Plastická chirurgia poznamenáva, že v posledných rokoch sa zvýšil počet pacientov prijatých s hlbokými a extrémne ťažkými popáleninami, čo si vyžaduje vysokú kvalifikáciu a špeciálny chirurgický prístup na záchranu vážne spálených pacientov. Aktívna chirurgická taktika, vrátane jasného algoritmu lekárskych úkonov, keď vstúpi ťažký pacient s popáleninami, môže výrazne rozšíriť hranice prežitia takýchto pacientov.
Obrovské skúsenosti s miestnou liečbou pacientov s popáleninami nahromadenými vo svete teraz umožňujú formulovať niektoré nespochybniteľné postuláty..
• Miestna liečba povrchových popálenín stupňa I-II, dokonca rozsiahla, nepredstavuje vážne ťažkosti. Liečia sa akýmkoľvek spôsobom počas liečby v priebehu 7-12 dní..
• Subdermálne popáleniny stupňa IIIA vyžadujú dlhšiu konzervatívnu liečbu, čo nevylučuje možnosť chirurgického zákroku u obmedzeného počtu pacientov. Takéto popáleniny sa liečia z hľadiska 3 až 6 týždňov..
• Hlboké popáleniny IIIB - IV vyžadujú chirurgickú liečbu.
• Miestna konzervatívna liečba hlbokých popálenin je len pomocná látka, ktorej cieľom je čo najskôr pripraviť ranu na popáleniny na voľný kožný štep - konečný stupeň obnovenia straty kože..
Popis primárnej starostlivosti o popáleniny
V predhospitálnom štádiu, za prítomnosti obmedzených popálenin, je najlepším primárnym obväzom suché aseptické obväzy, pri ktorých sa na tieto účely používajú rozsiahle popáleniny, štandardné obrysy alebo sterilné listy. Primárne obväzy by nemali obsahovať tuky a oleje kvôli následným ťažkostiam v toaletných ranách, rovnako ako farbivá, pretože môžu ťažko rozpoznať hĺbku lézie. Najúčinnejšou udalosťou v predhospitálnom štádiu je kryoprocesovanie horiacich plôch. To sa dosiahne nalievaním studenej vody na postihnutú oblasť počas 10-15 minút alebo použitím ľadu, snehu v čistom plastovom vrecku alebo hotové kryo tašky na tento účel. Cryoprocessing zastavuje účinok tepelného činidla na tkanivá obete a prispieva k priaznivému priebehu popálenín v následných.
Pri prijímaní do centra popálenia sa obete podrobia primárnemu ošetreniu rany, ktorých charakter a rozsah závisí od oblasti a hĺbky poranenia horíka. Ak sa vyskytujú obmedzené povrchové popáleniny (nie viac ako 20% povrchu tela) bez príznakov popáleniny, dôkladne sa vyčistí popáleniny, ktoré spočívajú v odstránení dlaždicovej pokožky, cudzích telies, pľuzgierov, pri hojnom umývaní antiseptickými roztokmi a aplikácii mastiaceho obväzu. Ak dôjde k rozsiahlym popáleninám kože spolu so šokom, primárna liečba pri prijímaní sa nevykonáva. Pacient je zabalený do sterilného plechu a oneskorené primárne WC je vyrobené po stabilizácii celkového stavu. Hlboké popáleniny sa ošetrujú rovnako ako povrchné, s jediným rozdielom, že obväz sa aplikuje s antiseptickými roztokmi..
Často, po prijatí, môže byť potrebné okamžite zasiahnuť. Podobná situácia nastáva v prípade kruhových popálenín krku, končatín alebo hrudníka. V týchto prípadoch sa pomocou skalpelu bez ďalšej anestézie vykoná pozdĺžna disekcia šupky (nekrotomia) do životaschopných krvácavých tkanív. Takáto jednoduchá manipulácia vedie k zlepšeniu prívodu krvi postihnutým oblastiam, zabraňuje prehĺbeniu poranenia horíka a v prípade horenie hrudníka zlepšuje dýchacie exkurzie.
Ako liečiť hlboké popáleniny
Lokálna liečba hlbokých popálenín má svoje špecifické úlohy v rôznych fázach procesu rany. Krátko po spálení počas obdobia akútneho zápalu a hnisavosti je liečba zameraná na boj proti infekcii rany a mala by prispieť k urýchlenej rejekcii nekrotického tkaniva. Na tento účel vykonajte časté (až denné) obväzy s roztokmi liečiv obsahujúcich jód (jódpyrón, jodovidón, povidón-jód atď.), Chlórhexidín, dioxidín, furatsilín, poviargola, lavasept, pleurasept atď..
Na boj proti infekcii sa moderný antiseptický Miramistin, ktorý sa používa v koncentrácii 0,01%, dnes dobre odporúčal (S. V. Smirnov, L. P. Loginov, 2000). V prvej fáze procesu rany v prítomnosti mokrého escharu alebo počas obdobia ich aktívneho mechanického odstraňovania sa používajú uhlíkové obväzy. Tieto materiály majú dobrú sorpčnú kapacitu, čo vedie k poklesu purulentného výboja, vysušovaniu výbežkov a v dôsledku toho k výraznému zníženiu intoxikácie organizmu. Na konci tejto fázy procesu rany sa masti na báze rozpustného vo vode (levomekol, dioxicol, silvacin atď.) Tiež používajú na boj proti infekcii..
Na účely odmietnutia mŕtveho tkaniva sa používajú proteolytické enzýmy živočíšneho pôvodu (trypsín, chemotrypsín, pankreatín), bakteriálne enzýmy (streptokináza, kolagenáza, termitín atď.), Rastlinné enzýmy (papaín atď.). Treba mať na pamäti, že enzýmy nepôsobia na hustej horieť. Preto je použitie enzýmov najviac znázornené v procese mechanického odstránenia nekrózy alebo v prítomnosti mokrých chrastí..
Keratolytické činidlá (kyselina mliečna, salicylová, kyselina karbolová, močovina) majú v našej praxi obmedzené použitie, pretože zvyšujú lokálny zápalový proces v rane, čo spôsobuje zvýšenie toxicity. Tieto nástroje používame iba pre obmedzené popáleniny u obetí, ktoré z jedného alebo iného dôvodu nepodliehajú chirurgickej liečbe (odmietnutie operácie, závažná komorbidita).
Pri konzervatívnej liečbe hlbokých popálenín sa spontánne odmietnutie neživotaschopných tkanív dá očakávať iba 4-6 týždňov po poranení. Takéto dlhé obdobia prípravy popáleninových rany na voľné kožné štepenie - konečné štádium chirurgického zákroku spálených - sú neprípustné, pretože počas tohto obdobia sa stav pacientov môže zhoršiť kvôli spájaniu komplikácií a mnohé z nich sú problematické. Preto sa my, rovnako ako bojovníci z celého sveta, snažíme čo najskôr dokončiť uzatvorenie rany autogratem. To sa dosiahne chirurgickými metódami liečby: nekrotomia, nekrotomia a voľné kožné štepenie. Ideálnou metódou chirurgickej liečby hlbokých popálenín je radikálne vyrezanie neživotaschopných tkanív so súčasným kožným očkovaním výsledného defektu počas prvých 2 až 3 dní po podaní popálenin. Obtiažnosť diagnostiky hĺbky lézie, invazívnosť samotnej operácie, nedostatok dôvery v úplné odstránenie mŕtveho tkaniva však vedie k tomu, že sa môže uskutočniť len na obmedzenom počte vyhorených oblastí s hlbokým horíkom, ktoré nie sú väčšie ako 10% povrchu tela..
Pri rozsiahlejších léziách sa chirurgické odstránenie výhonov horčíka spravidla vykonáva v niekoľkých etapách. Zvyčajne po dobu 3-5 dní po úprave šokového napätia a stabilizácie hlavných indikátorov homeostázy v celkovej anestézii sa uskutoční prvý stupeň nekrotomie, pri ktorej sa časť chrupu odstráni pomocou rotačného dermatómu alebo gumbitického nôžka. Oblasť chrast, ktorá sa odstráni naraz, je určená vekom, stavom pacienta a celkovou plochou hlbokého napaľovania. Zvyčajne v prípade rozsiahlych popálenín sa v prvom štádiu odstráni 1 / 2-1 / 4 chrastavov, zvyšné chrasty sa odstránia v druhom a treťom stupni. Operácia sa vykonáva s povinným preplácaním krvnej straty. Za posledných 8-10 rokov došlo k prudkému nárastu počtu obetí s ťažkým a mimoriadne ťažkým poranením. V tejto súvislosti sa zhoršujúce operácie (amputácie končatín) v spaľovacích nemocnicach stávajú bežnými..
Časté (až denné) obväzy s antiseptickými roztokmi, enzýmami a antibiotikami sa používajú na odstránenie zvyškov neživých tkanív. V budúcnosti, s počiatočným rastom granulačného tkaniva, sa prenesú na masťové obväzy (2% furacilínová masť, levomekol, dioxylol atď.). Lavendula masť obsahujúca antiseptický Miramistin a enzým bakteriálneho pôvodu Ultralysin sa osvedčil dobre. Miramistín dobre potláča gramnegatívnu a grampozitívnu mikroflóru a ultra-lyzín podporuje proteolýzu a odstránenie zostávajúcich mŕtvych tkanív..
V tom istom čase sa aplikujú rôzne masti na pletenú sieť. Medzi nimi sa zaslúžia ojedinelé masťové obväzy s 5% dioxidovou masťou. Zvyčajne po 2-3 obväzoch sme zaznamenali pokles hnisavého výtoku, aktiváciu rastu granulačného tkaniva, zníženie mikrobiálneho zaočkovania spálených rán. Dôležitou výhodou tohto obväzu je aj skutočnosť, že je ľahko a bezbolestne odstránená z povrchu rany pri ďalšom obliekaní.
V rovnakej fáze procesu rany (regenerácia) s použitím liekov, ktoré stimulujú rast granulácií: utierky s kyselinou hyalurónovou, balzamové obväzy atď. Xenotransplantácia kože ošípaných neztratila svoj význam pre dočasné zakrytie rozsiahlych horiacich povrchov, aby sa ochránili pred nozokomiálnou infekciou a znížili stratu bielkovín, elektrolytov a kvapalín.
Transplantácia kože na popáleniny
Indikátorom pripravenosti rany na jeho uzavretie autotransplantátmi je prítomnosť jasne červeného granulačného krytu s hojným hnisavým výbojom s výrazným okrajom okrajovej epitelizácie a neprítomnosťou rezíduí neživotaschopných tkanív..
Predpokladom na vykonanie voľného kožného očkovania je absencia hypoproteinémie (celkový proteín najmenej 60 g / l), hypoalbuminémia (pomer proteínov najmenej 1), anémia (hemoglobín najmenej 90 g / l). Dočasnou kontraindikáciou operácie je prítomnosť b-hemolytického streptokoku v rane. Zriedkavo využívame odstránenie granulácií pred autodermoplastikou, pretože sme sa takmer vždy podarilo dosiahnuť dobrú kondíciu druhého a je tu nádej na dobrý grafting..
Burn rany v oblasti až 15-20% povrchu tela sú zvyčajne uzavreté v jednom štádiu, rozsiahlejšie rany horieť vyžadujú 2-3 - a niekedy aj 4-5-fázové operácie. Rezanie kožných štepov sa vykonáva ručne alebo elektricky ovládanými dermatómami pod celkovou anestézou.
Problém nedostatku darcovských prostriedkov v tomto prípade je riešený pomocou retikulárnych autodermotransplantátov s pomerom rozťahovania od 1: 2 do 1: 6. Opakované krájanie kožných štepov z liečeného darcovského miesta tiež umožňuje vyriešiť problém nedostatku darcovských zdrojov. Rýchla epitelizácia darcovských ran je podporovaná zavedením jednovrstvových masťových zálievok s 5% dioxidínovou masťou po chirurgickom zákroku: s 0,3 mm hrubým štepom, donorové rany sa epitelizujú v 10-12 dňoch. Všetky pálené rany sa uzatvárajú autogratem v priebehu 2-2,5 mesiaca od okamihu poranenia..
V pooperačnom období taktiež nezanikla miestna liečba. Hovoríme o pacientoch, ktorí majú čiastočné tavenie kožných chlopní a tvorbu mnohých granulačných rán medzi nimi. V tejto situácii sú užitočné rôzne hubovité povlaky (colaspon, digispon, biotrauma, geshispon atď.), Ktoré nielenže môžu naozaj stimulovať reparačné procesy, ale majú aj protizápalové účinky. Bohužiaľ, v súčasnosti mnohé z nich v dôsledku ťažkej ekonomickej situácie v krajine nevyrába domáce odvetvie. Na potlačenie nadmernej granulácie použite masť s hydrokortizónom..
Uvedená chirurgická liečba rozsiahlymi hlbokými popáleninami zodpovedá koncepcii "aktívnej chirurgickej taktiky", ktorú pred 40 rokmi formuloval N.I. Atyasovym. V procese chirurgického zákroku spaľovaných fyzických metód ovplyvňovania procesu rany (UHF, UFO, laserová terapia, kliniky Klinitron, stropy s infračerveným žiarením atď.) Nestratili svoj význam. Miestna liečba rozsiahlymi hlbokými popáleninami sa vykonáva na pozadí intenzívnej infúznej transfúznej terapie, ktorá umožňuje udržiavať homeostázu v normálnych hodnotách..
Takže aktívna chirurgická taktika umožnila zlepšiť výsledky liečby ťažko spáleného, rozšíriť hranice prežitia pre extrémne ťažké popáleniny, zachrániť životy niektorých pacientov s hlbokými popáleninami na ploche 50 - 60% alebo viac povrchu tela..
Na základe rmj.ru