Patológia tehotenstva

Prasknutie maternice

Keď dôjde k narušeniu integrity steny maternice počas tehotenstva alebo počas pôrodu, hovorí sa, že maternica je roztrhnutá. Táto patológia sa považuje za jednu zo zlovestných pôrodných komplikácií a stoja na 7. mieste v rade spúšťačov materskej úmrtnosti. Prvý popis ruptúry maternice zaznamenaný v 16. storočí. Najčastejšie sa maternica roztrhne v práci (92 - 90%), menej často počas tehotenstva a v posledných týždňoch. Až 28 týždňov tehotenstva sa táto patológia prakticky nepozoruje..

Venujte pozornosť

Zrážky maternice sú pozorované u 0,05 - 0,1% z celkového počtu narodených detí. Podľa štatistík Svetovej zdravotníckej organizácie je patológia 0,05 - 0,3% zo všetkých dodávok a jej frekvencia po prevedenej cisárskej časti sa zvyšuje na 1%. Existuje 18,6 úmrtí matiek a 40 úmrtí plodu na 100 prestávok. Ak neexistuje žiadna lekárska pomoc, ženy umierajú vo 100% prípadov a plod v 70%..

Klasifikácia zlomu

Systematizácia patológie, ktorú navrhuje Persianinov, je najpopulárnejšia medzi pôrodníkmi z celého sveta:

  1. V čase výskytu:
    • prasknutie maternice počas gestačného obdobia;
    • ruptúry maternice pri pôrode.
  2. Podľa mechanizmu vývoja:
    • spontánne (vznikajú nezávisle bez vonkajšieho zásahu) a zahŕňajú: mechanickú (existujúcu mechanickú bariéru na vylúčenie plodu), histopatickú (dystrofickú transformáciu maternicovej steny), mechanohistopatickú (kombinácia mechanickej bariéry a patológie steny nesúcej ovocie).
    • násilné (výsledok lekárskych zákrokov, brušné traumy) zahŕňajú: traumatické (pôrodné prínosy: vákuové extrakcie plodu, použitie klinčekov, pád, úder do brucha), zmiešané (pretiahnutie dolnej časti maternice,.
  3. Adrift:
    • ohrozujúce;
    • začal;
    • accompli medzera.
  4. Podľa miery porušenia integrity steny:
    • trhať alebo prasknúť;
    • neúplné (bez prenikania do brušnej dutiny, keď je poškodená len sliznica alebo v kombinácii s myometrom);
    • plné (preniká do brušnej dutiny, všetky maternicové vrstvy sú poškodené, plod sa nachádza v brušnej dutine).
  5. Podľa miesta:
    • poškodenie maternice;
    • poškodenie tela ovocného hriadeľa;
    • poškodenie dolného segmentu orgánov;
    • oddelenie orgánov od vaginálnych klenieb.
Je dôležité

Najčastejšie poškodenie steny maternice sa vyskytuje pozdĺž rebrá orgánu, v dolnom segmente alebo pozdĺž jazvy po operáciách na orgáne v minulosti (podanie brušnej dutiny, excízia myómového uzla alebo uterinný uhol v prípade mimomaternicového tehotenstva).

Doteraz sa výrazne zvýšili indikácie na podanie brucha, znížila sa frekvencia používania pôrodných klieští a embryotomických operácií, v dôsledku čoho sa výrazne znížil počet násilných poranení plodového kontajnera..

Samostatne priraďte stupeň poškodenia krčka maternice:

  • I - krk je roztrhnutý na 2 cm alebo menej;
  • II - medzera 2 cm alebo viac, nedosiahne vaginálny fornis;
  • III - medzera sa rozširuje na vaginálnu klenbu (vyžaduje manuálne ovládanie maternice, aby sa zabránilo jej poškodeniu).

