tehotenstvo

Trophoblastická choroba príčiny vývoja, rizikové faktory, liečba

Tropoblastové ochorenie (TB) je patológia, ktorá je vždy spojená s tehotenstvom a je spôsobená proliferatívnou trofoblastickou neopláziou (chorionická platnička placenty). Skupina ochorení spojených termínom "trophoblastická choroba" zahŕňa benígne a malígne nádory: cystickú klzu (môže byť jednoduchá a invazívna), chorionický karcinóm, trofoblastický teratóm a trophoblastový nádor placentárneho lôžka. Táto patológia sa môže vyvíjať aj počas tehotenstva, vrátane mimomaternicového, a po jej ukončení..

epidemiológia

Tropoblastové ochorenie je zriedkavá gynekologická patológia a je 1 - 1,5% zo všetkých malígnych nádorov žien genitálií. Podľa štatistík pre 1000 narodených detí je 1 prípad pľuzgierov a 100 tisíc všetkých tehotenstiev končí 2 prípadmi vývoja chorionického karcinómu.

Bublinová šmykľavka častejšie sa vyskytuje u žien vo veku 20 až 24 rokov. Invazívna forma pľuzgierov sa najčastejšie vyskytuje vo veku 40 až 49 rokov a chorionický karcinóm diagnostikovaná u žien vo veku 25 - 30 rokov.

Výskyt TBC v rôznych krajinách sveta sa líši. V Spojených štátoch iba 1 prípad tejto patológie na 2000 tehotenstiev v Japonsku, 2 prípady na 1000 tehotenstiev a v latinskoamerických a juhovýchodných krajinách je 1 prípad trofoblastického ochorenia na 100-200 narodených a potratov.

Frekvenčné indexy rôznych foriem TBC sa tiež líšia. Kompletná cystická klzká tvorí 72,2% všetkých prípadov TBC, čiastočná cystická klzká - 5%, chorionický karcinóm predstavuje 17,5%, podiel iných foriem - 5%.

Príčiny a rizikové faktory

Všetky formy TBC od onkogynekológov sa považujú za jediný etiopatogenetický proces. Charakteristickým rysom trofoblastických nádorov je to, že útvary zahŕňajú bunky materskej a otcovskej genetickej povahy..

Je dôležité

Tropoblastové bunky zničia steny krvných ciev maternice, čo je nevyhnutné na vytvorenie posolstva krvi plodu krvou matky. Preto bunky trofoblastických nádorov dostatočne rýchlo preniknú do obehového systému žien a šíria sa po celom tele, vytvárajúc metastázy v blízkych a vzdialených orgánoch (vagína, pľúca, pečeň). Tendencia skorých metastáz a dezintegrácie je charakteristickým znakom tropofablastických nádorov..

Predpoklady pre výskyt patológie sú:

  • zmeny chorionického epitelu v dôsledku proliferácie trofoblastových buniek a dystrofických procesov v chorionických vilách;
  • zmeny v materskom tele, ktoré spočívajú v rozvoji dekadentnej endometritídy, ktorá vedie k sekundárnej transformácii vilí;
  • vírusová degenerácia trofoblastu (pri epidémiách chrípky sa častejšie diagnostikuje šmykľavka);
  • nutričný nedostatok s nedostatkom bielkovín v potrave - prispieva k mutáciám génov a chromozómov oplodneného vajíčka;
  • vysoká aktivita hyaluronidázy, ktorá ničí steny krvných ciev a prispieva k metastáze atypických buniek;
  • imunologické faktory - plod sa považuje materským organizmom za cudzí predmet, čo vedie k tvorbe protilátok proti nemu.

Rizikové faktory pre TBC zahŕňajú:

  • vek (u žien starších ako 40 rokov sa pravdepodobnosť vzniku patológie zvyšuje päťkrát);
  • spontánne potraty;
  • zdravotné potraty;
  • mimomaternicové tehotenstvo;
  • úzko súvisiace manželstvá;
  • pôrod;
  • nedostatok potravinového retinolu a živočíšnych tukov.

klasifikácia

Podľa Medzinárodnej klasifikácie onkologických chorôb sa rozlišujú nasledujúce histopatologické formy trofoblastických útvarov:

  • Bubble (PZ), ktorý je rozdelený na: kompletné - patologické zmeny zahŕňajú všetky choriové vily a čiastočnú - regenerácia sa vyskytuje iba v časti chorionických vilí.
  • invazívna alebo deštruktívna šmyk - vzdelávacie bubliny prenikajú do steny maternice a šíria sa po celom tele;
  • chorionický karcinóm (chorionepithelióm) - zvyčajne pochádza z buniek šmyku, v zriedkavých prípadoch sa tvorí z tropoflavového epitelu, ktorý zostal po ukončení tehotenstva (potrat, pôrod);
  • kombinácia chorionického karcinómu s teratómom alebo embryonálnej rakoviny;
  • trofoblastický teratóm;
  • trophoblastického nádoru placentárne miesto.

 Trophoblastové novotvary môžu byť:

  • benígne (pľuzgiere);
  • malígny (všetky ostatné formy): nemetastatické formácie, metastatické nádory s nízkym alebo vysokým rizikom.

Klasifikácia stupňov vývoja tuberkulózy (medzinárodná klasifikácia) FIGO):

  • Stupeň 1 - trofoblastický nádor sa nachádza v maternici, nedochádza k metastáze;
  • 2. fáza - tvorba metastáz v panve, vagíne a prídavných látkach;
  • 3. fáza - tvorba pľúcnych metastáz;
  • 4. fáza - výskyt metastáz vo vzdialených orgánoch (tráviaci trakt, pečeň, mozog, oblička, slezina).

Klinické prejavy

TBC sa začína vyvíjať po uplynutí latentného obdobia, čo je obdobie od dátumu ukončenia posledného tehotenstva až po očakávané začiatky tvorby trofoblastickej formácie. Jedinou výnimkou je jednoduchá bublina, ktorá sa rozvíja počas obdobia tehotenstva..

Venujte pozornosť

Doba latencie približne šesť mesiacov je charakteristická pre deštruktívnu blistru. Pri chorionickom karcinóme sa latentné obdobie môže predĺžiť na 9 rokov, to znamená, že tuberkulóza sa môže vyskytnúť u žien v perimenóznom veku (menopauza, premenopauza a menopauza).

Jednoduché premiestnenie bublín počas tehotenstva

Charakteristickým príznakom tejto formy TBC je výskyt krvácania z pohlavných orgánov, niekedy s uvoľňovaním vezikúl (zmenených chorionických vilí) po 2 - 3 mesiacoch neprítomnosti menštruácie. Aj pre jednoduché PZ existuje typická nezrovnalosť medzi veľkosťou maternice a periódou oneskorenia menštruácie (uterus je oveľa dlhší), závažný priebeh včasnej toxikózy, včasný vývoj preeklampsie (od 18 týždňov): arteriálna hypertenzia, preeklampsia. Krvácanie z maternice predchádza výskyt kŕče spodnej bolesti brucha. Vedenie gynekologickej štúdie umožňuje určiť maternicu s veľmi elastickou konzistenciou, ktorej veľkosť presahuje predpokladané trvanie tehotenstva a významnú veľkosť tekaluteinovye cystí vo vaječníkoch (40% pacientov).

Invázne bublina

Táto forma TBC je charakterizovaná infiltračným rastom (klíčenie v maternici), vysokou pravdepodobnosťou transformácie na chorionepitheóm a v 30 - 60% prípadov metastázou na vonkajšie pohlavné orgány, vagínu a pľúca. Patognomický znak deštruktívneho približovania je vývoj krvácania z maternice. Vzhľadom k tomu, že sa formácia vzdelávania rozrastá, stena maternice sa viac a viac zhroutí, čo vedie k ťažkej komplikácii - perforácii maternice a krvácaniu vnútri brucha. Druhým typickým príznakom invazívnej protézy je bolesť v bedrovej oblasti a spodnej časti brucha, ktorej intenzita sa rýchlo zvyšuje. Zvýšená bolesť naznačuje buď hrozbu ruptúry maternice alebo prasknutie, ktoré sa vyskytlo..

chorionepithelioma

Chorionepitelióm sa často rozvíja po odstránení PZ. Tento nádor sprevádza triada symptómov: subinvolúcia maternice, pretrvávajúce krvné sekréty v dôsledku rozpadu nádoru a stabilizácia vysokých hladín hCG alebo jeho zvýšenie. Nádor sa lokalizuje častejšie v maternici alebo v rohoch maternice..

Je dôležité

Strašným znakom chorionického karcinómu je výskyt hromadného krvácania z maternice, ktorý sa môže objaviť v rôznych časoch: bezprostredne po vyliečení maternice (potrat alebo potrat), počas gestačného obdobia, po pôrode alebo po evakuácii lebky. Výskyt krvácania v menopauzálnom období môže tiež indikovať prítomnosť chorionepitheliómu..

Okrem krvácania sa v dôsledku zničenia nádoru a prítomnosti vaginálnych metastáz vyskytuje serózny a neskorší výtok farby mäsového bahna. Predĺžené krvácanie vedie k anémizácii pacienta. Bolesť v dolnej časti brucha a bedrovej oblasti je premenlivá a je spôsobená klíčením tvorby maternice na sérovej membráne alebo tvorbou metastáz v panve av čreve.

Známky metastáz

Tvorba metastáz v TBC je sprevádzaná známkami poškodenia príslušných orgánov:

  • poškodenie mozgu: intenzívne bolesti hlavy, vracanie v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku, parezy, parestézie a iné neurologické príznaky;
  • pľúcne metastázy: bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, kašeľ a krv v pľuzgiere;
  • vaginálne metastázy: detekcia tmavočervených uzlín na stenách vagíny pri pohľade do zrkadiel, krvácanie z nich pri zničení stien cév.

Ako progresia TBC a ďalšia tvorba metastáz u pacientov sa objavujú časté symptómy charakteristické pre malígnu výchovu: náhla strata hmotnosti, slabosť, rýchla únava, znížená pracovná kapacita.

diagnostika

Predbežná diagnóza TBC sa vykoná po dôkladnom preštudovaní histórie, zhromažďovaní sťažností a vyšetrení panvy. V histórii lekára upriamuje pozornosť na nedávne dokončenie tehotenstva (potrat alebo potrat, pôrod, odstránenie vajíčkovodu). Medzi hlavné sťažnosti pacientov patrí neprítomnosť menštruácie, výskyt acyklického krvácania a menoragie, bolesti brucha, bolesti hlavy a bolesti na hrudníku, kašeľ s krvou. Gynekologické vyšetrenie odhaľuje kyanotické vaginálne sliznice a krčné, metastatické ohniská fialovej farby na vaginálnych stenách. Palpácia je určená zväčšenou, tesnou elastickou maternicou s kopcovitým povrchom a obmedzenou pohyblivosťou. Keď je maternica cítiť, bolesť je možná, čo indikuje klíčenie nádoru v tkanive panvy. V polovici prípadov sú bilaterálne ovariálne cysty prehltnuté..

Ďalšie metódy prieskumu:

  • Ultrazvuk panvových orgánov. Ultrazvukové vyšetrenie sa vykonáva transvaginálnym senzorom, informačná hodnota metódy je 90%. Umožňuje určiť veľkosť maternice, identifikovať tekaluetinovye vaječníkové cysty, s PZ na detekciu neprítomnosti plodu a homogénne malé cystické homogénne tkanivo vo forme intraformálneho konglomerátu. Keď je trofoblastický nádor určený veľkosťou, miestom a štruktúrou (pevnými, zmiešanými, cievnymi) uzlami.
  • RTG hrudníka. Umožňuje identifikovať metastázy v pľúcnom tkanive, ich počet a lokalizáciu.
  • Ultrazvuk brucha, pečene, obličiek. Ak chcete vylúčiť / potvrdiť metastázy..
  • CT vyšetrenie, MRI mozgu.
  • Panvová angiografia. Vykonáva sa v prípade podozrenia na chorionepithelióm a deštruktívny PZ. Umožňuje identifikovať intramural a submukózne uzly tvorby trofoblastov, ich umiestnenie a veľkosť.
  • Hormonálne štúdie Zisťuje sa obsah hCG v krvi a moči, v prípade TB sa jeho hladina niekoľkokrát zvyšuje. Trophoblastový β-globulín je tiež určený, čo umožňuje včasnú diagnostiku potenciálne progresívnych foriem TBC, a to aj pri nízkych hodnotách hCG. Zníženie laktogénu placenty v krvi pacienta potvrdzuje prítomnosť PZ na pozadí nízkeho obsahu CG. Postupné zníženie placentárneho laktogénu naznačuje možnú malígnu degeneráciu PZ.

liečba

Taktika liečby závisí od formy a stupňa TBC. S bublinkami je evakuovaný (vákuová aspirácia a následná kyretáž maternice). Po odstránení PZ sa hladina hCG sleduje každé 2 týždne, kým sa indikátory normalizujú, potom sa testy na hCG opakujú po 2, 4, 8 mesiacoch počas dvoch rokov.

Chemoterapia po odstránení PZ je priradená v prípade:

  • vysoké hladiny hCG počas 4-8 týždňov po evakuácii PZ;
  • neustále zvyšovanie obsahu hCG v akomkoľvek období po odstránení PP (v priebehu mesiaca sa uskutoční trojnásobná štúdia);
  • histologické potvrdenie chorionepitheliómu po evakuácii PZ alebo detekcii metastáz.

Ak je zistený chorionepithelióm, je predpísaná chemoterapia. Môže sa použiť ako jedno liečivo a niekoľko (metotrexát, metotrexát v kombinácii s 6-merkaptopurínom, metotrexátom a aktinomycínom D a inými schémami). Účinnosť liečby cytostatikami sa hodnotí hladinou hCG (dvojnásobok normálnej hladiny hCG v moči). Trvanie chemoterapie je 2 - 3 roky..

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

  • hrubé krvácanie;
  • perforácia maternice;
  • neúčinnosť chemoterapie (rezistencia nádoru na cytostatiká);
  • významná veľkosť maternice (viac ako 10 týždňov tehotenstva).

Chirurgickou liečbou je odstránenie maternice (exstirpácia maternice bez prídavkov).

Je dôležité

Pacienti po liečbe TBC by mali byť na dispenzarizácii po dobu 5 rokov a pol roka, aby vykonávali ultrazvuk z panvových orgánov a mali by byť testovaní na hCG, podrobiť sa každoročnému röntgenovému vyšetreniu pľúc podľa hodnôt MRI na mozgu.

výhľad

Prognóza včasnej a adekvátnej liečby TBC je priaznivá.. Chemoterapia u pacientov s nemetastatickou formou vedie k 100% liečbe a u pacientov s metastatickou patológiou dochádza k vyliečeniu v 70% prípadov. Zníženie TBC je možné v 4-8% prípadov..

Sozinová Anna Vladimirovna, pôrodník-gynekológ