Porušenie pľúc - núdzové

Porušenie pľúc je porušením integrity jeho parenchýmu (pracovného tkaniva), ako aj viscerálnej pleury (puzdro spojivového tkaniva, ktoré pokrýva tento orgán). Tento termín sa používa na označenie prasknutia pľúc bez poškodenia hrudnej steny..

Patológia sa pozoruje hlavne v prípade poškodenia pľúcneho parenchýmu fragmentami zlomených rebier. Je zriedkavejšie diagnostikované, ak sa v oblasti koreňa pľúc vyskytne prudké napätie tkanív - toto sa môže stať, keď narazíte na hrudník alebo klesnete z výšky.

Hlavné prejavy, ktoré signalizujú pretrhnutie pľúc, sú cyanóza (modrá) kože a slizníc, ťažká dýchavičnosť, menej často hemoptýza a subkutánny emfyzém.

Poškodenie je mechanické a preto vyžaduje operáciu na obnovenie integrity tkaniva. Ale keď sa poškodí koreň pľúc, často sa vykonáva plnoletá brušná hrudná chirurgia. Pri periférnych (okrajových) slzách postačuje punkcia a drenáž pleurálnej dutiny..

Všeobecné údaje

Porušenie pľúc sa považuje za mimoriadne závažný a život ohrozujúci patologický stav, ktorý si vyžaduje okamžité lekárske opatrenia. (Výnimka - malé marginálne poškodenie pľúcneho tkaniva). Často je dokonca aj malé oneskorenie smrteľné..

Patológia sa často vyskytuje pri zraneniach na pracovisku alebo pri dopravných nehodách. Za týchto okolností skúsení hrudní chirurgovia a traumatológovia vykonávajú diagnostické testy na pretrhnutie pľúc, aj keď nie je jasný príznak charakteristický pre opísanú patológiu..

Pacienti s prasknutím pľúc spoločne kontrolujú traumatológovia a hrudní chirurgovia..

Príčiny pretrhnutia pľúc

Porušenie pľúc vzniká najmä vtedy, keď sú pľúca a viscerálna pleura poškodené fragmentami poškodených rebier. Toto je najčastejšie pozorované pri ťažkých (často kombinovaných) zlomeninách rebier - hlavne mnohonásobných (najčastejšie dvojnásobných, keď zlomenina tvorí tri rebrové úlomky). Pri tejto podmienke je prasknutie pľúc vytesnením fragmentov. Môže to byť:

• primárny;
• sekundárne.

Primárny ofset sa pozoruje okamžite v okamihu poranenia, keď pod vplyvom faktora sily rebrové fragmenty menia svoju polohu a ostrými okrajmi sa doslova prilepí do parenchýmu orgánu.

Sekundárny offset môže nastať nejaký čas po zranení - v blízkej alebo vzdialenej dobe. Rib rezy, ktoré zaberajú bežnú pozíciu, sú schopné posunúť sa za prítomnosti takých provokačných faktorov, ako sú:

• smiech;
• kašeľ;
• napätie (napríklad ak má poškodená osoba problémy s trávením súčasne a trpí zápchou);
• nepríjemný pohyb v hrudníku;
• hrubý presun obete na nosidlá lekárskymi pracovníkmi a jeho neopatrná doprava

a ďalšie.

Venujte pozornosť

Vzhľadom na nepredvídateľnosť "chovania" rebrových fragmentov je sekundárny posun dosť nebezpečný, pretože je často ťažko predvídateľný fenomén. Často sa objavuje na pozadí toho, čo sa zdalo byť zdravým zotavením pacienta po poškodení hrudníka..

Menej často sa diagnostikuje ďalší mechanizmus poškodenia - čiastočné oddelenie pľúc od koreňa, ktoré sa môže vyskytnúť v dôsledku nadmerného napätia v pľúcnom tkanive počas ostrého priameho úderu do hrudníka alebo pádu..

Pľúcne rupce sa často zistia ako súčasť sprievodného poranenia (nazýva sa to aj polytrauma) - to sa deje za takých okolností, ako sú:

• dopravné nehody;
• trestné boje;
• priemyselné katastrofy (spôsobené človekom);
• prírodné katastrofy (zemetrasenia, lavíny).

