiva toluidínovou modrou (podľa Giemsa a Leder) alebo imunohistochemickým použitím monoklonálnych protilátok proti tryptáze alebo CD117. Pri systémovej mastocytóze, bez ohľadu na príznaky, sa pozorovali zvýšené hladiny sérového alfa tryptázy..
U pacientov so systémovou mastocytózou alebo s bežnými prejavmi kože v dennej moči je zvýšený histamín a jeho metabolity. Skutočnosť, že 18% detí s pigmentovanou urtikáriou v biopsii vzorky kostnej drene má mastocytovú infiltráciu, by malo byť alarmujúce. Takýmto pacientom by samozrejme mala byť venovaná osobitná pozornosť, pokiaľ ide o elimináciu provokačných faktorov a monitorovanie ich stavu až do dospievania. Treba poznamenať, že v polovici chorých detí sa proces spontánne rieši v dospievaní av štvrtine dospelých. A napriek tomu 5% detí stále má systémovú mastocytózu..
Liečba mastocytózy
Po prvé, pacienti majú byť obozretní z faktorov vedúcich k degranulácii mastocytov (alkohol, anticholinergiká, aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky, lieky, polymyxín B). Treba zdôrazniť, že teplo a trenie prvkov vyrážky môžu vyvolať výskyt lokálnych a systémových symptómov a mali by byť vylúčené z každodenného života takýchto pacientov. Je potrebné varovať osoby s touto patológiou, pokiaľ ide o riziko exacerbácie pri kúpaní v horúcej vode, pri teste pokožky pomocou žínku pri nosení pevného oblečenia. Pacienti by sa mali vyhýbať vystaveniu extrémnym podmienkam okolitých teplôt. Mimochodom, u pacientov s mastocytózou je riziko a použitie anestetík (vrátane lidokaínu).
Pri zmiernení príznakov sú antagonisty receptorov histamínu účinné, čo v skutočnosti predstavuje symptomatickú terapiu na exacerbáciu. Existujú správy o účinnosti liečby PUVA 4 krát týždenne. Použitie lokálnych kortikosteroidov počas 6 alebo viacerých týždňov dlhodobo odstraňuje pocit svrbenia (až 12 mesiacov). V situácii extrémne akútnej exacerbácie sa kortikosteroidy používajú systémovo, ako aj núdzová injekcia epinefrínu..
Na základe kiai.com.ua