Imunoglobulín Nefropatia (IgA) - je charakterizovaná prevládajúcou akumuláciou imunoglobulínu A v mesangiu glomerulov obličiek. Je to jedna z najčastejšie diagnostikovaných foriem glomerulonefritídy vo svete nefrologickej praxe. Patológia bola prvýkrát opísaná v roku 1968 Berger a Hinglais a je tiež známa ako Bergerova choroba..
V IgA nefritíde je prítomné celé spektrum glomerulárnych lézií, ale v takmer všetkých morfologických štúdiách sa pozoruje mesangiálna proliferácia s významným ukladaním IgA..
Príčiny a mechanizmy choroby
Aspekty etiológie a patogenézy Bergerovej choroby zostávajú diskutovateľné a infekčné, vírusové, výživové a endogénne agens sú možnými etiologickými faktormi. Existujú práce, ktoré dokazujú vplyv genetického faktora na vývoj nefropatie A (IgA): predpokladá sa, že autozomálne dominantné mutácie 6q22-23 chromozómov a pripojenie k antigénu HLA BW35 a HLA-DR-4 majú určitú úlohu. Génový defekt enzýmu konvertujúceho angiotenzín sa považuje za aspekt malígnej progresie Bergerovej choroby.
Zlyhanie procesov glykozylácie a polymerizácie mení štruktúru molekuly IgA, ktorá spúšťa kaskádu patologických reakcií a narúša interakciu s matricovými proteínmi, špecifickými receptormi so zložkami komplementového systému. Výsledkom je nadmerné ukladanie IgA do mesangia so zmenou morfológie a tvorbou imunologickej odpovede..
Prevalencia nefropatie-IgA sa mení na celom svete. Zmeny charakteristické pre Bergerovu chorobu sa vyskytujú u 40% všetkých biopsií vykonaných na glomerulárnych ochoreniach v Ázii, v porovnaní s 20% v Európe a 10% v Severnej Amerike. Vysoké miery prevalencie sa vyskytujú v Singapúre, Japonsku, Austrálii, Hongkongu, Fínsku a južnej Európe, zatiaľ čo nízke prevalencie sa vyskytujú v Spojenom kráľovstve, Kanade a Spojených štátoch..
Odborníci sa domnievajú, že prevalencia Bergerovej choroby je vyššia, pretože diagnóza je potvrdená morfologicky a postup biopsie nevykonávajú všetci ľudia so zmenami v moči a typickými symptómami. Štúdia škótskych vedcov zistila, že nefropatia-IgA je dvakrát častejšia u pacientov žijúcich v najviac sociálne a ekonomicky znevýhodnených oblastiach..
IgA nefropatia sa vyskytuje v každom veku, ale zriedkavo sa vyskytuje u detí mladších ako 10 rokov.. Vekové rozpätie pacientov v čase diagnózy v 80% prípadov sa pohybuje od 16 do 35 rokov.
Bergerova choroba zvyčajne má benígny priebeh, ale koncová fáza chronického zlyhania obličiek sa vyvíja v 15-20% prípadov v priebehu 10 rokov av 25-30% v priebehu 20 rokov od času diagnózy..
Medzi provokujúce faktory patrí:
- infekcie,
- očkovanie;
- UV žiarením.
Známky a symptómy Bergerovej choroby
Symptómy sa líšia: od absencie akýchkoľvek klinických prejavov k rýchlo progresívnej glomerulonefritíde. Niekedy sa pri hodnotení posúdenia výsledkov moču s asymptomatickou mikrohematúriou zisťuje náhoda patológia..
Hematúria v prípade Bergerovej choroby je jedným z hlavných príznakov, krv v moči je viditeľná voľným okom alebo diagnostikovaná sedimentačnou mikroskopiou. Proteín v moči s IgA-nefropatiou je častejšie prítomný v malom množstve (menej ako 1 g / deň), ale u 5% pacientov sa tvorí klasický nefrotický syndróm: v tomto prípade je proteinúria niekoľkonásobne vyššia.
IgA - nefropatia s výraznou proteinúriou je bežnejšia u detí.
Je dôležitéMnožstvo bielkovín strávených v moči denne závisí od prognózy ochorenia..
Zvýšený krvný tlak u Bergerovej choroby je ďalší významný prognostický faktor, ktorý indikuje progresiu glomerulonefritídy. Často je komplikácia spojená s akútnym zlyhaním obličiek, ktoré sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu na pozadí poškodenia glomerulárneho aparátu obličiek alebo v dôsledku obštrukcie tubulov erytrocytmi.
Venujte pozornosťChronické zlyhanie obličiek - výsledok Bergerovej choroby u pacientov s vysokým rizikom progresie.
Možnosti prietoku ohniskovej glomerulonefritídy
Existuje niekoľko možností pre priebeh choroby Berger.
pre klasická verzia s recidivujúcou hrubou hematúriou sú charakteristické tieto príznaky:
- mladý vek;
- akútny nástup ochorenia;
- výskyt krvi v moči na pozadí infekcie (zvyčajne horných alebo dolných dýchacích ciest) po 2-3 dňoch alebo súčasne;
- zmeny vo vlastnostiach moču: farba močoviny, bez krvných zrazenín, mikroskopicky upravené červené krvinky, valce, proteinúria;
- bolesť v projekcii obličiek;
- pravidelné zvyšovanie krvného tlaku.
- medzi epizódami hrubej hematúrie / mikrohematúrie nie je žiadna zmena v moči.
Tento variant Bergerovej choroby sa vyskytuje v 30-50% prípadov, zhoršená renálna funkcia je zvyčajne reverzibilná.
na asymptomatické varianty Celkový obrázok vyzerá takto:
- vek nad 40 rokov;
- nepravidelná mikrohematúra, proteinúria a / alebo arteriálna hypertenzia.
Vyskytuje sa u 30-40% pacientov.
v atypické formy klinika je podobná iným variantom poškodenia glomerulárneho aparátu obličiek.
Aké sú choroby diferenciálna diagnostika Bergerovej choroby?
Spočiatku vylúčte sekundárnu povahu nefropatie. Na tento účel vykonajte čo najkompletnejší klinický a laboratórny výskum..
Starostlivá zbierka histórie a porovnanie údajov s výsledkami diagnostiky v sekundárnej nefropatii IgA umožňuje zistiť základnú príčinu, z ktorej viac ako 40 nosológií.
Venujte pozornosťKlinický obraz je porovnateľný v idiopatickej (primárnej) forme Bergerovej choroby a sekundárnej.
Skúmanie sa uskutočňuje aj s cieľom vylúčiť množstvo urologických patológií, pri ktorých sú zmeny v klinických a laboratórnych parametroch podobné ako u Bergerovej choroby:
- nefrourolitiaz;
- abnormálny vývoj urogenitálneho systému;
- nefroptóza;
- nádorové ochorenia.
Uvedená patológia nielen simuluje obraz IgA nefropatie, ale môže sa s ním kombinovať..
Kritériá na určenie prognózy
Špecialisti používajú špeciálne vyvinuté kritériá založené na posúdení klinických, laboratórnych, genetických a morfologických príznakov, od nich závisia taktiky liečby.
Kritériá pre nepriaznivú prognózu Bergerovej choroby:
- znížená miera glomerulárnej filtrácie alebo vysoké hladiny kreatinínu;
- zvýšený krvný tlak;
- perzistentná proteinúria viac ako 1 g / deň;
- vek nad 40 rokov;
- metabolická patológia: obezita, hyperlipidémia, zvýšené hladiny kyseliny močovej v krvi (dná nefropatia);
- dokázané genetické faktory.
U mužov je ochorenie ťažšie, preto sa aj sex považuje za nepriaznivý faktor..
Morfologické príznaky Bergerovej choroby, stanovené pomocou svetelnej optickej mikroskopie, zahŕňajú:
- tubulárna atrofia;
- glomerulárna skleróza;
- intersticiálna fibróza;
- hroty s kapsulou a polčasom;
- zhrubnutie steny.
Štandard v diagnostike - uskutočnenie imunofluorescenčnej mikroskopie, ktorá ukazuje ukladanie IgA do kapilárnych slučiek.
Rizikové skupiny
| Nízke riziko | neexistuje proteinúria alebo je menej ako 0,5 g / deň | krvný tlak je normálny | rýchlosť glomerulárnej filtrácie je normálna |
| Mierne riziko | proteinúria je viac ako 0,5 g / deň | a / alebo zvýšený krvný tlak | znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie a / alebo jej mierne zníženie, ale nie viac ako 50 ml / min / 1,73 m2 |
| Vysoké riziko | proteinúria viac ako 3 g / deň | Akékoľvek peklo | a / alebo GFR menej ako 30 ml / min / 1,73 m2; pacientov s rýchlo progresívnou glomerulonefritídou |
Indikácie pre liečbu
Podľa existujúcich "Kritérií na liečbu IgA nefropatie" Združenia Nefrológov Ruska je taktika riadenia pacienta s primárnou Bergerovou chorobou nasledovná:
V sekundárnej forme IgA nefritídy sa pozornosť venuje aj liečbe základnej choroby..
Ak strata proteínu nepresiahne 0,5 g / deň, zachová sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie (ďalej len GFR), pacient má normálny krvný tlak a zo všetkých znakov je izolovaná hematúria, je zobrazené dynamické pozorovanie: OAM, OAA, denná tonometria a hodnotenie indikátorov renálna funkcia.
Nefroprotektívna terapia
Proteinúria viac ako 0,5 g / deň - vymenovanie nefroprotektívnej liečby.
Ak je proteinúria vyššia ako 0,5 g / deň, alebo ak sa v moči vyskytuje periodická strata proteínu nad 1,0 g / deň pri kontinuálnom použití inhibítorov ACE / ARB s normálnym krvným tlakom, pri zachovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie nad 50 ml / min / 1,73 m2 - indikovaná imunosupresívna liečba steroidmi.
Je dôležitéÚčinok liečby IgA nefropatie u pacienta by mal prekonať nežiaduce vedľajšie účinky. Všetci pacienti by mali dostať podpornú liečbu inhibítormi ACE alebo ARB s proteinúriou od 0,5 do 1,0 g / deň.
Ak je strata proteínu vyššia, je možné užívať lieky vo vyšších dávkach..
Kontrola proteinúrie je rozumná, pretože existuje lineárny vzťah medzi stupňom proteinúrie a poklesom rýchlosti glomerulárnej filtrácie.
kortikosteroidy
Je potrebné aplikovať imunosupresívnu liečbu, berúc do úvahy rýchlosť straty funkčnej schopnosti obličiek, súvisiace ochorenia a prítomnosť morfologických znakov typických pre Bergerovu chorobu podľa bioptických údajov..
Venujte pozornosťDnes sú kortikosteroidy drogy s najpresvedčivejšími dôkazmi; avšak s výhodou nie sú predpísané dlhšie ako 6 mesiacov.
U indikácií na 6-mesačnú monoterapiu s kortikosteroidmi zvážte nasledujúci súbor aspektov:
- perzistentná proteinúria viac ako 1 g / deň;
- žiadny vplyv na stupeň proteinúrie z ACE inhibítorov a ARB;
- prijateľný krvný tlak;
- GFR nad 50 ml / min / 1,73.
Je dôležité dosiahnuť cieľový krvný tlak: s proteinúriou menej ako 1 g / deň, tento indikátor je 130/80 mm Hg, s stratou proteínov nad 1 g / deň - 125 \ 75 mm Hg.
Cyklofosfamid by mal byť vyhradený pre rýchlo progresívnu IgA-glomerulonefritídu. Väčšina nefrologov súhlasí s tým, že imunosupresia by sa nemala používať, ak GFR je menej ako 30 ml / min / 1,73 m2, aj keď iné môžu naznačovať iný prah. Čím je GFR nižšia, tým väčšie je riziko nežiaducich účinkov a tým je menej pravdepodobné, že sa dosiahnu imunosupresíva.
Rybí olej
Určenie rybieho tuku v dávke 12 g / deň má protichodné výsledky, ale často sa používa u pacientov so zníženou funkciou obličiek. Nedostatok esenciálnych mastných kyselín sa vyskytuje v nefritíde IgA a rybí olej je bohatý na omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny s dlhým reťazcom. Prispievajú k vývoju prostaglandínov a leukotriénov, znižujú agregáciu trombocytov.
V súčasnosti štúdie nepotvrdzujú používanie rybieho oleja ako monoterapiu..
kalcitriol
Štúdia účinku kalcitriolu na vylučovanie proteínov z moču u pacientov s nefropatiou IgA ukázala, že pridanie kalcitriolu k inhibítoru renín-angiotenzínového systému vedie k bezpečnému zníženiu proteinúrie.
transplantácia
Transplantácia obličiek je účinná u pacientov s nefropatiou IgA, CRF sa však po transplantácii obličiek často opakuje (20-60%). Vyššia miera recidív pri transplantáciách živých darcov naznačuje genetickú náchylnosť k tejto chorobe..
Mišina Victoria, urolog, lekár