Botulotoxín typu A je známy ako jeden z najžiadanejších liekov na profylaktickú liečbu rôznych typov primárnych bolestí hlavy. Špecialisti, neurológovia si to uvedomujú kvôli lokálnemu vplyvu, možnosti zavedenia do akéhokoľvek dostupného svalu, bezpečnosti, dobrej znášanlivosti liečby a adherencie pacientov, ktorí nechcú z rôznych dôvodov dodržiavať dlhé lekárske kurzy..
V posledných rokoch bol veľký záujem o problém chronickej bolesti. Vzhľadom k obmedzenej kapacite tradičných liečebných metód pre liečbu a vysokou frekvenciou výskytu nežiaducich účinkov liekov používaných, nespokojnosť u mnohých pacientov sú výsledky liečby sú často nechuť pravidelne brať tabletky, vzhľadom k dlhé trvanie priebehu liečby (až na šesť mesiacov alebo viac), urgentná hľadanie nových liečebných a chirurgických prístupov na liečbu chronická bolesť.
Jedným z nových smerov medzi terapeutickými metódami je použitie liekov typu A botulotoxínu..
Mechanizmus účinku botulotoxínu
Botulistický toxín je proteín, ktorý je potenciálnym neurotoxínom a je produkovaný anaeróbnymi baktériami Clostridium botulinum. Vo veľkých dávkach môže botulínový toxín spôsobiť difúznu svalovú paralýzu, autonómne poruchy s možným smrteľným následkom, ktoré sa pozorujú v botulizme. Avšak toxín, ktorý sa podáva ako liečivo vo veľmi nízkych dávkach do jednotlivých svalov alebo miestnych kožných oblastí, je jedinečným prostriedkom na liečbu rôznych motorických a vegetatívnych porúch, ako aj na korekciu mimických vrások..
V roku 2000 svetová neurologická komunita nazývala botulotoxín “tajomná molekula storočia”, kvôli jej účinnému použitiu na liečbu rôznych ochorení v posledných desaťročiach a pravdepodobne zároveň pripomínajúc tisíc rokov histórie boja proti nemu.
Existuje 8 známych sérologických podtypov botulotoxínu (A, B, C1, C2, D, E, F, G).
Sérotypy A, B, E, F a G môžu spôsobiť botulizmus u ľudí, ale najsilnejší je toxín typu A. Preto je botulotoxín typu A (BTA) prvým a najrozšírenejším sérotypom v klinickej praxi..
Hlavným bodom aplikácie BTA sú presynaptické terminály cholinergických synaps, vrátane neuromuskulárnych. V injekčnej zóne blokuje toxín uvoľňovanie acetylcholínu z presynaptických koncov axónu rozdelením synaptosomálnych transportných proteínov (bloky typu A SNAP-25) a spôsobuje lokálnu relaxáciu svalov závislú od dávky.
Proces presynaptického štiepenia transportných proteínov botulotoxínom je nevratný a trvá v priemere 30-60 minút a svalová relaxácia sa vyskytuje za niekoľko dní. 1-2 mesiace po injekcii začnú rásť nové terminály z blokovaných axónov a nové funkčne synaptické formy (klíčky), pôvodná synapsa sa tiež postupne obnoví. To vysvetľuje reverzibilitu terapeutického účinku injekcií BTA počas 2-6 mesiacov. Úplný účinok sa prejaví pri obnovení neuromuskulárneho prenosu a zastavení postreku..
Použitie botulotoxínu pri bolesti
Miestny dopad BTA, možnosti zaviesť na ktoromkoľvek svalu, dobre tolerované liečby, bezpečnosť, bez akýchkoľvek systemických vedľajších účinkov a dlhšie trvanie účinku, preukázané prostredníctvom prísneho vedeckého výskumu, stanoviť terapeutickú hodnotu botulotoxínu.
Dnes je známe viac ako 100 potenciálnych indikácií pre terapeutické použitie BTA..
Publikovalo stovky vedeckých článkov a usmernení o klinickom použití botulotoxínu, hlavne pri liečbe ochorení a stavov so zvýšeným tónom alebo kŕčmi kostrových a hladkých svalov. Najčastejšie skúmaná aplikácia BTA pri fokálnych dystóniach, spasticita, mozgová obrna, hyperhidróza, hyperfunkčné mimické vrásky.
Hoci BTA sa pôvodne používalo pri ochoreniach, ktoré sa prejavovali zvýšeným svalovým tonusom, jeho analgetický účinok bol zaznamenaný dávno. U mnohých pacientov sa analgetický účinok objaví skôr a trvá dlhšie ako účinok na svalovú hyperaktivitu. Zníženie bolesti sa môže pozorovať pri absencii svalového relaxačného účinku..
Nedávne štúdie ukázali účinnosť BTA pri rôznych bolestivých syndrómoch vrátane rôznych typov primárnych bolesti hlavy, bolesti chrbta, bolesti počas “šľahnutiu” poranenia, myofasciálne bolestivé syndrómy, Myogénne dysfunkcia temporomandibulárneho kĺbu, chronickej bolesti v veľkých kĺbov (intraartikulárne injekcie BTA), syndróm lokálne alopécia s cephalgia (cephalalgic alopecia areata), sekundárne bolesti hlavy pre krčnej a lebečnej dystónia, trojklanného nervu a postherpetickej neuralgie, chronická bolesť tváre s hyperaktivitou tkaniva svalov, chronická panvová bolesť u žien s spazmom panvového svalstva atď. Charakter analgetického účinku BTA pri bolestivých syndrómoch zostáva nie je úplne jasné.
Nasledujúce mechanizmy pôsobenia BTA sú diskutované.
1) Oslabenie dlhodobej svalovej kontrakcie svalov v oblasti injekcie BTA vedie k dekompresii aferentných zakončení svalových nociceptorov (receptorov bolesti) a svalových krvných ciev; znižuje uvoľňovanie rôznych látok, ktoré vedú k senzibilizácii svalových nociceptorov. Výsledkom je odstránenie svalových spúšťačov bolesti - lokálne bolestivé svalové oblasti, "pracujúce" ako trvalé alebo potenciálne spúšťače útokov. Tento mechanizmus je veľmi dôležitá, a to najmä pre také bežné chronické ochorenia, ako sú migréna, pretože konštantné nadmerným impulzov z perikranialnyh svalov (svalová stres) je dnes považovaná za jeden z faktorov, ktoré viedli bolesti hlavy, spolu so známymi zmyslových podnetov (hluk, svetlo, vôňa).
2) Redukcia (normalizácia) aktivity svalového vretena pričom eliminuje prebytočnú svalovú kontrakciu a ako nepriamy dôsledok znižuje bolesť. Zároveň zmena aktivity supraspinálnych projekcií aferentných svalových vretien vedie k zmene aktivity citlivých systémov na úrovni CNS. Tento mechanizmus je diskutovaný ako prejav neuroplasticity CNS v reakcii na "poškodenie" aferentného vstupu..
3) Retrográdny transport BTA a / alebo jeho metabolitov do centrálneho nervového systému. Na zvieracích modeloch ukazuje uvoľňovanie modulácie metionín-enkefalíny látky v striate, enkefalíny a substancie P v mozgu a spinálnej jadra švu (in vitro) a glutamát (in vivo).
4) Potlačenie uvoľňovania nielen acetylcholínu, ale aj ďalšie neurotransmitery, ako je CGRP, látka P, ktorá umožňuje moduláciu senzorického aferentného prietoku.
5) Potlačenie neurogénneho zápalu - dôležitý faktor v patogenéze bolestivých syndrómov.
Lokálne podávanie botulotoxínu typu A vedie k predĺženej svalovej relaxácii, patologický reťazec je prerušený.- “svalové kŕče bolesť kŕč”. Uvoľnenie svalov zastaví aktiváciu periférnych nociceptory, a preto bolesť impulzy pozdĺž vlákien C a Ad-vlákien, čo vedie k zníženiu hyperexcitability periférnych nociceptívnych neurónov v trojklanného kontraktúra alebo spinálnej gangliách, čo ovplyvňuje periférne senzibilizáciu.
Pri myorelaxácii sa tiež znižuje aferentný tok z svalových vretieniek pozdĺž vlákien, ktoré nie sú citlivé na bolesť Ab. Tento pokles aferentné tok bolestivých a nebolestivých senzorických vlákien znižuje dráždivosť neurónov v jadre trojklanného nervu (hlavy a bolesť v tvári), alebo zadných rohov miechy a jadier tenké a zúžené nosníky dreň (somatické bolesti syndrómy), čo má vplyv na centrálnu senzibilizáciu. To znamená, že v dôsledku ultra-dlhodobej myorelaxácie BTA nepriamo ovplyvňuje stav periférnych a centrálnych nociceptívnych systémov..
bolesti hlavy
Bolesti hlavy sú jednou z najčastejších príčin vyhľadávania lekárskej pomoci. Prvou otázkou, ktorú má lekár vyriešiť, je, či je bolesť hlavy primárna, sekundárna (symptomatická) alebo zmiešaná.?
Iba u 8% pacientov je bolesť hlavy spôsobená ťažkými organickými ochoreniami, ktoré sú často život ohrozujúce: opuch, aneuryzma, traumatické poranenie mozgu, infekcia a ďalšie..
V prevažnej väčšine prípadov trpia pacienti primárnymi bolesťami hlavy - ochorenia, ktoré nie sú spojené so štrukturálnymi léziami alebo systémovými ochoreniami nervového systému, ktorých hlavným klinickým prejavom je bolesť hlavy (GB). Podľa Medzinárodnej klasifikácie bolesti hlavy z roku 2004 ide o migrénu, napätie hlavy, bolesť hlavy a ďalšie trigeminálne vegetatívne (autonómne) cephalgie, ako aj iné zriedkavé primárne bolesti hlavy. Najčastejšími formami primárnej GB sú migréna a tenzívna bolesť hlavy (HDN)..
História používania BTA na liečbu bolesti hlavy začína s estetickou medicínou. V roku 1992 plastický chirurg William Binder najprv upozornil na regresiu bolesti hlavy u pacientov, ktorí dostali injekciu s BTA, aby napravili mimické vrásky. Toto bol začiatok nového smeru v terapeutickom používaní BTA - liečba bolesti hlavy. V prípade liekov je takýto prípad pôvodný”neurologický” droga, ktorá sa nakoniec stala populárnou ako vysoko efektívny prostriedok estetickej medicíny, “je späť” v neurológii s novými indikáciami pre jeho použitie.
Na liečbu bolesti hlavy sa lieky typu A botulotoxínu zvyčajne podávajú v m. Procerus, dvojité v mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis a menej obyčajne mm. Trapezius, Splenius capitis, Sternocleido¬mastoideus.
Použite dve techniky:
- “pevné body”;
- “po bolesti” ("Postupujte podľa bolesti"), keď výber bodov pre injekcie závisí od miesta bolesti alebo svalového napätia.
Niekedy používajte kombináciu techník. Výber metódy závisí od sťažností pacienta a údajov o lekárskej prehliadke. technika “pevné body” často používané pre migrény a technika “po bolesti”"- pri bolestiach s napätím a chronickej migréne sa oba prístupy používajú pri zmiešaných bolestiach hlavy.
Prípravky BTA sa zriedia sterilným soľným roztokom podľa štandardných metód. Pripravený roztok sa injektuje injekčnou striekačkou s ihlou o priemere 0,3 cm. Na injekcie v oblasti tváre, hlavy a krku je lepšie použiť injekčné striekačky s pevnými ihlami. Celková dávka BTA sa vždy stanovuje individuálne a závisí od typu bolesti hlavy, závažnosti príznakov, veľkosti tela, veľkosti injekčných oblastí (oblasť hlavy alebo hlavy a krku). Celková dávka na postup pre jedného pacienta sa pohybuje od 1/3 do 2 injekčných liekoviek..
Za posledných 13 rokov bolo vykonaných 57 klinických štúdií, z ktorých 28 randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdií účinnosti BTA v rôznych formách napätia a migrénovej bolesti hlavy, na ktorých sa zúčastnilo viac ako 7500 pacientov. BTA je teda jedným z najdôležitejších liekov na profylaktické liečenie rôznych typov primárnych bolestí hlavy..
BTA pre migrénu
Migréna je jednou z najznámejších neurologických ochorení, vyskytuje sa u dospelých pacientov s priemernou frekvenciou 12% (u mužov 6% a u žien 18% a u detí 4%) [28,39]. Migréna má charakteristický klinický obraz. Vyjadruje sa opakovanými záchvaty pulzujúceho GB miernej alebo intenzívnej intenzity trvajúcej 4-72 hodín, väčšinou jednostrannou lokalizáciou (hemicrania), ktorá sa zvyšuje s normálnou fyzickou aktivitou a je nutne sprevádzaná nevoľnosťou (menej vracaním) a / alebo fotofóbiou, fonofóbiou. Možné prechodné neurologické symptómy, ktoré zvyčajne predchádza útoku a trvajú maximálne 60 minút (migréna aura).
Pre pohodlie sa tento typ toku bežne nazýva “epizodický” migréna. Hoci v medzinárodnej klasifikácii bolesti hlavy v roku 2004 neexistuje taká nosológia, tento termín formálne zodpovedá dvom klasifikačným položkám - migréne bez aury a migrény s aurou..
Migréna nie je život ohrozujúca choroba, ale výrazne znižuje kvalitu života pacientov. Migréna Svetovej zdravotníckej organizácie je zahrnutá do zoznamu 19 chronických ochorení, ktoré najviac porušujú sociálnu adaptáciu pacientov. Na identifikáciu prediktorov priaznivej odpovede na BTA sa skúmali klinické charakteristiky migrény a parametre injekcie (dávky, režimy a frekvencia podávania). Ukázalo sa, že prediktory sú trvanie ochorenia (s migrénou trvajúcou až 30 rokov - výsledky liečby sú lepšie), ako aj kvalitatívne charakteristiky GB (stláčanie / stláčanie bolesti - implodácia alebo bolesť v orbitálnej oblasti - očné).
Chronické každodenné bolesti hlavy
Hlavný dôvod, prečo pacienti navštívia špecializované kliniky bolesti hlavy, nie je “klasický” formy migrény a HDN s epizodickými záchvatmi a denné alebo takmer denné bolesti hlavy, ktoré predstavujú 40 až 80% všetkých zásahov. V populácii sa chronické denné bolesti hlavy vyskytujú v 3-5%. Podľa nedávnej štúdie v Rusku však tento percentuálny podiel bol výrazne vyšší a predstavoval 16,9%.
Výraz chronická denná bolesť hlavy (HEGB) sa týka heterogénnej skupiny ochorení, ktorej hlavnou charakteristikou sú veľmi časté bolesti hlavy (viac ako 15 dní v mesiaci). Priraďte primárne a sekundárne formy HEGB. Väčšina pacientov v tejto skupine má ťažké denné bolesti hlavy, často refraktérne na liečbu; typické úzkostné a depresívne poruchy, ktoré spolu určujú významné zníženie kvality života týchto ľudí. Viac ako 90% pacientov s HEBB malo počiatočné epizodické primárne bolesti hlavy..
Zneužívanie analgetík a iných prostriedkov na zmiernenie bolesti hlavy, ktoré sa pozoruje u väčšiny pacientov skupiny HEGB (až 80%), je dnes považované za jeden z najdôležitejších faktorov transformácie epizodických bolestí hlavy na chronickú dennú dávku. Chronická migréna (25 - 55%) a chronická HDN (47 - 70%) sú najbežnejšie formy HEGB..
Potenciál botulotoxínu v liečbe bolesti hlavy čoraz viac upútal pozornosť výskumníkov v nedávnej dobe. Boli vykonané 17 rozsiahlych štúdií, vrátane 6 dvojito zaslepených placebom kontrolovaných pacientov s celkovým počtom viac ako 4 800 pacientov. Pacienti s chronickou migrénou, ktorí majú prevažne jednostranné bolesti hlavy a periférne svalové napätie, lepšie reagujú na liečbu BTA. Najlepšie výsledky sú uvedené pri opakovaných injekciách (postup troch injekcií v intervaloch 3 až 6 mesiacov).
Iné zriedkavé primárne bolesti hlavy
Existujú samostatné správy o účinnosti BTA pri profylaktickej liečbe chronického klastra GB, hypnickej GB a mince podobnej GB, refraktérnej liečbe.
V súčasnosti sa preto BTA najčastejšie používa pri liečbe rôznych foriem primárnych bolesti hlavy v nasledujúcich prípadoch:
- neefektívnosť štandardných režimov drogovej preventívnej liečby;
- ťažká migréna (viac ako 8 útokov mesačne);
- chronická migréna a kombinované bolesti hlavy;
- ak pacient odmieta užívať denné profylaktické lieky;
- perikraniálneho a cervikálneho napätia.
Je potrebné poznamenať, že každé z vyššie uvedených indikácií samostatne postačuje na použitie BTA.
GB s kranio-cervikálnymi formami fokálnej dystónie
BTA je bezpečná a vysoko účinná pri korekcii GB súvisiacej s kraniocerebickou dystóniou, keď sa liek podáva v dávkach a podľa schém určených hlavnou diagnózou - špecifickou formou fokálnej dystónie v oblasti craniocervikálnej oblasti.
Použitie liekov BTA je preto zásadným smerom v preventivej liečbe bolesti hlavy. Kontrolované štúdie preukázali spoľahlivú účinnosť v porovnaní s placebom, pričom rôzne formy migrény reagovali na liečbu BTA lepšie ako HDN..
Na základe rmj.ru