Hemoragická mŕtvica je diagnostikovaná u 7-8% neuropatických pacientov. Ochorenie je charakterizované ťažkou patogenézou s úmrtnosťou až do 50% a invaliditou až do 80%.
Včasná detekcia prvých príznakov ochorenia a rýchle podanie pacienta na kliniku približne o 15% zvyšuje pravdepodobnosť priaznivého výsledku hemoragickej mozgovej príhody.
Čo je hemoragická mŕtvica?
Nosologická forma zahŕňa dva pojmy: "krvácanie" je krvácanie a slovo "mŕtvica" znamená srdcový záchvat (ischemická nekróza) oblasti mozgu..
Hemoragická mŕtvica je hypertonické krvácanie do mozgového parenchýmu sprevádzané akútnym poškodením cerebrálnej cirkulácie, stratou funkcie postihnutej oblasti, vývojom patogenézy v jadre a perifokálnou oblasťou (okolo jadra). Ochorenie sa prejavuje ako všeobecné a lokálne neurologické príznaky..
Hemoragická mŕtvica je hlavne komplikáciou hypertenzie.
Silnejšia patogenéza v porovnaní s ischemickou mozgovou príhodou je spojená s kumulatívnym účinkom:
Krvácanie do mozgového tkaniva, stláčanie okolitých ciev;
Zápalové nekrotické procesy v jadre cievnej mozgovej príhody;
Dystrofické a zápalové procesy na periférii jadra.
Existujú dva hlavné typy krvácaní v mozgu, ktoré majú odlišný pôvod:
Hemoragická mŕtvica (GI) - krvácanie / impregnácia mozgového parenchýmu;
Subarachnoidné krvácanie (SAH) - krvácanie do mozgovej kôry netraumatického charakteru, ktoré nie je spojené s defektami vaskulárneho vývoja.
Počas počiatočného pozorovania pacienta je krvácanie diagnostikované ako intracerebrálny hematóm (VMG). Diferenciácia sa uskutočňuje v klinike na základe výsledkov inštrumentálneho (MRI, CT) zobrazovania štruktúr mozgu a lebky.
Existuje niekoľko možností lokalizácie krvácaní v mozgu, a to:
Putamenal bočný (bočný) - na strane vnútornej kapsuly;
Subkortikálna (subkortikálna);
Lobbies - v prvom laloku mozgu;
Thalamická (stredná) - umiestnená do stredu vnútornej kapsuly;
zmiešané;
mozočku;
Ston (most).
Putamenálne cievne mozgové príhody sú rozšírené - predstavujú až polovicu všetkých typov hemoragických mŕtvice, menej časté sú subkortikálne a talamické - asi 15% pre každý druh. Krvácanie do mozočku a mozgového kmeňa sa zisťuje omnoho menej často - až 8% všetkých mŕtvic.
Najzávažnejším poškodením tela je masívne krvácanie v hemisfére, kmeň alebo cerebellum mozgu. Hemoragické mŕtvice sú pravdepodobnejšie u mužov, ktorí sú náchylní na hypertenziu a majú zlé návyky. Pravdepodobnosť mozgového krvácania sa zvyšuje s vekom.
U žien vo veku 30-40 rokov je riziko hemoragickej mozgovej príhody spojené s pôrodom a po pôrode a je spôsobené vrstvením masívneho patrimoniálneho / popôrodného krvácania na poruchy srdcového a cievneho systému.
obsah:
- Symptómy hemoragickej mŕtvice
- Príčiny hemoragickej mŕtvice
- Kóma s hemoragickou mŕtvicou
- Lekárske a sociálne znalosti
- Liečba hemoragickej mŕtvice
Symptómy hemoragickej mŕtvice
Viac ako sto rôznych klinických príznakov hemoragickej mozgovej príhody je známe a je možná transformácia ischemickej mŕtvice na hemoragické. To značne komplikuje diferenciálnu diagnostiku ochorenia. Primárne príznaky indikujúce cievnu mozgovú príhodu by mali byť determinované popisom pocitov pacienta, zmenami v prejave, silnými bolesťami hlavy, poruchou vedomia.
Používajte aj jednoduché testy na detekciu mŕtvice (tu)
Možné prekurzory hemoragickej mŕtvice
Brnenie, necitlivosť na polovicu tváre;
Ťažká ostrosť v oku, čiastočná strata videnia;
Náhla strata zostatku;
Ťažkosti v porozumení reči.
Objevujú sa krátko pred útokom, ale nie sú povinnými znakmi GI.
Pri hemoragickej mŕtvici je náhly nástup ochorenia charakteristický. V predvečer alebo tesne pred útokom je možné stres vo forme fyzického a / alebo emočného stresu..
Varovanie! Akýkoľvek z nižšie uvedených príznakov, ako aj ďalšie príznaky naznačujúce náhly výpadok životne dôležitých funkcií, je dôvodom pre naliehavý lekársky tiesňový volanie (je tu algoritmus tiesňového volania).
Počas telefonického hovoru s operátorom je potrebné jasne opísať príznaky mozgovej príhody, ktoré sa vyskytli u pacienta..
Známky hemoragickej mŕtvice u osoby, ktorá je vedomá:
Rýchlo rastúce bolesti hlavy;
Nevoľnosť, vracanie;
Srdcové palpitácie;
Neznášanlivosť jasného svetla, "kruhov" a "nohavíc" pred očami;
paréza, paralýza rúk, nôh, tvárových svalov;
Ťažká reč.
Príznaky hemoragickej mŕtvice u osoby v bezvedomí:
Nesnažte sa vrátiť pacienta do vedomia!
Existujú štyri odlišné štádia regresie vedomia. Nezávisle možno ich definovať ako:
Ohromujúci - nerozumný pohľad pacienta, slabá reakcia na ostatných;
Pochybnosť - pripomína sny s otvorenými očami, pohľad smeruje do vesmíru;
Sopor - pripomína hlboký spánok, slabú reakciu žiakov, ľahký dotyk na rohovku oka pacienta je sprevádzaný odpoveďou, zachováva sa polykací reflex;
Coma - hlboký spánok, žiadne reakcie.
Epileptiformné (epilepsia podobné) záchvat je tiež jedným z možných debutov hemoragickej mozgovej príhody. Zvyčajne sa tento príznak vyskytuje u 10% pacientov s mozgovou lokalizáciou..
V prípade porušenia vedomia je potrebné zabrániť pádu jazyka, aby sa predišlo prekrývaniu dýchacích ciest. Obeť by mala byť umiestnená v horizontálnej polohe pred príchodom ambulancie, jeho hlavu mierne zdvihnutá.
Až 90% pacientov s GI má pri prijímaní na kliniku poruchu vedomia. U niektorých pacientov je regresia vedomia postupná, od ohromujúcich a nižších až po kóma. Pri prvom príznaku mŕtvice by ste mali okamžite zavolať sanitku. To je veľmi dôležité.!
Pravdepodobnosť úmrtia pri hemoragickej mŕtvici v závislosti od stavu pacienta:
Jasné vedomie - až 20%
Stun - až 30%;
Pochybnosť (ľahké zmätok) - až 56%;
Sopor (sub-com - hlboké utláčanie vedomia) - až 85%
Coma - až 90%.
Príčiny hemoragickej mŕtvice
V približne 2 až 15% prípadov príčiny hemoragickej mŕtvice zostávajú neuznané. V histórii 25% pacientov sú odkazy na akútne poruchy cerebrálneho obehu neznámej etiológie..
Hlavnými preukázanými príčinami hemoragickej mozgovej príhody sú:
hypertenzia;
fajčenie;
diabetes;
dyslipidémie;
Fibrilácia predsiení;
Choroby kardiovaskulárneho systému;
Asymptomatická stenóza karotickej artérie;
Kosáčikovitá anémia;
obezita;
Sedavý životný štýl.
Príčiny GI, ktoré si človek dokáže sám upraviť
Jednoduchá pravidelná prevencia mŕtvice, založená na znalosti patofyziológie kardiovaskulárneho systému, znižuje riziko mozgových príhod a predčasnej smrti ľudí pozorujúcich ich zdravie o 10-30%.
arteriálnej hypertenzie
Vysoký krvný tlak je zaznamenaný u 70-80% pacientov s mŕtvicou.
Predĺžená hypertenzia sprevádza ateroskleróza, strata elasticity, nútená expanzia krvných ciev, stenčenie ich steny. Prudký skok v krvnom tlaku môže spôsobiť pretrhnutie stien krvných ciev mozgu.
Odporúčaný krvný tlak (BP):
Muži / ženy do 40 rokov:
optimálne - 120/80 mm Hg;
normálne - 130/85 mm Hg.
muži:
od 40 do 49 rokov - 150/98 mm Hg.
od 49 do 79 rokov - 155/103 mm Hg.
ženy:
od 40 do 49 rokov 150/94 mm Hg.
od 49 do 79 rokov 177/97 mm Hg.
Korekcia krvného tlaku liekom je dôležitým faktorom pri prevencii mŕtvice. Zníženie tlaku o 5 mm Hg. znižuje riziko mŕtvice o 14%, riziko úmrtia o 7%.
Oprava musí začínať tlakom:
nad 140/90 u populácie bez kardiovaskulárnych ochorení;
nad 130/85 v populácii ľudí trpiacich koronárnou artériovou chorobou, cukrovkou, ochorením obličiek, cerebrovaskulárnymi patológiami.
Na samokontrola krvného tlaku sa odporúčajú automatické a poloautomatické tonometre s manžetou na rameno alebo zápästí (Omron, Nissei, AND, iné). Výber liekov by mal byť koordinovaný s kardiológa. Odporúčania kardiológovi "podľa kvót" môžete získať od praktického lekára na okresnej klinike. Vyšetrenie sa dá zaplatiť aj v kardiologickom centre..
dyslipidémia
Prerušenie metabolizmu lipidov s prebytkom cholesterolu s nízkou hustotou vedie k zúženiu lumenu mozgu, zhoršeniu výživy nervového tkaniva, zníženiu funkcie mozgovej aktivity a rozvoju aterosklerózy.
Ateroskleróza, aj v podklinickej fáze, je príčinou debutu hemoragickej mozgovej príhody. Normálna úroveň:
celkový cholesterol - až 5,0 mmol / l;
lipoproteín s nízkou hustotou (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
lipoproteín s vysokou hustotou (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.
Pri zvýšenej hladine LDL musí byť voľba liekov koordinovaná s terapeutom. Korekcia hladiny cholesterolu sa uskutočňuje farmakologickými prostriedkami - statínmi, fibrátmi, niacínom. Statíny sú veľmi účinné pri ischemických mŕtviciach, menej účinné pri krvácaní z mozgu..
diabetes mellitus
Hodnoty glukózy v plazme nalačno:
menej ako 6,1 mmol / l - normálna hladina;
od 6,1 do 7,0 mmol / l - prekurzor porúch metabolizmu uhľohydrátov;
viac ako 7,0 mmol / l - diabetes mellitus (vyžaduje klinické potvrdenie).
Podrobné informácie o cukrovke (tu)
Úroveň glukózy v krvi sa líši. K dispozícii sú prenosné zariadenia na vlastné monitorovanie hladín glukózy v krvi. Zariadenia majú zabudovanú funkciu oznamovania vysokých a nízkych hladín glukózy. V Rusku sa odporúčajú prenosné glukomery série OneTouch, Omelon a ďalšie. Terapeutické úpravy metabolizmu sacharidov budú dohodnuté s lekárom, výber farmaceutických prípravkov závisí od typu cukrovky.
Tehotenstvo a po pôrode
Hemoragická mŕtvica v popôrodnom období je diagnostikovaná v 30% prípadov všetkých úderov u žien 30-40 rokov
Subkortikálne krvácanie je častejšie, menej často krvácanie v parenchýme. Krvácania sú zvyčajne spôsobené masívnymi patrimoniálnymi krvácaním a súvisiacimi kardiovaskulárnymi poruchami. Ošetrenie sa vykonáva s prihliadnutím na povahu odhalenej patológie..
fajčenie
Fajčenie je jednou z hlavných príčin mŕtvice. Stimulujúci účinok nikotínu na patogenézu aterosklerózy bol preukázaný. Ukončenie fajčenia výrazne znižuje riziko mŕtvice. (Pozri tabuľku na určenie rizika vzniku kardiovaskulárnych ochorení SCORE)
Sedavý životný štýl
Výzva na šport je pre mladých ľudí dôležitejšia. Pre starších a starších ľudí stačí vykonať mierne fyzické cvičenia ako súčasť rovnakej vekovej skupiny ľudí alebo pravidelne chodiť vonku..
Akútna hemoragická mŕtvica
Po prijatí pacienta na kliniku sa uskutoční neuroimaging mozgu a klinické hodnotenie stavu pacienta pred núdzovými terapeutickými opatreniami..
Príznaky akútnej GI periódy, ktoré sú relevantné pre určenie prognózy ochorenia
Nasledujúce príznaky sa považujú za nepriaznivé (okrem porúch vedomia):
Objem hematómu v substancii mozgu je viac ako 7 cm3;
Objem intraventrikulárneho krvácania viac ako 2 cm3;
Veková skupina pacientov vo veku 60 rokov a viac;
hypertenzia;
Súbežná chronická patológia;
Syndrómy dislokácie.
Syndrómy dislokácie sú klinické prejavy akútnych porúch mozgu, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku patologickej expanzie objemu mozgu, keď sa mení jeho normálna poloha (umiestnenie) v kraniálnej krabici.
Existuje deväť možností premiestnenia medulky v lebke v porovnaní s bežnou polohou, vrátane dvoch hlavných, ktoré sú životne dôležité pre mŕtvice.
Posun mozgu k anatomickým štruktúram je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:
Temporomandibulární tentorial, cerebelárne-tentorial zaklineniu - sprevádzaná nystagmus (rytmické pohyby buľvy) paréza pohľad (oko nie je schopný sledovať pohyb objektu), redukčná reakcia na svetlo, svalové atónia, arytmie EKG;
Mozočku mandle v foramen veľké fľaše -soprovozhdaetsya patologické respiračné typov arytmií, zmiznutie gag reflex, zníženie svalového tonusu a krvného tlaku.
Ďalšie príznaky zlej prognózy intrakraniálneho krvácania.
Štúdia by mala vykonávať len vyškolený lekár, pretože nekompetentné manipulácie môžu zhoršiť vážny stav pacienta..
Príznaky sú nasledovné:
Anisokoria - rôzny priemer žiakov;
Znížená reakcia žiakov na svetlo;
Pozitívny očný reflex reflex - u osoby v kóme s násilným zvratom hlavy sú žiaci posunuté v smere proti sklonu;
Bulbarov syndróm - zhoršená reč, výslovnosť a prehltnutie, letargia svalov jazyka a pier;
Pseudobulbarový syndróm je rovnaký ako pri bulbárskom syndróme, ale nie je žiadna letargia svalov jazyka a rúk, ale je tu bezplatný plač a smiech pacienta.
Stav pacienta sa skúma v dynamike patogenézy. Hemoragické mŕtvice sú charakterizované dvoma vrcholmi exacerbácie ochorenia, ktoré sa zhodujú s maximálnou úmrtnosťou pacientov:
Druhý alebo štvrtý deň - vrchol je spojený s nástupom patogenézy v centre hemoragickej mŕtvice;
V desiatom alebo dvanástom dni je vrchol spôsobený pridaním komplikácií patogenézy.
Kóma s hemoragickou mŕtvicou
Približne 90% pacientov s GI v stave stuporov alebo kómy zomrie počas prvých piatich dní napriek intenzívnej liečbe.
Poruchy vedomia sú charakteristické mnohými patológiami, ktoré sa prejavujú inhibíciou funkcií retikulárnej tvorby mozgu.
Zhoršená funkcia mozgu sa rozvíja v rámci:
Endo- a exotoxíny, deriváty konečných produktov metabolizmu;
Kyslík a energetické hladovanie mozgu;
Metabolické poruchy v štruktúrach mozgu;
Rozšírenie substancie mozgu.
Kyselina, opuch mozgu, zvýšený intrakraniálny tlak, zhoršená mikrocirkulácia mozgových tekutín a krvi majú najväčší význam pri rozvoji kómy..
Stav kómy ovplyvňuje funkciu dýchacieho systému, vylučovanie (obličky), trávenie (pečeň, črevá).
Odstránenie z kómy doma je nemožné a je veľmi ťažké aj v podmienkach resuscitácie..
Klinická definícia kómy sa vykonáva na GCS (kóde Glasgowovej kómy) s použitím niektorých ďalších techník, ktoré sú relevantné pre lekárov. Prideľte prekom a štyri fázy kómy. Najjednoduchší prvý a beznádejný stav pacienta zodpovedá štvrtej fáze kómy.
Lekárske a sociálne znalosti
Pacient s mŕtvicou je definovaný ako dočasne postihnutá osoba (VUT). Pri nepriaznivej pracovnej prognóze 3 mesiace po začiatku liečby vzniká otázka odoslania osoby na lekársku a sociálnu odbornosť (ITU) na vyšetrenie na túto tému:
Zdravotné postihnutia (neexistujú vyhliadky na obnovenie funkcií);
Pokračovanie liečby podľa zoznamu chorých (existuje pravdepodobnosť pozitívnej dynamiky a obnovenie funkcií).
Predsedníctvo ITU rozhoduje na základe objektívnych údajov z výskumu pacientov, nástrojových a laboratórnych výsledkov..
Čo musíte zvážiť pred vyšetrením pre postihnutie?
Aké lekári musíte prejsť?
Klinické zistenia vyžadované kanceláriou ITU:
kardiológ;
endokrinológ;
oftalmológ;
Neurológ / terapeut.
Zoznam laboratórnych a inštrumentálnych štúdií požadovaných útvarom ITU:
Všeobecné a biochemické parametre krvi;
EKG, reoencefalografia (REG), elektroencefalogram (EEG);
Počítačová tomografia (CT), zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI);
Rádiografia v rôznych projekciách lebky a krčných stavcov, vrátane kontrastu;
Dopplerov ultrazvuk krku a mozgu (UZDG) / transcraniálny doppler (TCD);
Lumbálna punkcia (ak je indikovaná).
Špecialisti úradu ITU skúmajú pracovnú spôsobilosť pacienta na niekoľko ukazovateľov, medzi ktoré patria:
Závažnosť pyramídových porúch (schopnosť pohybovať sa, schopnosť prekonať prekážky, koordinácia polohy tela v priestore, závažnosť parézy;
Závažnosť extrapyramidových porúch (problémy s rečou, pomalosť zvyčajných úkonov, chorea, atetóza, choreoatetóza, hemiballizmus, myoklónia, hemispasma tváre);
Stav funkcií orgánov zraku (hemianopsia, zúženie zorného poľa, amauróza, amblyopia, vizuálna agónia, znížená detailná vízia);
Stav mozgových funkcií (afázia, motorický deficit, ťažkosti s komunikáciou);
Útoky epileptických záchvatov (fokálne / čiastočné, generalizované);
Poruchy duševných funkcií (asténia, demencia, znížený duševný stav, kognitívne poruchy).
Faktory, ktoré komisia ITU zohľadnila pred prijatím rozhodnutia:
Nepriaznivý priebeh ochorenia, možnosť recidívy mŕtvice;
Nejasná pracovná predpoveď, zachovanie porúch mozgu, pomalé obnovenie funkcií;
Neschopnosť návratu do práce, zníženie intelektuálnych a fyzických schopností pod úrovňou potrebnou na pokračovanie v práci za rovnakých podmienok.
Skupiny postihnutí v hemoragickej mŕtvici:
Skupina III predpokladá návrat k zamestnaniu, pričom zohľadňuje potrebu vytvoriť ľahšie pracovné podmienky;
Skupina II predpokladá existenciu obmedzení na schopnosť pohybu, orientácie a možnosti samoobslužnosti;
Skupina I predpokladá výrazné zníženie hodnoty, stratu samoobslužných schopností a schopnosť pohybu, zníženie inteligencie.
Rankin skóre výsledku mŕtvice a index Bartela (tu)
Liečba hemoragickej mŕtvice
Existuje všeobecne prijatý algoritmus na výber spôsobu liečby hemoragickej mozgovej príhody..
Chirurgická liečba
Chirurgická taktika sa zobrazuje, keď:
Lobárne a laterálne krvácanie stredného a veľkého objemu;
Zhoršenie stavu pacienta v dynamickej štúdii CT / MRI;
Hematómy cerebellum a mozgového kmeňa spôsobujú neurologické príznaky.
Kontraindikácie chirurgická taktika:
Hlboký kóma s dysfunkciou kmeňa (100% mortalita);
Mediálne hematómy akejkoľvek veľkosti (mortalita 90 až 100%).
Konzervatívna terapia je indikovaná na:
Stabilný stav pacienta a neprítomnosť neurologického deficitu;
Malé supratentorické hematómy.
Existujú dva hlavné prístupy k operácii:
Klasické mikroneurochirurgické intervencie;
Endoskopická mikroneurochirurgia.
Vizuálne overenie hematómov pred operáciou zahŕňa CT, MRI štúdie, angiografiu mozgových ciev a ďalšie štúdie podľa indikácií.
Chirurgický zásah je predpísaný výsledkami neuroimagingu:
Objem VMG viac ako 30 ml;
Dislokácia mozgových nádrží;
Zhoršenie klinického a neurologického stavu.
Pri zohľadnení kvalifikačného tréningu chirurgického tímu najlepšie výsledky dokazuje endoskopická technika (jemná, umožňuje vizualizáciu dutiny operácie). Klasická metóda mikrochirurgickej intervencie je dobrá pri ťažkostiach s kontrolou homeostázy mozgového tkaniva.
Konzervatívna terapia
Prezentujeme lieky rôznych farmakologických skupín, ktoré sa používajú na liečbu akútneho obdobia hemoragickej mozgovej príhody. Regulácia krvného tlaku a angiospazmu je potrebná v akútnom období hemoragickej mozgovej príhody..
Antihypertenzíva:
Selektívne beta-blokátory (atenolol, metoprolol, betaxolol, bisoprolol, nebololol, esmolol, acebutolol);
Neselektívne betablokátory (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
Zmiešané betablokátory (karvedilol, labetalol).
Antagonisti vápnikov:
Prvá generácia (Isoptin, Finoptin, Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
Druhá generácia (gallopamil, anipamil, Falipamil, isradipín / Lomir, Amlodipín / Norvasc, felodipín / Nekompenzované, nitrendipín / Oktidipin, nimodipín / Nimotop, nikardipín, lacidipín / Latsipil, Valium / Foridon);
Tretia generácia (Clentiazem).
spazmolytiká:
Priame pôsobenie (Papaverin, No-shpa, Drotaverin, Nitroglycerín, Otilonia bromid, Mebeverin, Halidor, Gimekromon);
Sprostredkovaná činnosť (Aprofen, Ganglefen, Atropine, Difacil, Buscopan).
ACE inhibítory (enzým konvertujúci angiotenzín):
Sulfhydrylová skupina (benazepril, kaptopril, zofenopril);
Karboxylová skupina (Tsilazapril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
Fosfinylová skupina (fosinopril).
Na liečbu hemoragickej mŕtvice sa používajú nasledujúce pomocné lieky:
Sedatíva (diazepam, elen, fenobarbital);
Hemostatické (Ditsinon / Etamzilat, Rutin, Vikasol, kyselina askorbová);
Antiproteáza (Gordox, Kontrykal);
Multivitamíny s mikro a makro prvkami (kalcium-pantotenát, vápenatý glukonát);
Antifibrinolytikum (kyselina gama-aminokaprónová, Reopoliglyukin);
Nootropické (kortexín);
Laxatíva (Regulax, Glaksena).
Prípravky na reguláciu intrakraniálneho tlaku a edému mozgu:
Diuretiká (Mannitol, Lasix);
Kortikosteroidy (Dexamethasonzon);
Plazmatická náhrada (Reogluman).
Takže hemoragická mŕtvica je ťažká forma akútnych porúch cerebrálnej cirkulácie, ktorá je charakterizovaná vysokou mierou úmrtnosti a invalidity. Doba na zotavenie môže trvať až dva roky. Rehabilitácia je zameraná na poučenie pacienta, ako prekonať neurologický deficit. Zdravotné postihnutie sprevádza výrazné zníženie kvality života pacienta a jeho prostredia..