Príčiny prasknutia maternice

Príčiny a mechanizmy nástupu patológie sú rozdelené do troch skupín.. Do skupiny 1 etiopatogenézy prerušenia orgánov je prítomnosť mechanických ťažkostí pri pôrode

  • zúženie panvy (klinické alebo anatomické);
  • nádory panvy, krčka maternice (myomatózne uzliny, retroperitoneálne nádory, ovariálne cystómy);
  • veľké ovocie;
  • cervikálna, vaginálna cviklová stenóza;
  • bočná poloha;
  • asynclitizmus 3 stupne;
  • fetálny hydrocefalus;
  • patologické zmeny panvového kostí (rachity, nádory, zlomeniny v minulosti);
  • extenzívne vloženie hlavy plodu;
  • infantilizmus pohlavných orgánov.

Štrukturálne zmeny steny maternice patria do skupiny 2 etiopatogenézy, ktorá prispieva k strate ich elasticity. Výsledkom je, že steny tela nie sú schopné vydržať zaťaženie v procese rastu plodu a napínania maternice alebo v procese maternicových kontrakcií v pôrode. Táto skupina zahŕňa dystrofickú degeneráciu myometria:

  • pooperačná jazva na orgáne;
  • anamnéza komplikovanej práce (purulentno-septické ochorenia, ručné oddelenie po pôrode, kontrola maternice, post-natálna kyretáž);
  • tri alebo viac narodení v minulosti;
  • viacnásobné potraty, vyčerpanie maternice;
  • veľké množstvo endometritídy;
  • chirurgia orgánov (opakovaná cisársky rez, myomektómia, šitie perforovaného otvoru).

Tretia skupina etiopatogenetických faktorov zahŕňa násilný účinok pôsobiaci na orgán, ktorý spôsobuje jeho prasknutie:

  • pôrodnícke prínosy pri pôrode (embryotómia, používanie pôrodných klieští, vákuový extraktor);
  • zanedbaná bočná poloha (vkolachivanie rameno v malej panve so stratou rukoväte);
  • Rodostimulácia s uterotonickými alebo prostaglandínmi bez zohľadnenia kontraindikácií;
  • odstránenie plodu panvovým koncom alebo s extenzívnym vložením alebo neúplnou dilatáciou krku);
  • nesprávne vykonanie recepcie Christeller.

Roztrhnutie maternice: ako sa prejaviť

Symptómy patológie sú determinované jej štádiom a etiopatogenéziou. Mechanické poškodenie steny maternice sa pozoruje len pri pôrode, keď veľkosť panvy nezodpovedá veľkosti plodu.

Ohrozujúca medzera

Symptomatológia hrozby roztrhnutia ovocného priestoru je spôsobená nadmerným rozťahovaním dolného segmentu orgánu (jeho hrúbka klesá na 0,1 cm a zvyčajne je 0,3 až 0,5 cm). Charakteristická klinika sa objaví po vypustení vody. Matka v práci je narušená častými a veľmi bolestivými kontrakciami, ktorých intenzita sa neustále zvyšuje. Žena je nepokojná počas bojov a vo chvíľach pokoja. V priebehu času sa skracuje pauza medzi kontrakciami maternice, častejšie sa dýchajú a srdcový tep, teplota stúpa na počet subfebrilov. Vyskytuje sa vysoká miera močového mechúra nad pubickou kosťou, ktorá je dôsledkom presadenia jeho prechádzajúcej časti dieťaťa. Močenie v dôsledku kompresie močového mechúra je ťažké, krv sa objavuje v moči.

Vysoké zistenie kontrakčného krúžku v dôsledku pretiahnutia segmentu dolných orgánov sa považuje za patognomický príznak hrozby prasknutia. Krúžok je dobre zviditeľnený na úrovni pupka alebo mierne vyššou, rozdeľujúc maternicu na 2 časti, čo jej dáva konfigurácii presýpacích hodín.

Horná polovica orgánu je veľmi hustá, jasne definovaná a odvrhnutá v pravom alebo ľavom hypochondriu. Spodná časť je širšia a nejasná. Palpácia okrúhlych väzov ovocného stromu je bolestivá, ich napätie a asymetrické usporiadanie (jedno nad, druhé nižšie). Palpácia dolnej časti orgánu je ostro bolestivá, jeho napätie je poznamenané, čo znemožňuje palpáciu častí plodu (je to úplne v dolnej časti).

Vaginálne vyšetrenie odhaľuje opuch vulvy, vagíny a krčka maternice. Predný okraj krčka maternice môže byť porušený, stáva sa fialovo-modrý. Napriek úplnému otvoreniu hrdla je prezentujúca časť vysoká, na ňom je palpovaný masívny generický nádor, čo vytvára ilúziu jeho nízkej polohy..

Kvôli konvulzívnym a dlhotrvajúcim kontrakciám maternice je narušený fetoplacentárny krvný prietok.. Pri absencii účinku nastáva fetálna hypoxia, ktorá vedie k poškodeniu jeho mozgu a následnému predčasnému úmrtiu..

Začiatok prestávky

Sprevádzané poškodením svalovej vrstvy tela (trhania) v jeho dolnom segmente. Z dôvodu poškodenia ciev sa začne tvoriť hematóm, ktorý určuje symptómy tejto štádia patológie. Žena v práci vyvíja erektilnú fázu šoku, ktorá sa prejavuje silným vzrušením, výrazným strachom, dilatovanými žiakmi, sčervenaním tváre, tachykardiou a výkrikom. Zvyšuje sa kontrakcia intenzity a záchvatov, bolestivý syndróm sa vyslovuje. Vzhľadom na hematóm, ktorý sa vytvoril, významný generický nádor, podráždenie myometria, žena začína tlačiť, aj keď je hlava vysoká.

Izolácia krvných sekrétov alebo krvi z pôrodného kanála potvrdzuje začiatok medzery. Dieťa má akútnu hypoxiu, čo môže viesť k jeho intranatálnej smrti..

Hotovo medzera

Vyznačuje sa mimoriadne ostrými bolesťami na vrchole jedného z výbežkov. Šok z erektilnej fázy je nahradený torpédom. Generická aktivita sa úplne zastaví, pacient prestane spěchat a kričať, vzrušenie sa zmení na apatiu. Zvyšujú sa príznaky intraabdominálneho krvácania: bledosť kože, slizníc, mydriáza, zataženie očí, zvýšenie a oslabenie pulzu (vláknité), prudký pokles krvného tlaku, plytké a časté dýchanie, zmätenosť a strata vedomia.

Po roztrhnutí ovocného priestoru dieťa opustí dutinu a presunie sa do žalúdka.

Súčasná časť plodu je posunutá, stáva sa pohyblivá a je umiestnená nad vstupom do panvy. Možné súčasné uvoľnenie plodu do brušnej dutiny s placentou. Časti dieťaťa sa cítia priamo pod brušnou stenou, zomrená maternica sa nachádza v blízkosti. Žalúdok je opuchnutý, objavujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia.. Krv sa uvoľňuje z pôrodného kanála (jeho množstvo je nevýznamné alebo mierne) a plod zomrie ihneď po roztrhnutí. Ak je maternica poškodená na konci expulzívneho obdobia, dieťa sa narodilo v ťažkej asfyxii..

Histopatická medzera

Patológia spôsobená dystrofiou myometria alebo tkaniva jazvy prebieha s opotrebovanou klinikou. Roztrhnutie tela v prítomnosti pooperačnej jazvy sa môže stať počas tehotenstva a pri pôrode.

Manifestácia hrozby roztrhnutia pozdĺž jazvy počas gestačného obdobia je podmienená reflexným podráždením parietálneho peritonea v oblasti divergencie jaziev. To sa prejavuje nauzeou, vracaním, epigastrickou bolesťou, ktorá neskôr klesá, častejšie doprava, ktorá sa považuje za apendicitídu. Ak je jazva umiestnená na zadnej strane orgánu, bolesti v bedrovej oblasti sú znepokojujúce, čo je zamenené s obličkovou kolikou. V niektorých situáciách je bolesť zistená priamo v oblasti pooperačnej jazvy pri palpácii.

Priestor, ktorý sa začal počas gestačného obdobia, je sprevádzaný tvorbou hematómu, ktorý sa prejavuje maternotvovým hypertonom, krvným výtokom z pohlavných orgánov (nie vždy), príznakmi akútnej vnútromaternicovej hypoxie.

Je dôležité

Porušenie počas tehotenstva okrem prejavov hrozby a začiatku prasknutia je charakterizované príznakmi bolesti a / alebo hemoragického šoku. Stav pacienta sa dramaticky zhoršuje, slabosť sa spája so závratmi, zvyšuje sa palpitácia, klesá krvný tlak, koža a sliznice blednú.

diagnostika

Keďže patológia sa týka naliehavých stavov, mala by sa diagnostika vykonať rýchlo, aby sa mohli okamžite prijať terapeutické opatrenia.. Neskorá diagnóza alebo nesprávna interpretácia identifikovaných znakov významne zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia matky a dieťaťa. Detekcia prasknutia maternice je založená na dôkladnej histórii a starostlivom fyzickom vyšetrení pacienta. V prípade pochybností sa vykonáva vyšetrenie ultrazvukom..

Zber anamnestických údajov pomáha určiť:

  • povaha bolestivého syndrómu, jeho lokalizácia;
  • prítomnosť / neprítomnosť vylučovania krvi z genitálneho traktu;
  • prenesená gynekologická patológia (zápalové ochorenia, nádory, cysty reprodukčnej sféry, operácia na maternici);
  • parity;
  • priebeh predchádzajúcich tehotenstiev (spontánne, umelé prerušenie, zložité pôrode, komplikácie v popôrodnom období).

Fyzikálne vyšetrenie zahŕňa:

  • počítanie srdcového tepu, rýchlosť dýchania;
  • meranie krvného tlaku;
  • palpácia brucha (osobitná pozornosť sa venuje pooperačnej jazve po podaní brucha);
  • meranie chladiacej kvapaliny, VSDM;
  • hodnotenie tonusu ovocného stromu;
  • fetálna poloha a prezentácia.

Kardiotokografia sa uskutočňuje na posúdenie vitálnej činnosti plodu. Zlyhanie jazvy po predchádzajúcom cisárskom rezu sa hodnotí ultrazvukom. Pri podradnosti jazvy je jeho hrúbka menšia ako 0,3 cm pozdĺž celej dĺžky alebo na niektorých miestach.

Je dôležité

Hodnotenie jazvy po operácii na maternici by sa malo uskutočniť s každým plánovaným ultrazvukom plodu (trikrát počas tehotenstva) a vždy pri pôrode. Ak je to potrebné, počet ultrazvukových vyšetrení v gestačnom období a pri narodení dieťaťa narastá.

Pôrodnícka taktika

Liečba uterinných slz sa vykonáva iba chirurgicky, bez ohľadu na štádium patológie, obdobie pôrodu, obdobie gravidity (zlyhanie pooperačnej jazvy). Novorodencom sú zavedené svalové relaxancie s ďalšou intubáciou trachey, aby sa zastavila práca. Po vykonaní cisárskeho rezu.

Venujte pozornosť

Pôrodná taktika asi pred 30 rokmi v prípade hrozby pretrhnutia orgánu a prednatálnej smrti plodu bola vykonať operáciu ničenia ovocia. K dnešnému dňu, vzhľadom na vysokú invazívnosť embryotómie a preťaženie dolného segmentu, je zobrazené brušné doručenie (vysoké riziko násilného poškodenia plodu).

Chirurgia by sa mala vykonať čo najskôr. Operatívny prístup - stredná laparotómia. Objem operácie je určený stavom ženy, stupňom a lokalizáciou škody. Ak je to možné, zachová sa maternica. V procese lakťov abdominálny alebo maternicový plod, placenta, sa odstránia krvné zrazeniny. Po odstránení dieťaťa a po pôrode dôkladne preskúmajte steny maternice, štepte zistené lézie. Keď dôjde k prasknutiu, jeho okraje sú vyrezané, rana je šitá. Ak je rana na orgáne veľká s tkanivovým nárazom, vykoná sa hysterektómia. Po šití alebo odstránení maternice sa vykoná revízia brušných orgánov. Ak je to možné, vykoná sa autohemotransfúzia (transfúzia vlastnej krvi pacienta po jeho odstránení z brušnej dutiny a filtrácie).

Pred, počas a po operácii sa vykonávajú opatrenia proti šoku a doplnenie BCC. Tiež sa vykonala prevencia, liečba DIC a antibiotická liečba..

Sozinová Anna Vladimirovna, pôrodník-gynekológ