Treba mať na pamäti, že prasknutie pľúc môže byť spojené s takými poruchami, ako sú:

• zlomenina hrudnej kosti;
• poškodenie klavikuly;
• zlomeniny kostí horných končatín;
• poškodenie hrudnej chrbtice;
• tupé brušné trauma.

Menej často sa ruptúra ​​pľúc diagnostikuje súčasne s poškodením obličiek a zlomeninami kostí, ktoré tvoria panvový krúžok..

Niektoré faktory prispievajú k tomu, že aj pri malej fyzickej sile aplikovanej na pľúcny parenchýma môže dôjsť k prasknutiu v dôsledku jeho oslabenia. Toto je:

• predchádzajúce zranenia;
• častá pneumónia a bronchitída - najmä v súvislosti s častým kašľom;
• vrodené malformácie pľúcneho parenchýmu;
• zlé návyky - fajčenie, zneužívanie alkoholu, používanie omamných látok.

Vývoj patológie

Toto porušenie má mechanickú povahu - tvrdé kostné tkanivo poškodzuje mäkké pľúca. V tomto prípade je ruptúra ​​pľúc kombinovaná s poškodením viscerálnej pleury, ktorá obklopuje tento orgán ako puzdro. Poškodenie pleurálneho parietálneho plechu nie je vždy diagnostikované.

Ak dôjde k čiastočnému oddeľovaniu pľúc od koreňa, potom môže byť plná integrita:

• veľké plavidlá;
• veľké prieduchy.

Ak sú poškodené veľké laločnaté bronchy, veľmi rýchlo vzniká rozšírený pneumotorax, po ktorom nasleduje úplné zrútenie pľúc.. Krvácanie z segmentových a subsegmentálnych artérií môže:

• spôsobujú vznik výrazného hemotoraxu;
• spôsobiť akútnu stratu krvi.

V druhom prípade sa objavuje hypovolemický šok - výrazné porušenie hemodynamiky tela v dôsledku zníženia množstva tekutiny v krvnom riečisku..

Je dôležité

Je charakteristické, že v prípade pretrhnutia pľúcneho krvácania z pľúcnej tepny sa v klinickej praxi takmer nevyskytuje horná alebo horná vena cava, pretože v dôsledku vážneho krvácania obete zvyčajne zomrú pred príchodom ambulancie - takéto krvácanie veľmi rýchlo vedie k strate krvi, nezlučiteľné so životom.

Príznaky pretrhnutia pľúc

Základom klinického obrazu ruptúry pľúc sú:

• ťažké dýchanie;
• ostrými bolesťami pri pokuse o vdychovanie;
• bolestivý kašeľ, pri ktorom sa bolesť ešte zvyšuje;
• často hemoptýza.

Poškodenie veľkej nádoby môže spôsobiť vážne krvácanie..

Klinické prejavy ruptúry pľúc závisia predovšetkým od:

• charakteristika poškodenia pľúcneho tkaniva - je ich lokalizácia (umiestnenie), hĺbka a šírka;
• prítomnosť (alebo neprítomnosť) poškodenia veľkých priedušiek a krvných ciev.

Zistilo sa, že čím je medzera na koreň pľúc bližšia, tým závažnejší je klinický obraz, stav pacienta je závažnejší. Takýto model je vysvetlený skutočnosťou, že pri poškodzovaní centrálnych častí pľúc je nevyhnutne narušená integrita stien veľkých ciev a priedušiek. Ale dokonca aj periférne poškodenie pľúc je často schopné vyvolať život ohrozujúce následky av ťažkých prípadoch s ním nie je kompatibilné - je to pneumotorax, kolaps väčšiny pľúc a rozvoj akútneho respiračného zlyhania.

Je dôležité

Vo väčšine prípadov, keď sú pľúca narušené, stav pacienta je vážny alebo veľmi závažný. Nezhoduje sa so stavom pacientov s nekomplikovanými zlomeninami rebier - taká nuanosť pomáha predpokladať roztrhnutie pľúc..

diagnostika

Diagnóza pretrhnutia pľúc sa robí na základe pacientových sťažností, anamnézy (histórie) patológie, výsledkov ďalších výskumných metód - fyzikálnych, inštrumentálnych, laboratórnych. Keďže podmienka je naliehavá (naliehavá), je dôležité získať najúplnejšie informácie na základe sťažností, anamnézy a vyšetrenia. Pri vykonávaní inštrumentálnej a laboratórnej diagnostiky je potrebné obmedziť výskumné metódy, ktoré umožnia veľmi rýchlo získať informácie o diagnostike a zabrániť strate drastického času potrebnej na čo najskorší začiatok lekárskej starostlivosti..

Fyzikálne vyšetrenie odhalilo nasledovné:

• pri pohľade sa objaví modrá koža a sliznice, ktoré sa časom zvyšujú. Polovica zraneného hrudníka zaostáva za alebo vôbec sa nezúčastňuje na dýchaní. Často sú títo pacienti vzrušení, rozrušení;
• na palpácii (palpácia) - môže sa zistiť subkutánny emfyzém (akumulácia v tkanivách vzduchu, ktorý sa do nich dostal z poškodených pľúc). Pri výrazných prejavoch emfyzému sa pozoruje príznak "praskajúceho snehu";
• s perkusiou (poklepaním s prstami) - patologické zmeny môžu byť rôzne a závisia hlavne od povahy komplikácií. Takto sa na hemotoraxovej oblasti prejaví tupý zvuk, akoby kohúti na strom a nad oblasťou pneumotoraxu je zvuk zvyčajne mimoriadne nahlas, ako keby bili na bubne;
• s auskultáciou pľúc (počúvanie s phonendoskopom) - dýchanie na postihnutej strane je oslabené a ak sa vyvinul úplný pneumotorax - a vôbec sa nepočul.

Venujte pozornosť

Prieskum obete sa uskutočňuje niekoľkokrát (v tomto prípade sa nazýva dynamický), opäť - už na pozadí získania kvalifikovanej pomoci, čo umožní zhodnotiť efektívnosť vymenovaní, identifikovať komplikácie. Pri zvýšení hemotoraxu alebo pneumotoraxu sa stav pacienta rýchlo zhorší.

Je tiež dôležité sledovať hemodynamiku postihnutej osoby.. Znížený krvný tlak a zvýšená srdcová frekvencia môžu naznačovať:

• progresívne pľúcne krvácanie;
• zvyšujúci sa hypovolemický šok.

Z inštrumentálnej diagnostiky je optimálna rádiologická metóda vyšetrenia:

• fluoroskopia - štúdium stavu pľúc a pleurálnej dutiny na monitore;
• rádiografia - rovnaká štúdia s rádiografickými zobrazeniami.

Stanovuje sa toto:

• poškodené pľúca sa zrútili, mediastinum (komplex orgánov, lymfatické a krvné cievy, nervové kmeň, ktorý sa nachádza medzi pľúcami) je posunutý na zdravú stranu;
• v hemotoraxe sú zrúcané pľúca viditeľné na pozadí tmavnutia a v dolných častiach hrudníka je definovaná jasná hladina tekutiny, ktorá má formu vodorovného okraja (obyčajne klenba membrány vykazuje konvexnú formáciu);
• s pneumotoraxom, zrútené pľúca sú viditeľné na pozadí osvietenia.

Niekedy röntgenové dáta zamieňajú diagnózu - to je typické v prípadoch, keď dochádza k adhéziám v pleurálnej dutine (vlákna spojivového tkaniva), ktoré by mohli vzniknúť v dôsledku zranení a / alebo ochorení. U takýchto pacientov sa atypický obraz pneumo- a hemotorax stanovuje na rádiografických obrázkoch:

• obmedzený hemotorax vyzerá ako miestny výpadok s jasnými obrysmi v dolnom alebo strednom laloku pľúc;
• pneumotorax, ktorý vznikol v priestore pleurálnej dutiny medzi adhéziami, je definovaný ako lokálna nepravidelnosť nepravidelného tvaru.

S možnosťou počítačovej tomografie (CT) s rýchlym výkonom, magnetickej rezonancie (MRI).

Z laboratórnych metód výskumu ruptúry pľúc je kompletný krvný obraz informatívny - zníženie počtu erytrocytov a hemoglobínu signalizuje akútnu stratu krvi..

