chirurgia

Žalúdočná píšťalka - čo to je? Príčiny, príznaky, liečba

Žalúdočná píšťalka je patologický kanál, ktorý prechádza medzi žalúdkom a inými orgánmi alebo komunikuje s kožou žalúdka..

Žalúdočné píšťaly sa môžu prekrývať na terapeutické účely (napríklad na dodávanie potravín v dôsledku obštrukcie pažeráka) - v tomto prípade nie sú označené ako patologické, ale ako umelé.

Všeobecné údaje

Žalúdočné zápaly sú:

  • externý - keď patologický kanál vedie zo žalúdka k povrchu kože;
  • interný - keď žalúdok komunikuje s dutými orgánmi brucha (slučky malého alebo hrubého čreva, žlčových ciest, pankreatického kanálika atď.),.

V niektorých prípadoch sa na zaistenie fungovania gastrointestinálneho traktu ukladajú umelé fistuly..

Patologická žalúdočná píšťalka je menej častá ako umelo vytvorená. V podstate sa tvorí patologická správa medzi žalúdkom a vnútornými orgánmi - diagnostikovala sa v 10-30% prípadov všetkých chirurgických zákrokov na žalúdočné vredy a 12 dvanástnikových vredov. Súčasne sa tvorí patologický kanál medzi žalúdkom a kožou iba v 0,5% klinických prípadov.. Väčšina sa má dávať pozor na žalúdočné píšťaly, ktoré boli následkom hnisavých komplikácií vytvorené za týchto podmienok:

  • u starších osôb;
  • u oslabených pacientov (po dlhotrvajúcich ochoreniach, rozsiahlych operáciách na brušných orgánoch atď.);
  • na pozadí diabetes mellitus (bez ohľadu na trvanie kurzu);
  • počas rádioterapie;
  • počas chemoterapie.

Žalúdočná píšťalka sa mylne považuje za čisto lokálny jav - v skutočnosti vedie k bežným poruchám celého organizmu..

dôvody

Venujte pozornosť

V absolútnej väčšine prípadov je žalúdočná fistula sekundárnou patológiou - to je komplikácia jednej alebo druhej choroby gastrointestinálneho traktu, pri ktorej sa nedá urobiť chirurgická intervencia..

Hlavné bezprostredné príčiny vzniku fistuly sú nasledovné:

  • zlyhanie (technické poškodenie) stehov aplikovaných na tkanivo žalúdka a pokožku počas operácie;
  • proces tvorby hnisov a deštrukcia tkaniva, ktorý sa objavil buď pred alebo po chirurgickom zákroku na brušných orgánoch;
  • čiastočná obštrukcia zavedenej anastomózy (komunikácia medzi dutými orgánmi - napríklad medzi jednotlivými črevnými slučkami alebo medzi žalúdkom a črevom);
  • dutiny cudzieho telesa alebo steny žalúdka;
  • rôzne formy rakoviny žalúdka;
  • kyslíkovým hladom, ku ktorému dochádza v dôsledku porušenia prívodu krvi do žalúdka (napríklad v dôsledku trombózy žalúdočných artérií) a vedie k jeho smrti;
  • účinok žiarenia;
  • chirurgické chyby počas operácie;
  • nesprávnej starostlivosti o chirurgického pacienta v pooperačnom období.

Najčastejšie sa tvoria vnútorné žalúdočné fistuly medzi žalúdkom a orgánmi, ako je napr:

  • čreva;
  • žlčové cesty;
  • pankreas.

V absolútnej väčšine prípadov je príčinou vnútornej fistuly prítomnosť peptických (spojených s malnutríciou tkaniva) anastomóznych vredov medzi žalúdkom a tenkým črevom. Najčastejšie tento komplikujúci stav nastáva po:

  • resekcia žalúdka (odstránenie časti jeho fragmentu);
  • tvorba anastomózy medzi žalúdočnou a intestinálnou slučkou.

Najčastejšie sa fistula tvorí v smere od žalúdka k inému vnútornému orgánu, menej často - v opačnom poradí (ak sa napríklad pretrváva absces zo susedných orgánov do žalúdočnej dutiny).

Vonkajšia fistula sa vo väčšine prípadov vytvára po lekárskych zákrokoch - a to v dôsledku divergencie švov po:

  • tvorba umelého spojenia medzi žalúdkom a črievami;
  • tvorba gastrostómie (umelo vytvorená komunikácia medzi žalúdkom a vonkajším povrchom prednej brušnej steny);
  • šitie na menšie zakrivenie žalúdka.

Tiež identifikované faktory, ktoré priamo nevedú k tvorbe žalúdočnej fistuly, ale prispievajú k tomuto procesu:

  • chronická infekcia;
  • latentná (latentná) infekcia;
  • trauma na stenu žalúdka, ktorá sa môže vyskytnúť v dôsledku poškodenia žalúdka alebo v dôsledku chirurgických manipulácií (operácií) - kontúzie, poranenia alebo krvácania v stene tohto orgánu;
  • nesprávna voľba operácie pre konkrétnu chorobu tráviaceho traktu.

Je zvýraznená séria operácií s vysokým stupňom rizika tvorby žalúdočnej fistuly po nich:

  • re-operácia na orgánoch brucha, ak sa už vyvinuli výrazné adhézie;
  • chirurgický zákrok na zranenie brucha a jeho orgánov;
  • kýla s herniálnymi výčnelkami brušnej steny;
  • laparoskopická intervencia (na diagnostiku alebo liečbu);
  • uloženie anastomózy v malígnom nádore žalúdka alebo tenkého čreva, ako aj žalúdočný vred a dvanástnikový vred;
  • chirurgická korekcia ochorení žlčových kanálikov.

Progresia ochorenia

Proces vyzerá veľmi jednoducho: vzhľadom na to, že tesnosť žalúdočnej steny nie je pozorovaná, jej kyslý obsah preniká do tkaniva a koroduje, tvorí kanál. Proces sa môže rozšíriť v ľubovoľnom smere - takže obsah žalúdka "kopať vlastnú cestu" v smere buď iných orgánov brucha alebo prednej brušnej steny.

Forma žalúdočnej píšťaly môže byť:

  • gubovidny;
  • trubkový.

Charakteristika pera fistula:

  • nemá kanálik ako taký - sliznica žalúdka sa spája priamo na stenu iného orgánu alebo na kožu brušnej steny;
  • uzdravuje sa s veľkými ťažkosťami, preto vyžaduje operáciu.

Charakteristika rúrkového kanála:

  • má kanál s odlišnými stenami, ktoré sú z vnútra lemované epitelom;
  • často sa uzatvára (rastie) nezávisle.

Pri samovoľnej eliminácii trubicovej píšťaly je nevyhnutné úplné zastavenie žalúdočného obsahu - žalúdočná šťava (sama osebe je agresívna a prispieva k štiepeniu mimo fistuly) a potravinové hmoty.

Žalúdočné zápaly sú:

  • vytvorený;
  • nedokončený.

V prvom prípade je jasne vyjadrená štruktúra píšťaly - najmä jej fistula (miesto komunikácie s iným orgánom alebo pokožkou) a stenou. V druhom prípade vzniká tavenie tkanív - druh predbežného procesu, keď sa žalúdočná stena roztavila, tkanivá už boli prehltnuté, ale kanál (priechod) sa ešte nevytvoril.

Oddelená kategória - tie neformované vonkajšie píšťaly, v ktorých sliznica nie je úplne vypestovaná pokožkou. Tvarované fistuly môžu mať nielen hlavný kanál, ale aj zvláštne vrecká, ktoré vznikli kvôli toku hnisu.. V niektorých prípadoch má fistula komplexnú štruktúru - má vetvy, pretože to vyzerá ako strom.

 Okrem jedného, ​​môže sa vyvinúť viac fistúl.

príznaky

Lokálne príznaky vonkajšej fistuly:

  • otvor v prednej brušnej stene v mieste výbežku žalúdka;
  • dochádza k macerácii okolo dierok - koroze kože;
  • penivý obsah sa vylučuje z fistulózneho priebehu (výtok žalúdka). Čerstvo konzumované jedlo môže vyúpať.

Symptómy vnútornej žalúdočnej fistuly závisia od ktorého orgánov žalúdok komunikuje..

Vnútorné píšťaly začínajú prejavovať určité príznaky už v štádiu ich formovania.. Keďže žalúdok skutočne prechádza procesom roztavenia stien brucha a orgánu, s ktorým komunikuje cez píšťalu, možno pozorovať obraz akútnej brušnej oblasti. Často sú symptómy podobné tým, ktoré sa objavujú počas perforácie žalúdočných alebo dvanástnikových vredov - konkrétne:

  • ostrú bolesť v bruchu;
  • vracanie;
  • prudké zhoršenie celkového stavu s prejavmi intoxikácie.

Charakteristické znaky fistuly spájajúcej žalúdok a malé alebo hrubé črevo sú nasledovné:

  • nekontrolovateľná hnačka;
  • steatorea - zvýšenie vylučovania tukových častíc.

Ak sa pozoruje hádzať z čreva do žalúdka, priebeh ochorenia je závažnejší ako ak bol žalúdočný obsah hodený do čreva..

Ak sa fistula tvorí medzi žalúdkom a hrubým črevom, potom sú:

  • zápach stolice z úst (kvôli návalu fekálneho obsahu z hrubého čreva do žalúdka);
  • vracanie a zvracanie s výkalmi, vo vážnych prípadoch - výkalov;
  • hnačka.

Celkové ochorenia tela sú pozorované v dôsledku nesprávnej migrácie živín v gastrointestinálnom trakte - predovšetkým proteínov.. Po prvé, dochádza k postupnému úbytku hmotnosti, následkom pretrvávajúcej progresie - vyčerpaniu tela. Tiež je možné zvýšiť telesnú teplotu na 37,2-37,4 stupňov Celzia.

Z dôvodu porušenia prirodzeného zažívacieho procesu sa pozoruje autointoxikácia - telo sa otravuje samo. Vzhľadom na to, že štruktúry mozgu trpia hlavne, autointoxikácia sa prejavuje takými bežnými príznakmi, ako sú:

  • letargia;
  • apatia;
  • strata záujmu o to, čo sa deje;
  • pretrvávajúce bolesti hlavy;
  • emočné poruchy vo forme depresívnych porúch.

Čím širšia popísaná patologická "brána" žalúdka s inými orgánmi alebo pokožkou, tým výraznejšia je klinická a závažnejší stav pacienta. Ak fistulózny priechod spája žalúdok s hrubým črevom, stav pacienta je horší ako s fistulou s rovnakým priemerom a dĺžkou medzi žalúdkom a tenkým črevom..

komplikácie

Ako vonkajšie, tak vnútorné fistuly môžu byť rovnako komplikované..

Komplikácie žalúdočnej píšťaly sú:

  • miestnu;
  • obyčajný.

Najčastejšie pozorované lokálne komplikácie vonkajšej fistuly sú:

  • dermatitída (zápal kože);
  • hnisavé poškodenie kože
  • fistulózne krvácanie.

Z hnisavých kožných lézií spôsobených žalúdočnou píšťalkou približne rovnako pozorované:

  • furuncle - purulentný zápal vlasového folikulu kože a mazových žliaz, ktoré môžu byť zapálené v dôsledku požití žalúdočného obsahu;
  • karbunka je ten istý proces, pri ktorom sú nakreslené niekoľko vlasových folikulov a mazových žliaz;
  • absces - absces, do ktorého je možné nakresliť mnohé štruktúry pokožky (vrátane vlasových folikulov);
  • celulitída - purulentný zápal bez jasných hraníc.

Najčastejšie lokálne komplikácie vnútorných fistúl sú:

  • akútna a chronická enteritída (zápal sliznice tenkého čreva);
  • akútna a chronická kolitída (zápalový proces v sliznici hrubého čreva);
  • inter-intestinálny absces;
  • hnisavý prietok v brušnej dutine.

Najčastejšie sa objavujú bežné komplikácie s vnútornými fistulami. Toto je:

  • odchýlky rovnováhy medzi vodou a elektrolytom (voda a soľ);
  • poruchy metabolizmu proteínov;
  • celkové vyčerpanie.

diagnostika

Vonkajší otvor vonkajšej píšťaly je ľahko diagnostikovaný vizuálne - otvorom v koži, z ktorého unikajú bublinky a častice potravín. Preto nie sú žiadne špeciálne problémy s diagnostikou. Existenciu vnútornej fistuly možno podozrievať nepriamo, príznakmi. Vnútorné fistuly nie sú ľahko diagnostikované.. Ak má fistula malý priemer, malé množstvo črevného obsahu sa vloží do žalúdka a celkový stav pacienta zostane uspokojivý. Niekedy dochádza k miernemu nevoľníctvu a príznakom zo strany tráviaceho traktu, ktoré pacient vysvetľuje pravidelným banálnym porušovaním stravy. Tip pre pozorného a skúseného lekára môže byť:

  • operácia pacienta na žalúdku;
  • v minulosti diagnostikovaný anastomózny vred.

Na diagnostiku vnútorných fistúl sú potrebné ďalšie vyšetrenia..

Fyzikálne vyšetrenie žalúdočnej fistuly vo väčšine prípadov neinformatívne:

  • celkový stav pacienta sa nezmení;
  • farba kože a viditeľných slizníc sa nezmenila, s progresiou vnútorných fistúl v dôsledku narušenia rovnováhy vody a elektrolytov môže byť zaznamenaná určitá suchosť pokožky a zníženie jej elasticity;
  • Keď cítite brušnú stenu, môže sa objaviť bolesť. Ale bolesť v tomto prípade je veľmi nespecifickým príznakom, ktorý sa môže vyvinúť v prípade množstva ochorení zo žalúdka;
  • pri poklese brušnej steny sú možné zmeny zvukov pri infiltrácii tkaniva v oblasti fistuly;
  • pri počúvaní (auskultácie) brucha, iba v dávno prečistených prípadoch môžu byť vysledované výbuchy črevného hluku na pozadí jednotnej peristaltiky.

Inštrumentálne a laboratórne diagnostické metódy pre žalúdočné fistuly sú viac informatívne ako fyzikálne..

Priame a nepriame príznaky žalúdočnej píšťaly sa môžu určiť pomocou inštrumentálnych štúdií, ako sú:

  • radiografia žalúdka s kontrastným činidlom - počas neho sa pacientovi podá časť barya na prehltnutie, čo vytvára kontrastný obraz na rentgenovej snímke a potom sa študuje pohyblivosť tráviaceho traktu (pohyb žalúdočných stien a čriev) a podpora potravinových masy. Ak dôjde k žalúdočnej píšťale - do nej prúdi bárium a na rádiografe sa zobrazí prítomnosť správy, ktorá by normálne nemala byť. Je veľmi dobre zrejmé, že množstvo potravy sa odstraňuje zo žalúdka hlavne cez žalúdočnú píšťalu;
  • dynamická žalúdočná scintigrafia - počas tejto štúdie sa hodnotí rýchlosť prechodu potravín označených rádioizotopom
  • statická intestinálna scintigrafia - používa sa na hodnotenie intestinálnej priepustnosti štúdiom distribúcie rádioaktívne označeného liečiva;
  • Ezofagogastroduodenoskopie - štúdium sliznice tráviaceho traktu pomocou endoskopu - flexibilnej trubice s optikou;
  • multiskladová počítačová tomografia (MSCT) - pokročilý typ počítačovej tomografie, ktorý sa používa na štúdium úsekov počítačových tkanív.

Externá žalúdočná píšťalka sa tiež vyšetruje fistulography - do fistulózneho priechodu sa zavádza kontrastné činidlo a potom sa odoberá obraz z mäkkého tkaniva.  Pomocou tejto metódy môžete študovať:

  • smer fistulózneho priechodu;
  • jeho šírka a dĺžka;
  • vrecká a výplne.

Laboratórne výskumné metódy použité pri diagnostike žalúdočnej píšťaly sú:

  • kompletný krvný obraz - ak sa vyvinie zápalový proces (napríklad okolo vonkajšieho otvoru vonkajšej fistuly), potom sa zvýši počet leukocytov v krvi a ESR (sedimentácia erytrocytov);
  • biochemický krvný test - zníženie množstva proteínov, porušenie pomeru sodíka k chlóru a draslíku, diagnostikovanie zmeny pH tkanív na kyselú stranu. Množstvo albumínu sa odhaduje na základe možnosti uzavretia žalúdočnej píšťaly a všeobecných vyhliadok pacienta.: Množstvo albumínu viac ako 3,5 mg / dekaliter sa považuje za dostatočné pre tento proces, ak jeho množstvo je menej ako 2,5 mg / dekaliter v 40% prípadov smrti.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna (charakteristická) diagnóza vonkajších žalúdočných píšťaliek, ako aj ich diagnostika vo všeobecnosti nespôsobuje ťažkosti. Obraz je jasný a úplný, ak predtým existovali také choroby a podmienky ako:

  • peptický vred alebo 12 dvanástnikový vred;
  • rôzne formy rakoviny žalúdka;
  • operácia brucha.

Je ťažšie robiť diferenciálnu diagnózu v prítomnosti vnútorných žalúdočných píšťalov - konkrétne s takými ochoreniami, ako sú:

  • akútna cholecystitída - kalkulovaná (s prítomnosťou kameňov v žlčníku) a bezkamenná;
  • akútna pankreatitída;
  • inter-intestinálne abscesy;
  • zápal pobrušnice;
  • anastomózny vred;
  • flegmón (difúzna purulentná lézia) retroperitoneálne tkanivo;
  • fistuly medzi črievami a inými orgánmi brucha (okrem žalúdka).

liečba

Existujú tri možnosti liečby žalúdočnej fistuly:

  • spontánny (nezávislý prírastok fistulózneho priebehu);
  • konzervatívnou terapiou;
  • pomocou chirurgickej liečby.

Ak má pacient úzku píšťalku, môžete sa ho pokúsiť zbaviť konzervatívnymi metódami.. Ale hlavne pri žalúdočných fistulách je nemožné bez operácie a konzervatívna liečba v tomto prípade pôsobí ako pomocná metóda liečby..

Hlavné ciele konzervatívnej terapie:

  • pokus o neoperačné uzavretie píšťaly;
  • príprava na chirurgickú liečbu;
  • prenos fistuly zo stavu neformovanej do formovanej.
Venujte pozornosť

Liečba takýchto pacientov bez ohľadu na jeho metódu sa vykonáva v chirurgickej nemocnici..

Počas konzervatívnej terapie uskutočnite takéto stretnutia ako:

  • prerušenie tradičnej výživy pacienta ústami, namiesto toho - parenterálna výživa (živiny sa podávajú vo forme roztokov intravenózne odkvapkávať);
  • doplnenie objemu cirkulujúcej krvi, stratených proteínov a elektrolytov - to sa deje pomocou infúznej terapie (intravenózne kvapkanie roztokov);
  • antibiotická terapia (na prevenciu infekcie a boj proti existujúcej infekcii);
  • s vonkajšou píšťalkou - ochrana pokožky pred koróznym pôsobením žalúdočnej šťavy.

Ako alternatívu k enterálnej (normálnej) a parenterálnej výžive môže byť eunostom - operatívne je jejunum (tenký črevný úsek) prišitý k brušnej stene a v ňom je vytvorený otvor. Spoločnosť Yeunostom zohráva úlohu "úst", prostredníctvom ktorej sa môže špeciálne pripravená strava podávať priamo do čreva, čím sa obchádza postihnutý žalúdok..

Keď sa podáva infúzna terapia:

  • proteínové frakcie;
  • roztoky soli a elektrolyty;
  • krvného séra.

Počas chirurgického zákroku vykonajte takéto opatrenia.:

  • vyrezávať fistulózny priechod;
  • vyrobiť plast (uzáver tkanív) otvorov žalúdka a orgánov, s ktorými bola hlásená fistula (alebo koža, ak je fistula vonkajšia).

Najlepšie výsledky dokazuje excízia fistuly, ak bola vykonaná počas 1,5-2 mesiacov od momentu jej výskytu.. Ale kvôli tomu potrebujete:

  • na zlepšenie celkového stavu pacienta (najmä na kompenzáciu straty tekutín, bielkovín, elektrolytov);
  • vyhnúť spojeniu infekcie.

prevencia

Aby ste zabránili výskytu žalúdočnej fistuly, mali by ste sa zaoberať príčinami ich výskytu - predovšetkým je to:

  • žalúdočný a dvanástnikový vred;
  • obštrukcia anastomózy;
  • rakovina žalúdka;
  • chirurgické chyby počas operácie.

Najlepšie výsledky dosahujú prevencia týchto ochorení a stavov a až potom ich liečba..

výhľad

Prognóza žalúdočnej fistuly je nejasná - pacienti zomierajú v 20-30% prípadov.. Kritický stav súvisiaci s porušením prirodzeného procesu trávenia a stratou živín fistulou.

Prognóza je zhoršená skutočnosťou, že v mnohých prípadoch sa pacientovi nič nestrápi - neexistuje východisko pre diagnostiku choroby.. A kultúra udržiavania zdravia stále nie je dostatočne vysoká, preto veľmi často preventívne vyšetrenia, počas ktorých sa dá predpokladať prítomnosť žalúdočnej píšťaly, sú stále choré alebo ignorované, alebo sú formálne.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár