Charakteristiky akútnej apendicitídy u detí, príznaky a liečba / chirurgia

U detí je najčastejšou chirurgickou chorobou akútna apendicitída. Zo všetkých prípadov akútneho brucha u detí bolo pre túto chorobu operovaných 75% prípadov..

Štatistika hovorí, že čím staršie dieťa, tým väčšie je riziko akútnej apendicitídy. Preto vo veku od 1 do 3 rokov je incidencia 0,6 na 1000 ľudí, vo veku 4 až 7 rokov - 2,6 na 1000 a vo veku 8 až 13 rokov 8 z 1000 detí trpí rôznymi formami akútnej apendicitídy..

Príčiny, ich anatomické a fyziologické zázemie

U dospelých i detí je vermiformný proces umiestnený v oblasti ilea (konečná časť tenkého čreva) pre nevidiacich (počiatočná časť hrubého čreva). Tento fragment gastrointestinálneho traktu sa nazýva ileocekálny uhol. Vysoký výskyt akútnej apendicitídy v detstve a jej príznaky závisia od jej anatomických a fyziologických vlastností.. Zo všetkých vekových kategórií detí sú najmenšie nuansy akútnej apendicitídy, mladí pacienti vo veku od jedného do troch rokov.

Hlavnými faktormi, ktoré určujú charakteristiku priebehu akútnej apendicitídy v detstve, sú:

tvar dodatku;
komplementárne funkcie ventilov;
väčšiu mobilitu (pohyblivosť) céka, a s ním adenokulárny proces.

Apendikulárna chlopňa sa nazýva zhrubnutie tkaniva, ktorá sa nachádza v mieste výtoku z prílohy (príloha) z céka.. Ak sa črevný obsah dostane do lumen prílohy, uzavretý ventil zabráni jeho opusteniu v opačnom smere, ktorý je plný:

preťaženie obsahu tekutého čreva v lume prílohy;
tvorba fekálnych kameňov, ktoré na druhej strane môžu spôsobiť deštruktívne (deštruktívne) zmeny v stene prílohy.

Venujte pozornosť

Nižší výskyt akútnej apendicitídy vo veku od jedného do troch rokov života v porovnaní s inými vekovými kategóriami je dôsledkom skutočnosti, že počas tohto obdobia života je chlopňová chlopňa buď zle vyvinutá, alebo úplne chýba, preto črevný obsah, akonáhle je v dutine prílohy, ponecháva neobmedzene , V dôsledku toho neexistujú žiadne predpoklady stagnácie a tvorby fekálnych kameňov..

Taktiež u detí do troch rokov je cékum pohyblivejšie ako v inom veku - je to kvôli jeho dlhšiemu mezenériu (fólia spojivového tkaniva, ku ktorému je črevo pripojené na brušnú stenu). Vďaka svojmu nekomplikovanému posunu má ileocekálny uhol spolu s prídavkom schopnosť voľne sa pohybovať vo väčšine brušnej dutiny dieťaťa, čo ovplyvňuje klinické prejavy patológie. Možnosti umiestnenia doplnku u týchto detí môžu byť nasledovné:

klesajúci (príloha voľne visiaca v brušnej dutine) - v 35% prípadov;
medián (v strednej časti brucha) - 26%;
retrocekálny (za cékum) - 20%;
bočný (bočný - to znamená na okraji brušnej dutiny) - 15%;
ďalšie možnosti - 4%.

Vo veku troch rokov má príloha kužeľovitý tvar, ktorý mu pomáha rýchlo zbaviť sa črevného obsahu, ktorý náhodne vstúpil do lumenu. Od začiatku troch rokov sa príloha zdá byť vytiahnutá, jej lúmen sa stáva podobným valcu, čo prispieva k zadržaniu črevného obsahu v ňom a v dôsledku toho stagnuje javy s zápalom.

Na rozdiel od všetkých vyššie uvedených faktorov, kvôli ktorým deti vo veku do troch rokov trpia akútnou apendicitídou menej často ako v iných vekových kategóriách, riziko apendicitídy sa zvyšuje, ak takéto dieťa:

príloha má tenké steny;
svalová vrstva procesu je slabo rozvinutá.

