Moderné názory na komplexnú liečbu vitiligo odrážajú záväzok k teóriám vývoja depigmentácie. Mnoho autorov tvrdí, že systémové užívanie kortikosteroidov môže brániť šíreniu depigmentácie, najmä vo všeobecných formách. Navrhuje sa používať prednison v dávke 10-15 mg / deň, 2 krát týždenne počas 6 mesiacov. Tento autor, ktorý zhrnul štúdiu, preukázal, že žiaden z pacientov nemal žiadne komplikácie po 6 mesiacoch liečby, ale iba 32% pacientov malo aktívnu repigmentáciu lézií.
S. Radakovic-Fijan (2001) predpisoval prednison v dávke 0,3 mg / kg denne počas 2 mesiacov. Výrazný účinok vo forme úplnej repigmentácie lézií bol zaznamenaný u 65% pacientov s vitiligom, u ktorých choroba trvalo nie viac ako 2 roky. V dôsledku užívania prednizónu 5 mg / deň počas 6 mesiacov u 90% pacientov sa progresia ochorenia zastavila, obnovenie pigmentácie sa pozorovalo u 67% pacientov.
Výsledky týchto štúdií demonštrujú vysokú účinnosť systémovej terapie steroidmi, ale početné kontraindikácie a vysoké riziko nežiaducich účinkov a komplikácií neumožňujú širokú aplikáciu tejto metódy, najmä v pediatrickej praxi..
V roku 2004 indickí vedci publikovali výsledky otvorenej multicentrickej štúdie o klinickej účinnosti levamizolu na liečbu vitiligu. Levamizol bol považovaný za liek s antihelmintickou aktivitou a ovplyvňuje určité časti imunitných odpovedí. Levamizol sa používal u pacientov vo veku od 14 do 55 rokov, 150 mg / deň, dvakrát týždenne počas 12 týždňov. V dôsledku toho sa dospelo k záveru, že levamizol bol pri tejto chorobe neúčinný, pretože len 15% pacientov malo čiastočné repigmentáciu v léziách a v paralelnej placebom kontrolovanej štúdii sa pozorovala aj čiastočná repigmentácia jednotlivých lézií u 12,5% pacientov užívajúcich placebo.
Cyklosporín sa široko používa na liečbu imunomodifikovaných dermatologických ochorení. Niektorí autori používali svoje imunosupresívne vlastnosti v vitiligo, ale výsledky liečby boli veľmi pochybné. Žiadny z pacientov nepreukázal úplnú repigmentáciu, čiastočná repigmentácia jednotlivých ohniskov bola pozorovaná len u 8% pacientov. Vzhľadom na možné komplikácie a vedľajšie účinky táto metóda zatiaľ nenašla širšie využitie..
Pozitívny klinický účinok sa pozoroval pri zahrnutí liekov s imunomodulačnými účinkami do komplexnej terapie. Pretože použitie polyoxiónia spôsobilo obnovenie normálnej farby kože u pacientov s bežnými a obmedzenými formami vitiligo. IM Korsunskaya (2004) úspešne aplikoval domácu drogu Glutoxim, ktorá patrí do triedy timopetínov a má antioxidačný účinok, modulujúci účinok na intracelulárne procesy metabolizmu tiolu. Už niekoľko desaťročí sa používa komplexná terapia s vitamínmi skupiny B, kyselina listová v kombinácii s mikroelementmi (zinok, meď) a ultrafialové ožarovanie a v niektorých prípadoch sa stále používa. Na pozadí liečby sa nevyskytli výrazné klinické zmeny. Patogenetický dôvod pre použitie vitamínov pacienta je tiež pochybný, čiastočná repigmentácia jednotlivých ohniskov bola pozorovaná iba u 8% pacientov. Vzhľadom na možné komplikácie a vedľajšie účinky táto metóda zatiaľ nenašla širšie využitie..
Už niekoľko desaťročí sa používa komplexná terapia s vitamínmi skupiny B, kyselina listová v kombinácii s mikroelementmi (zinok, meď) a ultrafialové ožarovanie a v niektorých prípadoch sa stále používa. Na pozadí liečby sa nevyskytli výrazné klinické zmeny. Pochybná a patogénna logika používania vitamínov.
Terapeutické algoritmy Muscalu AS et al. (2008) odporúčajú použitie s prihliadnutím na klinickú formu vitiligo, dĺžku ochorenia a závažnosť psycho-emocionálnych zmien, ktoré sa vyvinuli na pozadí ochorenia. U detí komplexné prístupy k liečbe vitiligu zahŕňajú použitie lokálnych steroidov, psoralenu, vitixu (antioxidant) a ultrafialového ožiarenia lúčmi B a antidepresívami. Výber trvania, dávky závisí od klinickej formy vitiligo.
Použitie lokálnych steroidov na vitiligo je bežné v Európe a Spojených štátoch, avšak použitie týchto prostriedkov dlhý čas (minimálne 3 mesiace) sa odporúča pri malých léziách a existujú obmedzenia pre určité oblasti pokožky (očné viečka, veľké záhyby, oblasť genitálií) čo najrýchlejšie a často vyvíja atrofiu kože. Dlhodobé užívanie topických steroidov v periorbitálnej oblasti zvyšuje riziko glaukómu a katarakty. V štúdiách vedcov sa zistilo, že 0.1% hydrokortizón-butyrátový krém, 0.05% klobetasol propionátový krém, krém obsahujúci 50 mg / g kalciumpotriolu, majú foto-ochranný účinok, ale aj pri dlhodobom používaní v kombinácii so slnečným svetlom nespôsobujú karcinogénne účinky účinok sa preto môže použiť v kombinácii s fototerapiou u pacientov s vitiligom.
Niektorí autori poukazujú na rôzne topické režimy, vrátane clobetasolu 0,05% alebo kombinácie clobetasolu 0,05% a krému s estrogénom 0,625%. Výsledky klinickej štúdie naznačujú, že kombinované použitie môže znížiť riziko vedľajších účinkov, ako je kožná atrofia a výskyt telangiektázy.
Autori pozorovali zvýšený účinok klobetasolu v kombinácii s estrogénom..
Inovatívnym spôsobom je lokálna aplikácia analógov prostaglandínu E2, ktoré sa podieľajú na proliferácii melanocytov. Pri experimente na myšiach sa zistilo, že PgE2 aplikovaný na kožu vedie k zvýšeniu počtu melanocytov. V dôsledku toho bola pozorovaná výrazná repigmentácia u 62% pacientov, stredne výrazná repigmentácia bola pozorovaná u 25% pacientov a slabá výrazná zmena bola pozorovaná u 12%. Štúdia klinickej účinnosti topického PgE2 pokračuje, pretože výsledný pozitívny účinok sa považuje za významný.
V súčasnosti existuje veľký počet publikácií o výsledkoch užívania pimecrolimu a takrolimusu - nesteroidných inhibítorov kopulačných cytokínov v rôznych formách vitiligo. V štúdii bolo zahrnutých 35 pacientov s vitiligom mladším ako 30 rokov, ale bola zahrnutá klinická účinnosť 0,1% takrolimovej masti, ktorá bola aplikovaná na lézie dvakrát denne počas 3 až 6 mesiacov. U 7 pacientov sa pozorovali brilantné výsledky a potvrdilo sa úplná repigmentácia lézií, u 24 pacientov bola zaznamenaná čiastočná repigmentácia veľkých lézií (pigmentácia bola obnovená o 50-75%) a úplná obnova normálnej farby kože v malých léziách, u troch pacientov neboli zistené žiadne pozitívne zmeny, Avšak ostrá hranica medzi depigmentovanou a normálne sfarbenou pokožkou zmizla, len jeden pacient nereagoval na liečbu. Autori tiež poznamenali, že najrýchlejšie repigmentované lézie na tvári, hrudníku a labkách.
Win Z., Costigan J., Bhat J., Abdullah A. (2009) vykonali retrospektívnu analýzu výsledkov liečby vitiligu u detí s takrolimovou masťou (protopic) v rokoch 2007-2008. 100% repigmentácia všetkých lézií sa pozorovala u 19 z 24 pacientov, čiastočná repigmentácia sa pozorovala u 4 detí a iba 1 dieťa nedostalo žiadne pozitívne výsledky. Autori zdôrazňujú, že liečba takrolimom by mala byť dlhá, najmenej 4 mesiace. Táto metóda liečby neposkytuje ďalšie liekové činidlá a UV ožarovanie..
V roku 2009 sa M.D. Rooseleer N. publikoval svoje vlastné pozorovania 35-ročného pacienta trpiaceho vitiligom dlhšie ako 2 roky, ktorý počas 23 mesiacov používal kombináciu kalcium optin / betametazóndipropionátovej masti s ultrafialovým žiarením. Čiastočná repigmentácia bola zaznamenaná v léziách na tvári a rukách, zatiaľ čo neboli klinické príznaky kožnej atrofie. Externá terapia vitiligu s kombináciou kalciumpotriolu / betametazónovej masti dipropionátu ukázala vysokú účinnosť pri liečbe lézií kože tváre v prípade vitiligo.
V súčasnosti je možné použiť kombináciu kalcipotriolového krému s opaľovaním. 38 pacientov s vitiligo, v ktorých oblasť lézie nepresiahla 20% povrchu kože, jedenkrát denne večer bol aplikovaný kalciumpotriolový krém, druhý deň sa pacienti opaľovali 10 minút do 10 hodín po dobu 6 týždňov. U 12 pacientov sa pozorovala úplná repigmentácia lézií, u 13 pacientov bola čiastočná a u 13 pacientov nebol žiadny výsledok kombinovanej liečby..
fototerapia. Experimentálne štúdie v oblasti fotobiológie demonštrujú rôzne účinky UV ožiarenia v kombinácii s rôznymi látkami, ako aj ich účasť na melanogenéze a účelnosti ich aplikácie. Experiment zistil, že procyteín je potenciálny inhibítor tyrozinázy a potenciálny antioxidant a vitamín C znižuje transport melanínu na keratinocyty.
Fototerapia je veľmi bežná liečba vitiligo. Používa sa u detí a dospelých s obmedzenými a generalizovanými formami vitiligo s rôznou dobou trvania ochorenia. Možnosť využitia fototerapie je spôsobená možnou stimuláciou pigmentácie a určitou schopnosťou znížiť aktivitu buniek imunitného systému kože. Vyhľadávanie pokračuje najefektívnejšou metódou UV žiarenia. Na tento účel vykonávajú komparatívnu štúdiu účinkov UV s rôznymi vlnovými dĺžkami, ako aj možnosť použitia kombinovaných prístupov vrátane topických činidiel používaných pri liečbe vitiligo. Vedci zdôrazňujú, že fototerapia by mala byť dlhá a v niektorých prípadoch dlhá a doba liečby môže byť významne znížená v dôsledku predchádzajúcej liečby lokálnymi steroidmi, blokátormi kalcineurínu alebo inými známymi metódami. Napriek tomu autori poznamenávajú, že so stabilným vitiligom (s dĺžkou trvania 2 alebo viac rokov) sa dosiahnu najlepšie výsledky pri použití chirurgických techník.
Zhrnutie dlhej klinickej štúdie účinnosti rôznych modifikácií fototerapie (UVA a UVB) M.Ye. Whitton a kol. (2008) dospeli k záveru, že účinnosť vybraných metód fototerapie je približne rovnaká. Hartmann A. a kol. (2002) vykonala komparatívnu analýzu účinnosti UV-B s vlnovou dĺžkou 311 nm a polychromatickými UVB lúčmi. Autori ukázali, že UVB s vlnovou dĺžkou 311 nm má výrazný účinok pri liečbe pacientov s vitiligom, zatiaľ čo polychromatické lúče tohto spektra sa ukázali ako úplne neúčinné. Ten istý autor sa domnieva, že keď sa kombinuje s ultrafialovým žiarením s topickou aplikáciou kalcipotriolu, je možné znížiť výkon žiarenia.
PUVA terapia doteraz bola široko používaná na liečbu vitiligu. Používajú sa rôzne fotosenzibilizátory: pouvalen, methoxalen, oxorolen, ammifurín. Vo svojej práci vedci dokázali, že na pozadí terapie PUVA sa pozoruje repigmentácia v dôsledku zvýšenej mitózy melanocytov uvoľnením endotelínu-1 do krvného riečiska. Vedci zistili rýchle (1-2 mesiace) repigmentáciu u 50-75% pacientov pri použití PUVA terapie.
Na druhej strane, pri porovnaní UV ožarovania s terapiou PUVA, vedci konštatujú, že účinnosť týchto metód je spoľahlivo porovnateľná. Repigmentácia o viac ako 70% bola pozorovaná u 30% pacientov, ktorí dostávali UVB a u 24% pacientov užívajúcich PUVA, zatiaľ čo nedostatok účinku na UVB sa prejavil u 4,5% a u 7% pacientov s PUVA terapiou. Avšak autor zdôrazňuje, že použitie akejkoľvek metódy fototerapie zlepšuje kvalitu života pacientov s vitiligom, zlepšuje ich náladu. V rôznych štúdiách boli preukázané imunosupresívne účinky liečby PUVA na aktivované tkanivové makrofágy, cytotoxické T lymfocyty a Langerhansove bunky. Bol demonštrovaný indukčný účinok UV na apoptózu T-lymfocytov v depigmentovaných ohniskách..
Napriek širokej popularite liečby PUVA v rôznych modifikáciách, vedľajšie účinky a kontraindikácie, ktoré obmedzujú používanie UVA a PUVA sú dobre známe. Medzi najčastejšie vedľajšie účinky ultrafialového žiarenia patrí svrbenie, pretrvávajúci erytém, ťažká suchosť na koži, ako aj katarakta a karcinogénne účinky. Ak liečba PUVA zaznamenali bolesti hlavy, dyspepsia, búšenie srdca, vysušenie pokožky, jav fotodermatitída a dlhodobé vedľajšie účinky -neravnomernaya kožné pigmentácie, lentigo, hypertrichóza epidermálna dystrofia, onychodystrofie až oniholizisa, keratóza, rakovina kože, šedý zákal, a abnormality pečeňových funkcií obličky, indukcia autoimunitných procesov, prejavy imunosupresívneho účinku. V rovnakej dobe, je potrebné upozorniť na jasné limity pre PUVA terapia - výstrednosť fotosenzibilizátorom, akútnych ochorení zažívacieho traktu, diabetes, hypertyreóza, hypertenzia, akútneho a chronického ochorenia pečene, obličiek, krvi, srdca, centrálneho nervového systému, rôznych nádorov , tuberkulóza, infekcia HIV, gravidita a laktácia, katarakta, zvýšená fotosenzitivita.
V modernej praxi sa čoraz viac využíva laserové žiarenie rôznych zdrojov s rôznou silou, účinky na kožu a podkladové tkanivá. V modernej terapii používa vitiligo excimerový laser, ktorý skúma svoj stimulačný účinok na melanogenézu a korekčný účinok na bunky imunitného systému. Vo veľkom počte zahraničných publikácií existuje pomerne vysoká účinnosť a menej vedľajších účinkov v porovnaní s PUVA. Táto metóda sa používa v segmentálnej vitiligo, pretože je možné selektívne ožarovať bez ovplyvnenia normálne pigmentovanej kože. Podľa rôznych autorov sa účinnosť tejto metódy pohybuje v rozmedzí od repigmentácie u 95% pacientov až po úplnú neúčinnosť u takmer 20% pacientov. Na pozadí značnej klinickej účinnosti sa v depigmentačných ohniskách vyskytuje pretrvávajúci erytém u významného počtu pacientov..
Iné autori sú viac zdržanliví o vysokých klinických výsledkoch používania excimerového lasera. S.V. Mulekar a kol. (2005) pozorovali repigmentáciu o viac ako 75% iba u 15% pozorovaných pacientov a u 19% neboli zaznamenané pozitívne zmeny v procese liečby excimerovým laserom. V rovnakom čase M. Esposito (2005) pozoroval úplnú alebo čiastočnú repigmentáciu u 29% pacientov po laserovej terapii. Nasledujúca práca poukazuje na lepšie výsledky - repigmentácia sa pozorovala u 55-78% pacientov v kombinácii s takrolimom alebo kalcipotriolom.
V budúcnosti sa excimerový laser ako monoterapia používal menej často. Nová kombinovaná metóda bola vyvinutá C. Fitz a T. Hunziker (2009), ktoré ponúkajú v stabilnej transplantačných vitiligo správanie neobrábaných melanocytov (zdroj - vlasových folikulov v anagénnej fáze) a potom stimulovať melanogenézy pomocou excimerového laseru. Hoci títo autori vo svojej práci zaznamenali vysokú účinnosť (repigmentáciu viac ako 50%) pri použití pimekrolimu alebo takrolimu a ďalšej fototerapii. I.m. Sheikh (2009) ukázal, že so stabilným vitiligom každá transplantácia autológnych (kultivovaných i nekultivovaných) melanocytov s následným ožiarením vedie k úplnej repigmentácii u 90% pacientov. Autor zdôrazňuje, že týmto spôsobom je možné znížiť čas a výkon žiarenia bez ovplyvnenia konečných výsledkov..
Kórejskí vedci preukázali pozitívne výsledky ako z UVB, tak z použitia excimerového lasera (perifollykulárna repigmentácia bola pozorovaná u 42,2% a 51,3%) 12 týždňov po začiatku liečby. Na záver, dospeli k záveru, že do určitej miery úspešná liečba závisí od umiestnenia vyrážky, veku pacienta, trvania ochorenia, odozvy na žiarenie, t.j. ak sa v počiatočných štádiách fototerapie objavia príznaky repigmentácie, potom môžeme očakávať úplné obnovenie normálnej farby pokožky v ožiarených depigmentačných ohniskách. Skupina ďalších výskumníkov použila excimerový laser dvakrát týždenne, celkovo bolo podaných 30 procedúr v priebehu kurzu a depigmentované ohniská na hlave a hrudníku boli ožiarené u pacientov vo veku od 0 do 60 rokov. Autori sa domnievajú, že najlepšie výsledky boli získané u mladých pacientov, s výnimkou hyperpigmentácie okolo ožarovacích zón, neboli pozorované žiadne ďalšie vedľajšie účinky. Laserová fototerapia a najmä excimerový laser s vlnovou dĺžkou 308 nm má rad výhod oproti iným metódam. Možnosť jasného dávkovania, menej kontraindikácií otvára perspektívy a vyžaduje ďalšie štúdium..
Vysoká účinnosť kombinovanej fototerapie bola zaznamenaná mnohými výskumníkmi. Pri výbere metódy fototerapie a kombinovaných modifikácií je potrebný individuálny prístup, ktorý zohľadňuje prevalenciu, trvanie ochorenia, vek a možné vedľajšie účinky. Vo všetkých prípadoch sa predpokladá dlhodobé - viac ako 3-6 mesiacov nákladnej liečby..
Chirurgická liečba vitiligu
Koncom päťdesiatych rokov 20. storočia boli po prvýkrát zverejnené výsledky chirurgickej liečby vitiligu. V roku 1947 používal N. Haxthausen plné hrúbky chlopní zo zdravého kože, aby nahradili depigmentovanú pokožku. Zdá sa, že táto metóda bude rozpoznaná. Neskôr sa okrem odmietnutia autoprotilátok pozorovali aj ďalšie komplikácie vo forme zmien jaziev, infekcie, nerovnomernej pigmentácie a výskytu javu Koehnera. Hľadanie a vývoj rôznych techník a modifikácií pokračovalo a ďalším krokom bola technika tenkých epidermálnych chlopní pomocou Tirschovej metódy. R. Falabella (1971) navrhol používanie tenkých epidermálnych vezikúl (epidermálna transplantácia so sacím účinkom) ako autotransplantát. Dostupné metódy na výrobu tenkých epidermálnych chlopní sú: tvorba bublín pomocou vákuového extraktora alebo kvapalného dusíka. Na jednej strane sa tieto techniky vykonávajú bez akýchkoľvek ťažkostí, na druhej strane sú traumatické a po zotrvávajúcich zmenách rôznej závažnosti opúšťajú. Niektorí výskumníci transplantovali pigmentované vlasy na depigmentačné ohniská, keďže rezervným zdrojom autológnych melanocytov sú melanocyty vlasových folikulov. V súčasnej dobe, keď sú známe a rozvíjané techniky, ktoré umožňujú transplantáciu jednotlivých vlasových folikulov s pigmentovanými vlasmi, je možné vyhnúť sa cvikovým zmenám v zóne darcu aj v centre depigmentácie..
Hľadanie možných chirurgických metód liečby vitiligu s najmenej komplikáciami pokračuje. Pozorovania ukazujú, že chirurgické metódy majú najvyššiu mieru účinnosti v porovnaní s ostatnými, dosahujúc 92% obnovenia normálnej farby kože. Odporúča sa uchýliť sa k chirurgickým metódam v prípadoch stabilného vitiligu, vrátane segmentového, vulgárneho, generalizovaného, akrofaciálneho, odolného voči tradičným metódam liečby. Posúdiť stabilitu procesu navrhujú tieto vlastnosti:
- absencia vzniku nových centier depigmentácie alebo nárast v oblasti existujúcich centier na obdobie jedného až troch rokov;
- absencia fenoménu Koebner;
- skúšobná transplantácia - zlatý štandard na stanovenie stability procesu a účinnosť liečby: test sa považuje za pozitívny, ak repigmentácia presiahne hranice autotransplantátu o 1 mm alebo viac počas obdobia 3 mesiacov.
Avšak v niektorých prípadoch s pozitívnym testom sa nedosiahla stabilita procesu, a preto jeho spoľahlivosť a všestrannosť.
Novou a sľubnou oblasťou chirurgického zákroku je autotransplantácia kultivovaných melanocytov. Pri použití blistrových transplantátov sa kultúra melanocytov rastie z vlastných pigmentových buniek pacienta prenesie do špeciálneho nosiča a potom sa aplikuje na predem macerovanú oblasť depigmentovanej kože. A. Andreassi a kol. (2001) poukázala na obnovenie normálneho sfarbenia kože v 40 až 100% prípadov s použitím tejto techniky. Nevýhodou tejto metódy je macerácia kože, mramorová farba oblasti, nerovnomerná repigmentácia postihnutých oblastí. V rovnakej dobe sa navrhuje ďalší vedci sa uplatňuje na vopred vystavený dermabrasion depigmentovaný kože melanocyty suspenzné kultúry a ukázal najvyššiu účinnosť vyvinutého techniky - repigmentáciu bola pozorovaná u 84-100% prípadov, a to najmä v kombinácii s PUVA terapia obnoviť pigmentácie v rozsiahlych oblastiach depigmentácia. Avšak autori varujú pred možným javom spoločnosti Koebner. Aby sa znížilo riziko jeho vývoja S.V. Mulekar a kol. (2004) navrhlo použitie prednisonu v dávke 0,5 mg / kg počas 1 týždňa pred transplantáciou a 1 po nej. Autori zdôrazňujú, že imunosupresívny účinok prednizolónu nielenže zabraňuje vzniku fenoménu Koebner a odmietavé reakcie, ale má aj patogenetický základ pre jeho použitie vo vitiligo.
Zatiaľ sa v Rusku nepoužila transplantácia suspenzie kultivovaných melanocytov a keratinocytov, hoci táto chirurgická metóda je najsľubnejšia a účinnejšia. Suspenzia získaná po kokultivácii keratinocytov a melanocytov sa vstrekne do depigmentačných ložísk. Výhoda prístupu vrátane kultivácie spočíva v tom, že expanzia buniek in vitro môže výrazne znížiť oblasť kožných chlopní použitých na prípravu transplantátu.
Existuje niekoľko ďalších možností, ktoré uľahčujú život pacienta s vitiligom - to je dekoratívna maskovanie kozmetiky a mikropigmentácie (tetovanie). Zložitosť týchto metód pozostáva z výberu potrebného pigmentového tónu, neustáleho používania kozmetiky, pocitu úzkosti, keď kozmetika končí a hľadá, skúša a zažíva inovatívny vývoj v tejto oblasti. Mikropigmentácia je invazívna metóda zavádzania pigmentu, ktorého tón je tiež ťažko vyzdvihnúť. Okrem toho sa pigment časom stráca a je potrebné opraviť / chybné oblasti..
Preto pri skúmaní údajov z literatúry je zrejmé, prečo ešte neexistujú jasné liečebné algoritmy pre rôzne formy vitiligo a mnohé z navrhovaných metód sú zamerané len na odstránenie kozmetickej defekty, že existuje veľa možností liečby vitiligo, z ktorých mnohé majú vážne obmedzenia na použitie, vysoké riziko komplikácií a vedľajších účinkov.
Napriek vznikajúcim novým príležitostiam na štúdium poruchy tvorby pigmentov ešte nebol vytvorený jednotný pohľad na príčiny a mechanizmy vývoja depigmentácie. Prečo niektorí pacienti majú po dobu desaťročí 1-2 stabilné depigmentačné centrá, zatiaľ čo iné majú čerstvé depigmentované oblasti na pozadí zdanlivej pohody a pohody.