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika ruptúry pľúc sa primárne uskutočňuje s takými ochoreniami a patologickými stavmi, ako sú:

• zlomenina rebier bez porušenia pľúc;
• ruptúra ​​bubliny, patologický "močový mechúr", ktorý vznikol v pľúcnom parenchýme na pozadí jeho patológie;
• infarkt myokardu - nekróza (nekróza) srdcového svalu, ku ktorej dochádza v dôsledku kritického porušenia prietoku krvi v koronárnych cievach (tepny, ktoré dodávajú krv do myokardu).

komplikácie

Kritický stav pacienta pri prasknutí pľúc (pľúc) sa môže vyvinúť práve kvôli komplikáciám, ktoré môžu sprevádzať túto patológiu. Patria medzi ne:

• pneumotorax - prenikanie do pleurálnej dutiny vzduchu z pľúcnych alveolov, ktorých steny boli zlomené v čase traumy. Zvyčajne je v pleurálnej dutine negatívny tlak, je to vďaka nemu, že pľúca môžu byť narovnávané počas "exkurzie" pohybu hrudnej steny. Keď sa intrapleurálny tlak zmení na pozitívny, je takéto narovnanie ťažké a so zvlášť závažným pneumotoraxom je úplne nemožné;
• hemothorax - prítomnosť krvi v pleurálnej dutine, ktorá sa vyliala z ciev, ktoré boli poškodené v čase pretrhnutia pľúc;
• hemopneumothorax - prítomnosť krvi a vzduchu v pleurálnej dutine súčasne;
• pyotorax - tvorba hnisu v pleurálnej dutine. Vyskytuje sa v neskoršom období, v skutočnosti je sekundárnou komplikáciou, pretože pri roztrhnutí sa pľúca tvoria kvôli vyčerpaniu krvi, ktorá sa nahromadila v pleurálnej dutine;
• atelectáza pľúc - jej kolaps. Vyvinuté pri plnení pleurálnej dutiny vzduchom, krvou, menej hnisu. Vyvíjajú tlak na pľúcne tkanivo, čo vedie k tomu, že parenchým vzduchu sa stáva hustý, pričom sa nemôže vyrovnať;
• respiračné zlyhanie - podradnosť vdychovania a výdychu. Je to aj sekundárna komplikácia - vyskytuje sa na pozadí pneumo, hemo a hemopneumothorax. Ak sa na pozadí atelektázy vytvorí respiračné zlyhanie, je to v skutočnosti terciárna komplikácia pretrhnutia pľúc..

Liečba pľúcneho prasknutia

Ak je podozrenie na ruptúru pľúc, všetky obete bez výnimky sú naliehavo hospitalizované na oddelení traumy alebo hrudníka (hrudník). Liečba je založená na nasledujúcich predpisoch:

• odpočinok v posteli;
• lieková terapia;
• transfúzia krvi;
• minimálne invazívne manipulácie alebo chirurgické zákroky - v závislosti od závažnosti popísanej patológie.

Základom farmakoterapie sú:

• zavedenie hemostatických liečiv (chlorid vápenatý, sodná soľ etamzilátu a ďalšie);
• pri porušení srdca a veľkých ciev - subkutánne podanie mesatonu, intravenózne podanie Korglikonu (v izotonickom roztoku chloridu sodného);
• s hrozbou rozvoja šoku - chlorid vápenatý a kyselina askorbová intravenózne, hydrokortizón intramuskulárne, glukózový roztok intravenózne.  

Transfúzia malých častí krvi sa vykonáva hemostatickým (hemostatickým) cieľom. Súčasne transfúzia krvi s jedinou skupinou, berúc do úvahy aj Rh faktor.

Minimálne invazívne manipulácie pri pretrhnutí pľúc pozostávajú z vykonávania pleurálnych prepichnutí - prepichnutie hrudnej steny a viscerálnej pleury. Vykonáva sa s:

• pneumotorax - na evakuáciu (odstránenie) vzduchu z pleurálnej dutiny;
• hemothorax - na evakuáciu krvi.

Počas prepichnutia sa krv a / alebo vzduch odsáva striekačkou..

Ak má pneumotorax rozsiahlu alebo celkovú odozvu, odporúča sa pleurálna drenáž - v pleurálnej dutine cez malú dieru v hrudnej stene vyrobenú trokarom (nástroj s ostrým koncovým skrutkovačom) sa vkladajú PVC trubice, konce ktorých sa odoberajú a spúšťajú do nádoby s kvapalinou. Súčasne sa vzduch vytláča z pleurálnej dutiny, ale kvôli tekutine v cievke sa nemôže dostať späť.

Indikácie pre operáciu na opísanú patológiu sú nasledovné:

• príznaky výrazného roztrhnutia pľúc;
• neúčinnosť konzervatívnych metód liečby malých pľúcnych tkanív;
• zhoršenie stavu pacienta - to je indikované nárastom cyanózy a dýchavičnosti;
• príznaky komplikácií.

Operácia sa vykonáva v naliehavom (núdzovom) poriadku. Počas nej:

• vykonať audit (kontrola) pľúc a pleurálnej dutiny;
• odstráňte nahromadenú krv v pleurálnej dutine;
• umyť dutinu antiseptickými roztokmi;
• odhaliť poškodené tepny a priviazať ich na zastavenie krvácania.

Operačné taktiky týkajúce sa poškodenia pľúc závisia od faktorov, ako sú:

• miesto (je to dôležité, existuje medzera bližšie k koreňu pľúc alebo k jeho periférnym oblastiam);
• hĺbka poškodenia (medzera je povrchná alebo hlboká);
• prítomnosť bronchiálneho poškodenia.

Ak je poškodenie pľúcneho tkaniva bližšie k okraju, je povrchné a nedochádza k žiadnemu poškodeniu priedušiek, potom sa na rane urobia stehy (používajú sa hodvábne vlákna).

Pri ťažkých (hlbokých a rozsiahlych) zraneniach a tiež pri rozdrvení pľúcneho tkaniva sa vykoná klinovitá resekcia pľúcneho laloku - klinová excízia.  

Aj pri opísanej patológii sa praktizuje lobetkomiya - odstránenie celého laloku pľúc. Označenia pre neho sú:

• najmä závažné poškodenie pľúcneho tkaniva;
• rany umiestnené v koreňovej časti pľúc;
• zranenia v kombinácii so segmentálnym bronchusom a poškodením cievy.

Na konci operácie akéhokoľvek objemu sa vykonáva drenáž pleurálnej dutiny..

Pooperačná liečba pozostáva z nasledujúcich predpisov:

• polosedačka - uľahčuje dýchanie;
• zvlhčený kyslík;
• zavedenie antibakteriálnych liečiv cez drenážny systém do pleurálnej dutiny;
• antimikrobiálne látky intramuskulárne - na prevenciu pooperačných komplikácií;
• lieky proti bolesti - s bolestivým syndrómom;
• srdcové lieky - s príznakmi poškodenia kardiovaskulárneho systému.

prevencia

Prevencia primárnych puklín je:

• Vyhýbanie sa akýmkoľvek situáciám, ktoré môžu viesť k poškodeniu hrudníka a tým k prasknutiu pľúc;
• používanie ochranných prostriedkov - sú to bezpečnostné pásy pri cestovaní autom, ochranné pomôcky pri jazde na motocykli, bezpečnostné vybavenie pri lezení atď .;
• adekvátna liečba akejkoľvek patológie pľúc, ktorá môže viesť k oslabeniu pľúcneho parenchýmu;
• odmietanie zlých návykov - fajčenie, alkohol a užívanie drog;
• zdravý životný štýl, ktorý pomáha udržiavať zdravie pľúc.

Prevencia sekundárnych puklín je:

• správna preprava obete;
• vyhnúť sa pacientovi kašľaním, smiechom, nadmernými aktivitami zo strany tela a najmä hrudníkom (otáčaním, ohybmi);
• primerané liečenie zlomeniny rebier.

výhľad

Prognóza ruptúry pľúc je rôzna a závisí od:

• rozsah škody;
• vývoj komplikácií;
• včasnosť lekárskej starostlivosti.

Povrchové zlomeniny pľúc s včasnou diagnózou je možné liečiť bez ťažkostí. Hlboké pretrhnutia vyžadujú rýchle riešenia (najmä v prospech operácie) a často vedú k smrti..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár