Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) je jednou z najvážnejších komplikácií mnohých chorôb. Toto je skutočná bolesť hlavy akéhokoľvek resuscitátora, pretože pacient v tomto stave môže zomrieť kedykoľvek. Rozvíja sa dosť rýchlo, liečba nie je veľmi jednoduchá, prognóza života, keď sa zdá, je pomerne nepriaznivá.
definícia
DIC je patologický stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku vyčerpania faktorov, ktoré prispievajú ku koagulácii krvi a pôsobia proti nej. Základom tohto procesu je blokáda malých ciev s voľnými krvnými zrazeninami, ktoré sú dôsledkom uvoľnenia veľkého množstva faktorov zrážanlivosti krvi (hyperkoagulácia) do krvi. Zvyšná krv v krvnom riečisku stráca schopnosť koagulovať v dôsledku zníženia počtu koagulačných faktorov, aktivácie látok, ktoré rozpúšťajú zrazeniny, a akumulácie produktov degradácie proteínov s antikoagulačnou aktivitou..
Príčiny DIC
Mnoho závažných a kritických stavov môže spôsobiť DIC. Takmer každá patológia, pri ktorej dochádza k poškodeniu cievnej steny, zmeny vlastností krvi, rýchlosť toku cez cievy, môže vyvolať kaskádu reakcií vedúcich k intravaskulárnej koagulácii. Hlavnými príčinami ochorenia sú:
- Akákoľvek forma šoku. V tomto stave dochádza k vážnemu zhoršeniu reologických vlastností krvi (zvýšenie jeho viskozity), ako aj poškodeniu steny malých ciev..
- Závažné septické infekcie. V tomto prípade mechanizmus intravaskulárnej koagulácie môže byť vyvolaný priamo bakteriálnymi toxínmi alebo nepriamo prostredníctvom deštrukcie endotelu (vnútorného obloženia) ciev mikroorganizmami a ich metabolickými produktmi..
- hemolýza (masívna deštrukcia červených krviniek). Vyskytuje sa v dôsledku nekompatibilných alebo expirovaných krvných transfúzií s ťažkou fyzickou námahou, ťažkou hypotermou, poklesom atmosférického tlaku a tiež s určitými liekmi (chemoterapia chinidínom, nitrofuránom a sulfanilamidom).
- Masívny transfúzny syndróm. Objem transfúzie nad 5 litrov môže byť spúšťacím faktorom pre DIC.
- Nekróza v rôznych orgánoch. Infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda (mŕtvica), niektoré formy slinivky brušnej, akútny pečeňové, poleptanie kože a slizníc, masívne operáciu alebo poranenie, crush syndróm (alebo rozdrviť syndróm) - to všetko vedie k masívnemu uvoľneniu do krvi vo forme tzv. tkanivový faktor - hlavná látka, ktorá spúšťa kaskádu hyperkoagulačných reakcií.
- Imunitné a imunokomplexné ochorenia.
- Proces nádoru, najmä s mnohonásobnými metastázami.
- Hemodialýza, hemosorbcia, mimotelový obeh (napríklad počas chirurgického zákroku srdca).
- Akútne otravy s hemolytickými jedmi.
- Patologická porucha. Zahŕňa mnoho situácií, ktoré sa vyskytnú počas tehotenstva a pôrodu - gestóza, placenta previa, skorá plodová tekutina, skoré prerušenie placenty, smrť plodu).
Príznaky DIC
Symptomatológia tejto patológie závisí od štádia vývoja ochorenia, ako aj od formy akútneho alebo chronického syndrómu.. Klinický obraz akútneho DIC môže byť postupne nasledovný:
- Stupeň hyperkoagulácie, počas ktorých dochádza k masívnej tvorbe krvných zrazenín v krvných cievach s malým priemerom. Dĺžka tejto fázy je veľmi nízka a klinický obraz je zvyčajne maskovaný príznakmi ťažkej základnej choroby..
- Hypokoagulačná fáza - Toto je obdobie prvého krvácania. V tejto fáze sú aktivované faktory, ktoré zabraňujú zrážaniu kože a súčasne faktory, ktoré zvyšujú koaguláciu vyschnúť. Výsledkom je, že krvný obeh sa stáva hlavným klinickým znakom DIC. K dispozícii sú:
- Včasné krvácanie, ktoré sa vyskytuje hlavne v mieste, kde boli tkanivá zničené: počas potratov alebo pôrodu - maternice, s chirurgickými zásahmi - v oblastiach rezov s deštruktívnymi procesmi v pľúcach - resp. Paralelne sa objavuje krvácanie a iné lokalizácie - subkutánne, submukózne, intrakutánne v miestach podania injekcie..
- Neskoré krvácanie je prejavom zhoršenia stavu pacienta. Môže to byť nazálne a gastrointestinálne krvácanie, výskyt hematómov v podkožnom tuku, v zadku, spodnej časti chrbta atď..
- V ďalších fázach spolu s nárastom krvácania príznaky funkčného a potom organického zlyhania postihnutých orgánov a orgánov najviac preniknutých bohatou kapilárnou sieťou: nadobličkové žľazy, obličky, pľúca, pečeň, gastrointestinálny trakt, slezina, koža, sliznice.
Chronická DIC sa zvyčajne prejavuje trombózou a tromboembolizmom lokalizovaným v rôznych orgánoch. Táto forma patológie je najčastejšie u ľudí, ktorí trpia rakovinou malígnej povahy. Trombóza hlbokých žíl, ktorá sa mení na pľúcnu embóliu - jedna z najčastejších príčin smrti u pacientov s nádormi.
Diagnóza DIC
Klinická diagnóza DIC v počiatočnom štádiu je veľmi zložitá: príznaky sú skromné, krvácanie nie je a jeho trvanie je veľmi krátke. S vyčerpaním koagulačných faktorov krvi a výskytom krvácaní možno diagnostiku patológie urobiť dostatočne vysokou mierou dôvery. A čím viac času prešlo od okamihu prvého krvácania, tým ľahšie je identifikovať DIC. Nevýhodou čakacej taktiky je rýchle zhoršenie prognózy ochorenia.. Preto je naliehavo potrebné vykonať niekoľko testov, ktoré dokazujú stav koagulačného systému:
- čas koagulácie krvi, ktorý je normálny alebo dokonca skrátený v hyperkoagulačnom stupni, progresívne sa predlžuje pri progresii ochorenia (až 30 minút alebo viac);
- počet krvných doštičiek v periférnej krvi, ktorý sa postupne znižuje v porovnaní s normou;
- trombínový čas, ktorý sa zvyšuje v závislosti od štádia od normálnych 5-11 sekúnd do 60 alebo viac;
- analýza pre D-diméry, ktorá normálne chýba, ale s intravaskulárnou koaguláciou - prudko vzrástla.
Ďalšie testy sa používajú aj v praxi, ale nedávajú ďalšie dôležité informácie pre diagnostiku..
Špecialista liečiaci pacienta by mal jasne vedieť všetky spôsoby diagnostikovania DIC a jeho výsledkov, pretože taktika lekárskych opatrení závisí od správneho stanovenia fázy procesu..
Liečenie DIC
Liečba základnej choroby je hlavnou vecou, ktorú je potrebné urobiť pri riešení intravaskulárnej koagulácie. Ak neodstránite príčinu komplikácie, nebude možné ho zbaviť. Preto racionálna antibiotická liečba infekcií, adekvátna hemostáza pri akomkoľvek úraze, detoxikácia v prípade otravy môže dokonca viesť k spontánnemu vymiznutiu DIC.
Ak sa nevyskytne spontánna regresia, mali by ste okamžite začať boj proti patológii. Liečba choroby sa uskutočňuje vzhľadom na jej štádium:
- Etapa 1. Je potrebné zabrániť hyperkoagulácii pomocou heparínu, intravenóznych infúzií reopolyglukinu v kombinácii s antiagregačnými látkami, podávaním kortikosteroidov..
- Etapa 2. Do vyššie uvedených preparátov sa pridajú intravenózne infúzie albumínu, čerstvej zmrazenej plazmy, celkovej krvi alebo erytrocytov..
- Etapa 3. V tejto fáze sa prístup k liečbe dramaticky mení, pretože tu pôsobí aktivita systému, ktorá zabraňuje zrážaniu krvi. Aplikujte lieky, ktoré inhibujú aktivitu antikoagulačných faktorov (gordox, contrykal), čím sa zvyšuje práca s krvnými doštičkami (etamzilát). Paralelne s tým sa usilujú o aktiváciu koagulačného systému infúziou plazmy. So zníženým hemoglobínom sa v malých množstvách infúzuje aj celá krv. Podávanie heparínu sa zastaví..
- Štádium 4. V tomto štádiu sú činnosti rovnaké ako v treťom štádiu s pridaním roztokov na báze albumínu, želatíny.
Súbežne s týmito opatreniami naprávajú poruchy vodno-elektrolytových a kyslých báz, normalizujú prácu obličiek, udržiavajú funkcie dýchania a kompenzujú straty krvi..
prevencia
Znalosť príčin DIC je možná a opatrenia na jej predchádzanie.. Samozrejme, nie je možné predvídať všetko, ale dodržanie viacerých pravidiel môže vážne znížiť riziko vzniku tejto závažnej patológie:
- ak je to potrebné, chirurgická liečba - voľba najjemnejšieho spôsobu operácie;
- použitie antikoagulancií pre akúkoľvek patológiu, ktorá môže byť komplikovaná DIC;
- vyhýba sa uhryznutiu hada a chemickej intoxikácii;
- zlyhanie alebo minimálne použitie celej krvi v prospech jej derivátov (hmotnosť erytrocytov, plazma) a náhrady plazmy;
- včasná detekcia a liečba onkologických ochorení.
DIC syndróm je mimoriadne závažná komplikácia klinickej patológie charakterizovaná veľmi vysokou úmrtnosťou - v závislosti od príčiny uhynie až 50% pacientov. Z tohto dôvodu možno preventívne opatrenia považovať za ešte dôležitejšie ako terapeutické opatrenia. Angličtina má jedno príslovie: "Jednota prevencie je lepšia ako libra liečby" a vyhovuje taktiež syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie..
Gennady Andrejevič Bozbey, pohotovostný lekár