Častý výskyt akútnej apendicitídy u detí všetkých vekových kategórií závisí od takých faktorov, ako sú:

nedostatočné množstvo lymfatického tkaniva dodatok;
tvorba anastomóz (komunikácia) medzi lymfatickými cievami hrubého čreva a lymfatických ciev a uzlinami vnútorných orgánov. To znamená, že pri akomkoľvek zápalovom procese, ktorý sa rozvíja v brušnej dutine dieťaťa, má každý príležitosť rýchlo dosiahnuť prílohu. Tento model sa vzťahuje nielen na proces aseptického (bez prítomnosti mikroorganizmov), ale aj na infekčnú léziu. A keďže lymfatický systém vnútorných orgánov má zase rozsiahle anatomické spojenie s rovnakým systémom iných orgánov (najmä respiračné), znamená to, že infekčný proces v každom bode tela dieťaťa môže "reagovať" v apendikulárnom procese;
nezrelosť (anatomické aj funkčné) nervových zakončení a plexusy prílohy. Vysvetľuje mimoriadne závažné prípady mladých pacientov s akútnou apendicitídou. Podstata je nasledovná: z dôvodu nedospelosti nervové zakončenia neskoro signalizujú zmenu prílohy, preto symptómy nemusia zodpovedať závažnosti zmien v apendikulárnom procese;
nedostatočný rozvoj väčšieho omentu. Táto štruktúra spojivového a tukového tkaniva, pokrývajúca vnútorné orgány, neumožňuje rozšírenie zápalového procesu z orgánu na orgán. V detstve je veľký omentum trochu krátky, chýba mu spodné časti brušnej dutiny - najmä ileocekálny uhol. Preto sa infekčno-zápalový proces šíri v dolnom bruchu oveľa rýchlejšie ako u dospelých;
dobre vyvinutá mriežka peritoneálnych krvných ciev. Veľký prívod krvi do oboch peritoneum podporuje lepšiu absorpciu toxických látok do krvi..

Vývoj chorôb

Existuje mnoho teórií vývoja akútnej apendicitídy. Lekári majú tendenciu k dvom mechanizmom vývoja tejto choroby u detí:

neuro-cievne;
stagnujúci.

Podľa neurovaskulárnej teórie je akútna apendicitída u mladých pacientov spôsobená dôsledným vývojom nasledujúcich faktorov:

poruchy gastrointestinálneho traktu;
zmeny v prechode nervových impulzov v nervovom aparáte prílohy.

V dôsledku porúch tráviaceho traktu (najmä v prípade porúch stravovania) dochádza k spazmu hladkých svalov tráviaceho traktu a jeho ciev. Dosiahne vermiformný proces. Keďže v detstve nie je prívod krvi do prílohy taký výrazný ako v iných častiach gastrointestinálneho traktu, jeho výživa je narušená.. Záber je pomerne citlivý na nedostatok kyslíka a živín - toto je vysvetlenie rýchlo sa rozvíjajúcej smrti (nekrózy) prílohy. V dôsledku podvýživy sa zvyšuje priepustnosť sliznice a to znamená zlepšenie podmienok pre penetráciu mikroflóry do orgánových tkanív, čo zhoršuje deštruktívne procesy v procese..

Podľa teórie stagnácie vstupuje črevný obsah do lumen prílohy a zostáva tam.. Spôsobuje:

stagnujúce zvýšenie tlaku v procesnom lume;
lymfatické poškodenie.

Tieto faktory naopak vedú k opuchu tkaniva v prístupe a zhoršenému venóznemu odtoku. Konečným výsledkom je zlyhanie všetkých bežných procesov v procese (odtok črevného obsahu a žilovej krvi) vedie k tlaku na arteriálne cievy, čo znamená zhoršenie zásobovania krvou a výživu procesu. Tieto podmienky prispievajú k rýchlemu pristúpeniu mikrobiálnych infekcií. V konečnom dôsledku, stena prílohy nepodlieha takýmto patologickým stavom, zapaľuje sa a zhroutí..

Druhy apendicitídy u detí sú nasledovné:

katarálnej - vonkajšia (sérová) membrána je opuchnutá a sliznica je ulcerovaná;
flegmonózní - hnisavý zápal všetkých vrstiev procesu. Dodatok je napätý a zahustený, pokrytý bielymi fibrínovými vláknami. V sliznici sa pozoruje nielen ulcerácia hnisom, ale aj čiastočné odmietnutie fragmentov tkaniva;
Snětivý - často sa deštruktívne procesy vyvíjajú v prílohe. Proces je tmavošedá, "špinavá" farba, pokrytá hnisom a fibrínom, na mnohých miestach jej stenu dochádza k smrti.

Symptómy akútnej apendicitídy u detí

Ak je apendicitída u dospelých obrazne opísaná ako "chameleón v brušnej dutine", potom u detí s apendicitídou je dvakrát chameleón.. To znamená, že zápal vedľajšieho procesu u mladých pacientov sa môže prejaviť v rôznych neočakávaných formách, keď ani skúsení pediatrickí chirurgovia nedokážu správne diagnostikovať..

Avšak na základe klinických prejavov akútnej apendicitídy u detí sú nasledovné príznaky:

bolesť brucha;
nevoľnosť a vracanie;
horúčka;
črevné poruchy.

Charakteristika bolesti:

Začína sa od horných poschodí brucha alebo pupka (v druhom prípade častejšie vo veku troch rokov);
o trvaní - konštantná;
podľa charakteru - bolesti;
intenzita - mierna, potom sa zvyšuje;
po niekoľkých hodinách od nástupu ochorenia sa môže presunúť do pravého iliakálneho regiónu (dolná časť brucha napravo), ale môže mať aj neistú lokalizáciu, dieťa nemôže presne určiť, kde má bolesť žalúdka. Po preradení sa bolesť môže zvyšovať so smiechom, kašľom, behom, skákaním;
nezmizne počas spánku - dieťa spí nepokojne, hádzať a otáčať, grimasa ukazuje, že mu to bolí aj v jeho spánku. Najhoršie zo všetkého, deti spia v prvej noci nástupu ochorenia, potom úľavu od bolesti sa môže stať kvôli skutočnosti, že deštruktívny proces zničil nervové zakončenie prílohy;
niekedy bolesť obťažuje dieťa len s aktívnymi pohybmi - zmena polohy tela, v procese obliekania, nepresný náhodný kontakt so žalúdkom.

Charakteristika zvracania:

u detí do troch rokov - možno pozorovať 3-5 krát;
deti staršie ako tri roky - jednorazové alebo dvojité;
má reflexnú povahu - to znamená, neprináša úľavu.

Charakteristika hypertermie:

telesná teplota dieťaťa do troch rokov je horlivá (môže sa zvýšiť na 38 stupňov Celzia);
hypertermia u dieťaťa od troch rokov - subfebril (v podstate rovný 37,3-37,4 stupňov Celzia);
u detí starších ako tri roky dochádza k rozdielom medzi hypertermiou a pulzom - keď teplota stúpa o 1 stupeň, pulz zrýchľuje o 8 až 10 úderov za minútu. Vysvetľuje to stále neúplná všeobecná odpoveď tela dieťaťa na miestne zmeny v dodatku..

Vyprázdňovacie vlastnosti:

dieťa mladšie ako tri roky má v niektorých prípadoch hnačku (až do 70% prípadov), aj keď sú časté prípady normálneho vyprázdňovania;
po dosiahnutí veku troch rokov zostáva stolica najčastejšie normálna. Možno tiež diagnostikovať oneskorené vyprázdňovanie, aj keď sa dieťa podarilo zotaviť, je zrejmé, že výkaly nie sú také husté ako pri klasickej zápche..

Venujte pozornosť

Oneskorená stolica je spôsobená reflexným oslabením aktivity hrubého čreva (ako keby sa chránila pred nepotrebnými pohybmi, a preto sa jej funkcie oslabujú).

Niektoré znaky akútnej apendicitídy u detí do troch rokov veku, ktoré môžu byť užitočné pri diagnostike:

závažnejší klinický priebeh ako u detí iných vekových kategórií. Prevažujú všeobecné symptómy (niekedy v prvých hodinách sa lokálne príznaky brucha nemusia pozorovať vôbec). Takýto odtieň sa vysvetľuje skutočnosťou, že nervový systém u dieťaťa ešte nerozlišuje medzi typmi a lokalizáciou bolesti;
vermiformný proces sa zrúti rýchlejšie ako u detí starších ako tri roky, v dôsledku čoho - zápal je rýchlejšie generalizovaný (šírenie) v celej brušnej dutine;
veľmi často sa do procesu zapájajú aj iné orgány brušnej dutiny, a preto na pozadí príznakov môže dôjsť k zmätku v diagnostike;
veľmi výrazná zmena správania dieťaťa - je nepokojný, plače, nespí dobre, odmieta jedlo, aj keď sa nemusí sťažovať na bolesť v žalúdku.

diagnostika

Iba podľa sťažností dieťaťa nemôže byť vždy diagnostikovaná akútna apendicitída. Pri diagnostike ochorenia sú údaje fyzikálneho vyšetrenia - vyšetrenie, palpácia (vnímanie), perkusie (odkvapkávanie) a auskultácia (počúvanie fonendoskopu) brucha - pomoc.

Údaje o inšpekciách sú nasledovné:

apatietické dieťa - aj keď pláčo z bolesti, je pomalé;
malý pacient leží na jeho pravej strane, ohnutý v oblúku, s nohami zastrčenými a jeho ramenami obalenými okolo žalúdka;
u detí do troch rokov je jazyk suchý, potiahnutý, po - vlhký, potiahnutý;
brucha vo väčšine prípadov nie je opuchnutá, zúčastňuje sa na dýchaní.

Údaje o palpácii brucha:

zvýšená bolesť v pravom prostredí iliakálneho stavu (aj keď sa dieťa sťažovalo na bolesť okolo pupka pred palpáciou);
svalové napätie prednej brušnej steny;
Nasledujúci príznak je charakteristický: počas palpácie lekárom v pravej iliačnej oblasti dieťa vytiahne pravú nohu a tlačí lekársku ruku pravou rukoväťou;
pozitívne príznaky podráždenia peritoneálneho systému - najmä príznak Shchetkin-Blumberg (zvýšená bolesť počas odstránenia palčivej ruky pritlačenej na žalúdok).

Tieto auskultácie s vývojom neinformačného - intestinálneho šumu sa nezmenia. Pri významnej deštrukcii (deštrukcii) prílohy je možné pozorovať oslabenie peristaltiky a pri peritonitíde - len niekoľko črevných zvukov.

Odporúča sa vykonať digitálne vyšetrenie konečníka dieťaťa. - súčasne sa v rektálnej oblasti označí morbidita vpravo, najmä v panvovej polohe prílohy. Digitálna rektálna vyšetrenie tiež pomôže lekárovi orientovať sa s diagnózou u dievčat, ak existujú podozrenia na panvové orgány..

Sťažnosti a údaje z fyzikálneho vyšetrenia umožňujú správnu diagnózu. Inštrumentálne a laboratórne vyšetrovacie metódy sa nezapájajú do diagnostikovania akútnej apendicitídy u detí tak často ako pri iných ochoreniach..

Z inštrumentálnych metód platí:

ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny (a tiež u dievčat panvových orgánov) sa stanoví rúrková forma s rozmazanými kontúrami a heterogénna štruktúra, jej priemer je väčší ako 6 mm a hrúbka steny je väčšia ako 2 mm. Toto je modifikovaný vermiformný proces. Tiež ultrazvukové príznaky akútnej apendicitídy u detí môžu mať v oblasti apendixu (v malých množstvách) voľnú tekutinu, tekutinu v panve, zhrubnutie steny céka (najmä v bode prechodu na vermiformný proces), letargiu alebo dokonca absenciu intestinálnej pohyblivosti.

Z laboratórnych diagnostických metód je informatívny:

kompletný krvný obraz - zvýšenie počtu bielych krviniek a ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov).
Vykonáva sa aj histologické vyšetrenie vzdialeného procesu, ktorý dokazuje prítomnosť hnisavého a nekrotického tkaniva, ale vzťahuje sa na pooperačnú diagnostiku..

Diferenciálna diagnostika

Vzhľadom na to, že cékum spolu s apendikulárnym procesom u detí môže obsadiť nezvyčajné miesto (najmä vo veku troch rokov), príznaky môžu pripomínať príznaky iných ochorení - predovšetkým tieto:

biliárna dyskinéza;
črevná kolika;
akútna gastritída a duodenitída (u detí v školskom veku);
mesadenitída (zápal črevných lymfatických uzlín);
napadnutie červami.

Je dôležité

Posledná choroba je schopná veľmi presne simulovať akútnu apendicitídu (akútna bolesť brucha sa rozvíja, ako pri zápale prílohy), čo robí diagnostiku oveľa zložitejšou..

Liečba akútnej apendicitídy u detí

Ak by sa mali hospitalizovať príznaky akútnej apendicitídy dieťaťa. Aj keď sú príznaky sporné a vyvolávajú otázky, hospitalizácia je stále potrebná na dynamické sledovanie lekárov. Ak príznaky nedosiahnu pokrok, pozorovanie sa vykonáva po dobu 12 hodín s opakovanými vyšetreniami každé 2-3 hodiny.

Po potvrdení diagnózy okamžite prejdite na liečbu:

konzervatívny;
prevádzkové.

Hlavná liečba akútnej apendicitídy u detí je chirurgická. Konzervatívne metódy sú pomocné a nemôžu nahradiť chirurgickú taktiku..

Chirurgická liečba zápalu prítoku je jeho chirurgické odstránenie a následné odvodnenie brušnej dutiny.. Ak v priebehu operácie boli zistené zanedbateľné katarálne zmeny v dodatku, je zobrazené ďalšie intraoperačné vyšetrenie brušnej dutiny pre iné patológie:

dôkladná revízia mezenteru tenkého čreva na prítomnosť mesadenitídy;
vyšetrenie ilea, aby sa zabezpečilo, že klinike nebolo vyvolané zápalom Meckelovho divertikulu - vrodenej ileálnej anomálie vo forme procesu;
revízia panvových orgánov u dievčat.

Keďže apendektómia je núdzová operácia, ktorá sa často vykonáva niekoľko hodín po vstupe dieťaťa do nemocnice, konzervatívne metódy sa tradične týkajú pooperačnej liečby.. Toto je:

odpočinok v posteli, ale s prechodom na skoré stúpanie z postele a motorového režimu;
obväzy;
lieky proti bolesti;
hladu s postupným prechodom na kŕmenie (hneď ako plyny uniknú);
antibiotická terapia.

Antibakteriálne lieky sa môžu začať predpisovať počas obdobia prípravy na operáciu, aby sa zabránilo vzniku pooperačných infekčných komplikácií u dieťaťa..

Charakteristiky ich vymenovania v závislosti od typu akútnej apendicitídy:

s katarálom - nezobrazené;
s flegmonózou - po dobu 24-48 hodín;
s gangrénom - po dobu 3-5 dní (v závislosti od stavu a trvania hypertermie).

Venujte pozornosť

Prevádzkovaný žiak by mal byť istý čas uvoľnený z hodín telesnej výchovy a sociálnej práce spojenej s fyzickou aktivitou..

prevencia

Aj pri dodržiavaní preventívnych opatrení zostáva riziko akútnej apendicitídy u dieťaťa (ako u dospelých). Nasledujúce body prevencie pomôžu znížiť riziko vzniku tohto ochorenia:

poskytovanie dieťaťa vyváženej stravy s obmedzením tučných potravín;
rozvoj správnych stravovacích návykov (správna strava, pomalá absorpcia potravín a dôkladné žuvanie);
diagnostiku a liečbu chronických ochorení.

výhľad

S včasnou diagnózou a chirurgickým zákrokom je prognóza zdravia a života dieťaťa priaznivá.. Zhoršuje sa pri oneskoreniach (napríklad príliš dlho čakať a vidieť taktiky prijaté mladými, neskúsenými chirurgmi, ktoré podceňujú existujúci klinický obraz). Tiež prognóza sa dramaticky zhoršuje, keď sa rodičia snažia liečiť svoje deti doma. To sa nedá urobiť. obzvlášť výrazné negatívne účinky môžu spôsobiť pripojenie teplej alebo horúcej fľaše na miesto bolesti v bruchu.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár