Hydrothorax príčiny, príznaky, liečebné princípy / Pulmonologie

Hydrothorax je prítomnosť tekutiny v jednej alebo oboch pleurálnych dutinách. Hydrothorax je často zmätený exudatívnou pleuritídou - zápal pleurálnych plátov, ktorý je sprevádzaný tvorbou tekutiny. Ale s hydrotoraxom, ak sa infekcia nepripojila, výsledný výpotok nie je zápalový. Navyše, s exudatívnou pleurézou, množstvo tekutiny môže byť zanedbateľné a nevytiahne plný hydrothorax..

Hydrothorax sa tiež nazýva hrudník..

Hydrothorax pľúc: príčiny, mechanizmy vývoja

Pleurálne dutiny sú medzery medzi pleurálnymi listami - jedným z nich je líca hrudníka zvnútra (parietálna pleura), druhá pokrýva pľúca (viscerálna pleura). Zvyčajne nie sú pleurálne dutiny úplne suché - vzniká určité množstvo výtoku, takže počas dýchacích pohybov medzi pleurálnymi listami hrudníka a pľúc nie je žiadne trenie. Ale toto množstvo pleurálnej sekrécie je tak malé (okrem toho funguje aj reverzný sací systém), že fyziologický hydrothorax nie je vyčlenený ako samostatný koncept..

Najbežnejšie dôvody, prečo sa tekutina môže nahromadiť v pleurálnych dutinách:

zlyhanie srdca v štádiu, keď kompenzačné mechanizmy už nefungujú a dochádza k preťaženiu vo veľkom obehu;
rôzne ochorenia obličiek - predovšetkým tie, v ktorých sú postihnuté glomerulá a vznik nefrotického syndrómu - masívny edém, prítomnosť proteínu v moči (proteinúria) a zníženie hladiny bielkovín v krvi (hypoproteinémia). Najčastejšie sa pozoruje hydrotorax v prípadoch renálnej patológie, ako je glomerulonefritída, a pri renálnej amyloidóze (akumulácia amyloidu, látky, ktorá sa normálne nevyskytuje v tele);
cirhóza pečene - keď sa pozoruje aj stagnácia v obehovom systéme;
Myxedém - zníženie produkcie hormónov štítnej žľazy (extrémna hypotyreóza), ktorá spôsobuje, že tekutina sa nahromadzuje takmer vo všetkých tkanivách a v dôsledku toho sa vyvíja masívny edém;
veľké nádory, ktoré sú lokalizované v mediastíne (obmedzený priestor ohraničený hrudnou kosťou, chrbticou a obidvoma pľúcami) - vyvíjajú tlak na veľké žily (predovšetkým duté a brachiocefalické), čím spôsobujú ich stagnáciu a vyvolávajú výtokovú tekutinu v blízkych štruktúrach (vrátane pleurálnych dutín);
niekedy - výživovú (spojenú s podvýživou alebo nedostatočnou výživou) dystrofiou. V tomto prípade výpotok do pleurálnej dutiny úzko súvisí s nedostatkom vitamínov B a C, ako aj so zhoršením toku lymfy..

Všetky nepríjemnosti a problémy, ktoré vyvoláva hydrothorax, sú mechanické: zhromažďujú sa v pleurálnych dutinách, kvapalina začína tlačiť na pľúcne tkanivo a potom na mediastinálne orgány.

Vzhľadom na gravitáciu, v dôsledku ktorej tekutina spadne do spodného bodu pleurálnych dutín, sa tlak tekutiny spočiatku rozšíril do spodných častí pľúc, ktoré sú menej zapojené do dýchania (preto sa klinické príznaky buď nezaznamenajú, alebo nie sú vyslovené). Pri ďalšom zvyšovaní množstva tekutiny v pleurálnych dutinách, ktoré sú uzavretým priestorom, sa postupne zlisuje parenchým zostávajúcich častí pľúc a potom mediastinum - až kým sa nepohybuje na zdravú stranu (ak je hydrothorax jednostranný).

Známky pľúcneho hydrotoraxu

Hydrothorax sa vo väčšine prípadov rozvíja postupne - niekoľko dní, menej často niekoľko týždňov.. Keď sa množstvo tekutiny zvyšuje, objaví sa nasledujúci klinický obraz:

v hrudníku je pocit ťažkosti. Pocit nepohodlia v hrudníku klesá v polohe na ľavej strane pacienta. Ak sa množstvo tekutiny zvyšuje ešte viac, pacient sa pokúsi o polosežnú pozíciu (tekutina sa spúšťa do dolných častí pleurálnej dutiny a nestlačí parenchým pľúc alebo nestláča oveľa menej);
existuje subjektívny pocit, že do pľúc vstúpil menej vzduchu;
pacient začína dýchať častejšie a hlbšie - to nie vždy ho zbavuje pocitu nedostatku vzduchu;
cyanóza (cyanóza) kože a viditeľných slizníc sa objavuje v neskorších štádiách, preto v počiatočných štádiách hydrotoraxu vyšetrenie pacienta nebude informatívne. Cyanóza je dôsledkom zhoršenia vetrania pľúc a zvýšenia množstva oxidu uhličitého v krvi;
vzhľadom na to, že ide o nezápalový proces, telesná teplota nie je zvýšená - v niektorých prípadoch môže byť dokonca znížená.

Ak sa nahromadí veľa tekutín, zasahuje do pohyblivosti hrudníka, spôsobuje zaostávanie postihnutej polovičky pri dýchaní a vedie k tomu, že medzičasové hladiny sa vyhladzujú a potom vystupujú - to je možné vidieť po vyšetrení pacienta.

Hydrothorax často sprevádza:

hydroperikard (prítomnosť tekutiny v perikardiálnej dutine);
ascites (akumulácia voľnej tekutiny v brušnej dutine).

V týchto prípadoch sa okrem symptómov dýchacieho systému objavia zodpovedajúce príznaky:

zo strany srdca - bolesť v hrudi naliehavého charakteru, únava, zvýšenie dýchavičnosti, abnormálna funkcia srdca (určená EKG);
z brušnej dutiny - pocit plnosti v bruchu, stlačenie a bolesť príliš intenzívna bolesť, pálenie záhy, zvýšená nevoľnosť, často vedie k zvracaniu, vyčnievanie tkanív v pupku, nadúvanie a zmena tvaru brucha (v ležiacej polohe pacienta, je sploštená, sedí - visí nadol) ťažké žilové sito na koži prednej brušnej steny.

Vyskytli sa prípady, kedy sa hydrotórax vyvinul ako prvý, ale bol menej výrazný ako sprievodný hydroperikard a ascites a len medicínska analýza umožnila zistiť prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine.

Možné komplikácie

Hlavnou okamžitou komplikáciou hydrothoraxu je akútne respiračné zlyhanie.. Vznikajú kvôli kompresii pľúcneho tkaniva s tekutinou, ktorá sa stále viac a viac nahromadzuje v pleurálnej dutine, čo je príliš veľa pre absorpciu pleurálnych plátov..

S neošetreným hydrotoraxom sa ťažké respiračné zlyhanie často rozvíja počas prvého týždňa od doby, keď sa tekutina začne hromadiť v pleurálnych dutinách. Pri zvýšenej tvorbe tekutín (v dôsledku ťažkých ochorení, ktoré vedú k hydrotoraxii alebo vrodených znakov pleurálnych listov) sa môže zlyhanie dýchania objaviť v prvých dňoch po nástupe hydroortaxu.

Ak sa infekcia spojila, hydrotrox môže byť komplikovaný pleurálnym empyémom - rozsypanou hnisavou léziou pleurálnych listov..

diagnostika

Sťažnosti a zmeny vo vzhľade pacienta nie sú charakteristické len pre pneumotorax, možno ich pozorovať aj v iných typoch respiračnej patológie. Preto na identifikáciu tekutiny v pleurálnych dutinách je potrebné vykonať fyzické vyšetrenie pacienta (palpácia hrudníka, odtrhnutie prstami a počúvanie s phonendoskopom), ako aj ďalšie prístrojové diagnostické metódy.

Z dôvodu nahromadenia kvapaliny sa cíti vypuknutie tkaniva v medzičasových miestach. Pri poklepaní na hrudník sa zvuk stáva hluchým (to je normálne pri klepaní na objekty s dutinami, to je charakteristické ako klepanie na škatuľku alebo bubon). Pri počúvaní lekár počuje oslabenie dýchania, pretože tekutina tlačí na pľúca a neumožňuje ich vyhladenie.. V závažnejších prípadoch (so zanedbaným hydrotoraxom alebo atypickým rýchlym zvýšením množstva tekutiny), pľúca nemôže vôbec dýchať kvôli tomu, že v mieste akumulácie tekutiny nie je praskanie.

Na potvrdenie diagnózy hydrotoraxu sa používajú inštrumentálne metódy vyšetrenia hrudných orgánov, ako sú:

fluoroskopia a grafiky;
ultrazvukové vyšetrenie;
počítačová tomografia;
magnetická rezonančná tomografia.

Rádiografia sa vykonáva vo vertikálnej a horizontálnej polohe - diagnóza hydrothoraxu je potvrdená skutočnosťou, že rovnomerné tmavnutie obrazu spôsobené tekutinou je v najnižších častiach pleurálnych dutín a keď sa mení telesná poloha, posunie sa na najnižší bod.

Počítačová tomografia je presnejšou metódou, ktorá okrem detekcie voľnej tekutiny v pleurálnych dutinách pomôže identifikovať dôvody, pre ktoré sa vytvorila:

mediastinálne nádory;
rozšírené lymfatické uzliny, ktoré tlačí žily, zhoršujú odtok a prispievajú k akumulácii tekutín

a tak ďalej.

Ultrazvuk sa používa na cielené štúdium pleurálnych dutín.. Nielenže detekuje výpotok v pleurálnych dutinách - umožňuje vám presnejšie určiť objem tekutiny.

MRI orgánov hrudníka vám umožňuje presne identifikovať zmeny v hrudníku v prípade zámeny v diagnóze.

Klasické laboratórne metódy pre hydrothorax nie sú rozhodujúce - zohrávajú úlohu pri objasňovaní príčin hydrothoraxu:

ukazovatele úplného krvného obrazu sa môžu zhoršiť pri ochoreniach obličiek, ktoré vyvolali hydrothorax a mediastinálne nádory - takéto ochorenia sú potvrdené zvýšením rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR alebo ESR) a prejavmi anémie (zníženie počtu erytrocytov a hemoglobínu);
Zmeny vo všeobecnej analýze moču v hydrotoraxe sú pozorované, ak sú spôsobené ochoreniami obličiek, ktoré významne zhoršujú ich prácu. Toto sa prejavuje uvoľnením veľkého množstva bielkovín v moči, detekciou červených krviniek v moči, leukocytmi a špecifickými formáciami - valcami, ako aj zvýšením relatívnej hustoty moču;
Kompletný (biochemický) krvný test sa zhoršuje pneumotoraxom vyvolaným cirhózou pečene, ochorením obličiek alebo rozruškou dystrofie. Medzi hlavné zmeny, ktoré možno zistiť, patrí zníženie množstva bielkovín v krvi, zvýšenie hladín dusíkatých trosiek, zvýšenie množstva bilirubínu a alanínaminotransferázy.

V hydrotroaku je väčšia dôležitosť:

punkcia pleurálnej dutiny a štúdium výslednej tekutiny;
Rivoltov test, ktorý pomáha určiť, či sa kvapalina vytvorila v pleurálnej dutine v dôsledku zápalu alebo nie;
cytologické vyšetrenie (vyšetrenie pod mikroskopom, vykonané na identifikáciu buniek, ktoré sú normálne v pleurálnej dutine a na pleurálnych listoch sa nenašli);
bakteriologické vyšetrenie na prítomnosť mikroorganizmov.

Ak existuje podozrenie na hydrothorax, vykoná sa punkcia pleurálnej dutiny nielen na potvrdenie výskytu výpotku v dutine, ale aj na laboratórne vyšetrenie kvapaliny, aby sa objasnila diagnóza. Malo by sa objasniť, že táto tekutina je transudát, ktorý nemá zápalovú povahu, alebo vylučuje vzniknutý počas zápalových procesov. To je dôležité pre ďalšie liečebné taktiky.. Transudát extrahovaný z pleurálnej dutiny v klasickom hydrotoraxe má nasledujúce charakteristiky:

je to číra kvapalina;
farba je svetložltá (v niektorých prípadoch mierne svetlo nazelenalá);
má zásaditú reakciu;
žiadne vločky, usadeniny a nečistoty. Niekedy transudát má krvavú nečistotu, ale to by nemalo vystrašiť pacienta, ktorý má punkciu pod miestnou anestézou, čo znamená, že sleduje proces - prítomnosť krvi sa vysvetľuje poškodením malých ciev, keď prepichová ihla prepichne hrudnú stenu.

Rivoltov test - stanovenie prítomnosti proteínu v bodke (kvapalina získaná počas punkcie), ktorá sa uskutočňuje použitím bežnej kyseliny octovej. Keď sa pridáva, kvapalina vytvorená počas klasického hydrotoraxa sa nestane zakalená. Ak ide o zápalový exsudát, pri zmiešaní kvapaliny a kyseliny octovej sa zakalenie vytvára vo forme oblaku.

Cytologické vyšetrenie výpotku vytvorenej v pleurálnej dutine je potrebné na odlíšenie hydrotóry od exudatívnej pleurisy spôsobenej nádorom. Atypické bunky sa zisťujú počas procesu nádoru..

Bakteriologické vyšetrenie pleurálneho výpotku je nevyhnutné predovšetkým na vylúčenie pleurálnych lézií pri tuberkulóze. Kvapalina sa zasiela na živné médium a zistí sa, či existuje charakteristický rast kolónií..

Liečba hydrotoraxa pľúc

Na spracovanie použitých metód hydrothorax:

konzervatívny (neinvazívny - to znamená bez implantácie do pleurálnej dutiny);
invazívna je pleurálna prepichnutie.

Ošetrenie hydrotoraxu je založené na konzervatívnych metódach zameraných na liečenie chorôb, ktoré ho vyvolali.. Je to potrebné pochopiť človek by nemal len zbaviť pacienta hydrotorax, ale aj vyliečiť príčinu jeho vzhľadu. Ak v prípade cirhózy pečene, glomerulonefritídy alebo iných ochorení, ktoré vyvolali hydrothorax, pacient s pravidelnou pleurálnou punkciou extrahuje tekutinu, čím sa vysuší pleurálna dutina, ale neurobí nič na liečbu provokatívnych ochorení, výpotok sa ešte vytvorí, účinok pleurálnej punkcie bude krátka. Často s dobre zvolenou konzervatívnou terapiou a malým množstvom tekutiny v pleurálnej dutine to samo o sebe zmizne v dôsledku reverzného nasávania - nemusí byť potrebné pleurálne prepichnutie.

Pri srdcovom zlyhaní, vyvolané hydrothorax, dodržiavať nasledujúce taktiky:

pacient musí optimalizovať svoj spôsob práce, fyzickú námahu a odpočinok, vyhnúť sa psycho-emocionálnym faktorom vedúcim k stresu, normalizovať spánok;
mal by sledovať stravu číslo 10 alebo 10a - znamená obmedzenie príjmu tekutín a soli, ako aj čiastočných jedál (potrebujete jesť v malých dávkach až 5-6 krát denne);
predpísané lieky.

Základom liečebnej liečby srdcového zlyhania vedúceho k výskytu hydrotoraxu je vypúšťanie obehového systému, takže krv nezostáva stagnovať a nevytvára sa výpotok v pleurálnej dutine. Používajú sa nasledujúce lieky:

lieky, ktoré zvyšujú oslabenú kontraktilitu srdcového svalu (srdcové glykozidy a stimulátory beta-adrenoreceptorov);
prostriedky, ktorými znižujú zaťaženie ľavej komorovej svaloviny (tieto zahŕňajú vazodilatanciá, ktoré môžu byť venózne, arteriálne alebo zmiešané), rovnako ako inhibítory ACE (lieky s inhibičným účinkom), ktoré okrem srdcového stavu tiež liečia renálne zlyhanie - účinok môže byť relevantný pri hydrotroatickom pôsobení;)
diuretické lieky, ktoré pomáhajú odstraňovať prebytočnú tekutinu z tela (inhibítory karboanhydrázy, diuretiká s draslík šetriacim účinkom a iné typy diuretík).

Liečebný režim pre hydrothorax spôsobený ochorením obličiek (najmä v prípade nefrotického syndrómu):

odpočinok v posteli (podporuje produkciu moču);
diéta číslo 7, ktorá predpokladá prísne obmedzenie príjmu soli a edematózny syndróm - jeho úplné vylúčenie;
kontrola tekutiny, ktorú pijete (jeho množstvo nesmie prekročiť množstvo dennej moče o viac ako 200-300 ml);
s hypoproteinémiou - dopĺňanie vyčerpaných proteínových rezerv v tele.

Oprava porušení metabolizmu bielkovín sa vykonáva:

dostatočný príjem bielkovín s jedlom (predovšetkým mäso, fazuľa);
lekárske predpisy.

Regulácia liekov sa vykonáva s pomocou takých liekov, ako sú:

lieky, ktoré znižujú stratu bielkovín v moči (inhibítory ACE);
proteínové frakcie, ktoré sa injikujú intravenózne (najmä sa používa albumín);
diuretiká (draslík šetriace lieky).

Základom schôdzok s hydrothoraxom, ktoré vznikli v dôsledku cirhózy pečene, sú:

Diéta č. 7 s obmedzením množstva spotrebovanej tekutiny (nie viac ako 1,5 litra za deň) a konzumovanej stolovej soli;
kontrola nad použitím dostatočného množstva bielkovín (ich denná dávka by mala byť najmenej 70-80 gramov);
ak je to potrebné, diuretiká;
hepatoprotektory (látky chrániace pečeňové tkanivá).

Ak je konzervatívna liečba neúčinná a vyžaduje si čas na opravu alebo začne neskoro, veľké množstvo výpotku sa nahromadí v pleurálnej dutine. V tomto prípade je potrebné uchýliť sa k pleurálnej punkcii. Má diagnostickú i terapeutickú úlohu..

Pleurálna prepichnutie je invazívny, ale technicky jednoduchý a nie nebezpečný postup., v ktorom prenikajú hrudnou stenou a prenikajú do pleurálnej dutiny, aby mohli odobrať tekutinu, a ak je to potrebné (napríklad za účelom zaistenia proti pripojeniu infekcie), zaviesť lieky do dutiny. Napriek skutočnosti, že pleurálna dutina je pomerne úzky priestor, pacient sa nemal báť, že pri pleurálnej prepichnutí lekár poškodí pľúca - ich parenchým je elastický a nedá sa ľahko prepichnúť..

Pri lokálnej anestézii sa vykoná pleurálna prepichnutie so špeciálnou ihlou, takže pacient môže byť v sedacej polohe - vďaka tejto polohe tekutina prúdi do spodných častí pleurálnej dutiny. V tomto prípade pacient sedí napoly ohnutý a opretý o ruky. Po spracovaní miesta vpichu (to je 8 medzičasových medzier v strednej axilárnej línii) sa vykonáva nanovlákna tkanív vrstvou po vrstve, ihla sa pohybuje hlbšie a hlbšie..

Keď vstúpi do pleurálnej dutiny, existuje pocit, že "prepadá". Potom sa tekutina odsala. Odsávanie sa vykonáva pomaly, pri jednej prestávke sa odstráni maximálne 1,5 litra kvapaliny (aj keď sa nahromadila viac). Pri rýchlom nasávaní veľkého množstva tekutiny môžu mať negatívne účinky pleurálnej punkcie:

vysídlenie mediastína;
zníženie krvného tlaku.

Po ukončení procedúry sa ihlica pomaly odstráni a drží ju kolmo na hrudnú stenu. Na mieste vpichu sa aplikuje sterilný obväz. Nasledujúci deň sa zopakuje rádiografia, aby sa zistilo, či sa tekutina v pleurálnej dutine znovu nehromadí..

Dierovanie pleurálnej dutiny nevyžaduje špeciálnu prípravu pacienta. V prípade potreby (ak sa konzervatívna terapia ešte nedokázala zastaviť proces tvorby tekutiny v pleurálnej dutine), pleurálna punkcia sa môže opakovať niekoľkokrát..

prevencia

Hydrothorax sa dá zabrániť, ak:

zabrániť výskytu chorôb vedúcich k jeho výskytu;
ak sa tieto choroby vyvíjajú, zaobchádzajte s nimi včas..

výhľad

Vďaka včasnej detekcii hydrothoraxu a primeranej liečby je prognóza zdravia a života priaznivá.. Ak sa diagnóza a liečba tohto stavu uskutočnila neskoro, hydrothorax môže zhoršiť závažnosť základnej choroby - najmä kardiovaskulárne zlyhanie..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár