urológia

Príznaky a liečba perinefrózy

Perinefritída - zápal pararenálneho vlákna. Mikroorganizmy, ktoré indukujú zápalový proces, sa môžu dostať cez tok krvi zo vzdialeného orgánu (primárna periraphritída) a prechodom z postihnutej obličkovej (sekundárnej).

Escherichia coli, Proteus spp. A Staphylococcus aureus sú prevládajúcou mikroflórou, ale tiež sa vyskytujú gramnegatívne baktérie: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia a Citrobacterspecies. Enterokoky, streptokoky, Clostridium sú menej často zaznamenávané. V 25% prípadov sa vyskytuje zmiešaná mikrobiálna flóra..

Huby rodu Candida a Mycobacterium tuberculosis sú častejšie izolované od pacientov s imunosupresiou na pozadí HIV, diabetes mellitus, užívanie určitých liekov, onkologických procesov a po transplantácii orgánov.

Hematogénna infekcia sa prenáša v 30%, zdroj:

  • infikovaná rana;
  • varí;
  • angína;
  • zápal pľúc;
  • kazu atď..

Keď infekcia z obličiek prenikne do perirefalického priestoru, čo je uľahčené deštrukciou vláknitých kapsúl obličiek, môže byť tvorba paralenálneho abscesu komplikáciou. Pacienti s polycystickou chorobou obličiek a CRF, ktorí sú na hemodialýze trpia častejšie (62%)..

Infekcia sa môže vyskytnúť pri prietoku lymfy a krvi z obličiek: toto je uľahčené mnohými žilovými a lymfatickými spojeniami - anastomózami medzi obličkovou kapsulou a jej vláknom..

Je dôležité

Hnuteľná pyelonefritída s neovládateľnou obštrukciou bez vhodnej liečby nevyhnutne zahrne do zápalového procesu perirená celulóza s vývojom infiltratívne-edematóznej a potom purulentnej formy paranefritídy. 

Zápal sa začína v oblasti renálnej brány, čo je uľahčené zvýšením vnútrožilového tlaku. Lymfatický systém trpí, ktorý nesie lymfatickú membránu z obličiek, čo je komplikované edémom samotnej obličky na pozadí lymfostázy..

Kód ICD-10: N28.8 - Ostatné špecifikované ochorenia obličiek a močovodu.

Čo prispieva k rozvoju paranefritídy

Predisponujúce faktory pre paranefritídu:

  • neurogénny močový mechúr;
  • vezikoureterálny reflux;
  • všetky stavy súvisiace s obštrukciou infekcie (stavy moču v dolných močových cestách);
  • tuberkulóza močového systému;
  • zápalové procesy v susedných orgánoch: maternica, prostata atď.
  • trauma;
  • iatrogénne poškodenie počas diagnostických štúdií, operácií, manipulácií;
  • užívanie drog, chronický alkoholizmus;
  • potlačená imunita.

Infekčné ochorenia čreva, pankreasu, pečene, žlčníka, prostaty, pleurálnej dutiny môžu viesť k zápalu fibrózy; paranefritída spôsobená osteomyelitídou susedných rebier alebo stavcov.

Pri priamom poškodení bedrovej oblasti môže byť perirenálny hematóm komplikovaný paranefritídou a abscesom..

Klinické prejavy paranefritídy

V počiatočnej fáze je ťažké diagnostikovať paranefritídu. Pacient najčastejšie má v anamnéze epizódu infekcie močových ciest..

Zápal perirenálneho vlákna môže sprevádzať predĺžené zvýšenie teplotnej reakcie až na 1-2 týždne, difúzne nudné bolesti v bedrovej oblasti, v brušnej dutine alebo pri projekcii kostného a vertebrálneho uhla (v hypochondriu) na postihnutej strane. Závisí od lokalizácie patologického procesu, emituje:

  • nižšia (môže imitovať príznaky akútnej apendicitídy, abscesu),
  • horná časť (porucha pleury),
  • predná (príznaky peritoneálneho podráždenia),
  • zadná paranefritída.

Ak je lézia rozsiahla (všetky vlákna), potom použite výraz "celková paranefritída".

Pustenie cez medzipodnikové oddelenia opúšťa hranice tkaniva, čo vedie k necitlivosti pozdĺž močovodu alebo iliakálneho svalu..

Je dôležité

Retroperitoneálny flegón a subfrenický absces - dôsledky neliečenej pararefritídy.

V zriedkavých prípadoch sa absces rozpadá nezávisle na koži bedrovej oblasti..

Pre syndróm bolesti sa vyznačuje zvýšené dýchanie a fyzická aktivita..

Pri vyšetrení upozorňuje na nútenú polohu pacienta: dolný koniec prenesený do tela, pri narovnávaní nohy zvyšuje bolesť v bedrovej oblasti na postihnutej strane. Zakrivenie chrbtice sa vyskytuje v dôsledku ochranného kĺbu svalov v páse za 48-72 hodín.

S progresiou paranefritídy sa zaznamenávajú pasty na kožu, mastné tkanivá a vydutia v bedrovej oblasti.

Z bežných symptómov:

  • slabosť;
  • zlá chuť;
  • potenie;
  • triaška;
  • poruchy spánku;
  • bolesti kostí.

Podľa zdravotnej štatistiky hlásia 58% pacientov príznaky do 2 týždňov a iba 42% si hneď vyžiada pomoc..

Sťažnosti v paranefritíde nie sú špecifické:

  • horúčka (66-90%);
  • bolesť v bedrovej oblasti a bruchu (40-60%);
  • poruchy dysuria (40%).

Pleurálna bolesť nastáva v dôsledku podráždenia membrány. Ak sú do procesu zapojené susedné nervy, bolestivý syndróm sa prejaví v slabín, stehnách alebo kolenách..

Pri palpácii venujte pozornosť citlivosti na rebrá. Výskyt silnej bolesti v bruchu môže byť v prospech veľkého abscesu alebo paranefritídy nachádzajúcej sa v dolnom póle obličiek, u pacientov s neexprimovaným tukovým tkanivom sa môže pociťovať zápalová infiltrácia.

Diagnostické opatrenia

Laboratórna diagnostika zahŕňa štúdium viacerých testov.

Kompletný krvný obraz:

  • leukocytózu vľavo,
  • zvýšenie počtu leukocytov (viac ako 15 000 buniek / μl je zriedkavé);
  • zrýchlená rýchlosť sedimentácie erytrocytov;
  • anémia.

Azotémia môže byť prítomná v biochemických parametroch..

Na objasnenie diagnózy sa odporúča vykonať kultúru krvnej kultúry, ale je možné izolovať patogén v 50% prípadov..

Skúška močou:

  • pyúria u 75% pacientov;
  • proteinúria;
  • hematúria 30%;

Kultúrny výskum (baktérie moču) efektívne v 43-75%.

Inštrumentálna diagnostika

CT a ultrazvuk obličiek sú preferované metódy diagnostiky paranefritídy a parareálneho abscesu.

Približne 50% prípadov na rádiografiách získaných po rádiografii hrudníka, zistené pleurálny výpotok, atelectáza, infiltrácia.

Je dôležité

CT vyšetrenie je najcitlivejšie a najpresnejšie pri diagnostikovaní abscesu (90%) v porovnaní s ultrazvukom. Skúšky CT určujú lepšie umiestnenie, veľkosť, rozsah a interakciu s okolitými tkanivami..

sonografia

Ultrazvuk môže vykazovať akumuláciu tekutín, opuch, ktorý nie je vizualizovaný rentgenom. Ultrazvuk sa používa ako skríning podozrenia na obštrukčnú uropatiu, vylúčenie ďalšieho intraabdominálneho alebo retroperitoneálneho procesu a vylúčenie hnisavých komplikácií z obličiek..

Ak sa parafínový absces začal tvoriť na pozadí paranefritídy, výsledky ultrazvuku budú závisieť od jednotnosti obsahu..

Venujte pozornosť

Ultrazvuk dokáže odhaliť abscesy s priemerom 2 cm alebo viac.

Výhody ultrazvuku zahŕňajú:

  • neinvazívna;
  • nedostatok žiarenia;
  • prenositeľnosť;
  • relatívna dostupnosť;
  • možnosť použitia ako skríning;
  • možnosť vizuálnej kontroly pri inštalácii perkutánnej drenáže.

rádiografiu

Rutinná abdominálna rádiografia môže odhaliť niektoré abnormality, ale u 40% je táto diagnóza neúčinná..

V podozrivých prípadoch vyhladenie obrysov, tvorba v oblasti obličiek, ich premiestnenie a otáčanie z akumulácie tekutín, rádioaktívne kameň, retroperitoneálny plyn (niektoré baktérie syntetizujú plyn: E. coli, aerobacter, menej často klostridium).

Zakrivenie chrbtice s konkávnosťou v smere lézie sa vyskytuje približne v 50%. Vytesnenie črevných plynov sa môže vyskytnúť v dôsledku kompresie objemovej tvorby črevných slučiek..

Intravenózna pyelografia

Výsledky intravenóznej pyelografie sú užitočné v 80% prípadov, ale táto štúdia sa vykonáva menej často ako ultrazvuk, CT a rádiografia..

Obrázok intravenóznej pyelografie je charakterizovaný prudkým poklesom alebo úplným nedostatkom funkcie postihnutých obličiek (64%), ich vytesnenia (4%), kameňov (14%),.

Zriedkavo je možné pozorovať penetráciu kontrastného činidla do peri-pudu..

Deformácia systému pohárika a panvy sa prejavuje v prípade kompresie zápalového infiltrátu obličiek.

fluorografická

Obrázky sa odoberajú počas inhalácie a počas výdychu, po ktorom sa hodnotí pohyblivosť obličiek. Špecifickosť diagnózy je 85%. Normálne sa dýchanie môže posunúť o 2 až 6 cm, paranefritída s abscesom, orgán je stacionárny.

Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie

Výhody MRI zahŕňajú absenciu radiačnej expozície, lepšiu kontrastnú citlivosť, lepšie vymedzenie mäkkých tkanív, ako je psoas sval, schopnosť vykonať štúdiu u pacientov s kontrastnou neznášanlivosťou a zlyhaním obličiek. Nevýhody zahŕňajú dlhý čas zobrazovania, necitlivosť na kalcifikáciu a malé nahromadenie plynu, obmedzené použitie u niektorých pacientov s kardiostimulátormi, klipy.

Radionuklidové zobrazovanie

Pri zobrazovaní pomocou rádionuklidov je podanie galliumcitrátu (Ga-67) indikované, ak je anatómia deformovaná v dôsledku vrodených anomálií, predchádzajúcich operácií, polycystických ochorení obličiek a chronickej pyelonefritídy.

Nevýhody zahŕňajú:

  • riziko falošných pozitív pri pyelonefritíde, glomerulonefritíde, vaskulitíde a nádoroch;
  • vysoká expozícia žiarením;
  • oneskorenie pred vykresľovaním.

Liečba

Ak pacient šiel na lekára včas a diagnóza zodpovedá závažnosti ochorenia, existuje možnosť vyhnúť sa operácii. V súčasnosti je pararefritída menej bežná, pretože lekári používajú antibiotiká so širokým spektrom účinku a zápal nemá čas na rozšírenie do perrenálnej celulózy..

Výnimkou je riziková skupina (HIV, diabetes, imunosupresia, drogová závislosť atď.). V tomto prípade existuje možnosť, že zloženie mikroflóry je atypické, čo si vyžaduje iné antibiotiká, dávkovanie a trvanie liečby..

Izoniazid, rifampin a etambutol sú indikované pre Mycobacterium tuberculosis, hubové infekcie sú liečené amfotericínom.

Liečba paranefritídy v štádiu infiltrácie je vyvolaná liekmi. Bez očakávania výsledkov kultivácie si lekár predpisuje antibakteriálne liečivo s čo najširším spektrom účinku. Ďalej je možné upraviť liečebný režim..

Na zmiernenie zápalu pomocou:

  • fluorochinolóny;
  • aminoglykozidy;
  • Semi-syntetické penicilíny a pr.

Na zníženie bolesti sú predpísané analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky..

Detoxikácia intravenóznou liečbou pomáha zmierňovať príznaky intoxikácie (nauzea, vracanie, slabosť).

Venujte pozornosť

Monitorovanie dynamiky stavu pacienta a zdravotného stavu je povinné, pričom sa spoliehame nielen na údaje fyzikálneho vyšetrenia, ale aj na inštrumentálne a laboratórne indikátory.

Ak bola konzervatívna liečba neúspešná, existuje podozrenie na prechod na purulentnú formu paranefritídy a je indikovaná chirurgická liečba..

Spoľahlivý znak potvrdzujúci hnisavú paranefritídu - dostatok hnisu počas prepichnutia.

Operácia paranefritídy

Operácia s paranefritídou zahŕňa disekciu a drenáž lézie, po ktorej nasleduje masívna antibakteriálna a detoxikačná liečba. Považuje sa za dôležité zabrániť opätovnému výskytu paranefritídy, aby sa zbavili všetkých vreciek, kde sa môže hromadiť hnis. Odtoková trubica sa zvyčajne inštaluje počas 5 dní..

Výhody perkutánnej drenáže zahŕňajú:

  • menej invazívnosť;
  • rýchle zotavenie;
  • nie je potrebná hlboká anestézia;
  • minimálna trauma.
Je dôležité

Perkutánne odvodnenie je relatívne kontraindikované pri veľkých abscesoch, ktoré sú naplnené hustým hnisom, pretože existuje riziko sepsy. Prítomnosť plesňových infekcií, kalcifikácia, multikomatácia, komorbidita a nedostatočná funkcia obličiek môže vyžadovať rozšírenú chirurgickú intervenciu..

Ak je pyelonefritída zodpovedajúcej obličky komplikovaná sekundárnym zmršťovaním so stratou funkcie, pyonefrózou, karbunkou alebo abscesom, je možná nefrektómia - operácia sania orgánov. Vo vážnom stave pacienta možno chirurgickú liečbu rozdeliť na dve etapy: po prvé, otvorenie a odvodnenie abscesu a po stabilizácii stavu - nefrektómia.

Odstránenie obličiek sa môže vykonať laparoskopicky alebo otvorene..

Mišina Victoria, urolog, lekár