Cholangitída spôsobuje príznaky, taktiku liečby / gastroenterológia

Cholangitída je zápalová lézia žlčových ciest, ktorá má najčastejšie nešpecifickú povahu - to je spôsobené nešpecifickými patogénmi, ktoré môžu spôsobiť iné zápalové ochorenia..

Ide o bežnú chorobu, ktorá často ide ruka v ruke s inými poruchami gastrointestinálneho traktu. Cholangitída je problém gastroenterológie, avšak v prípade komplikácií je potrebná chirurgická intervencia.

Všeobecné údaje

Biliárne kanáliky môžu byť rovnako často ovplyvňované cholangitídou po celej dĺžke - malé aj intrahepatálne.

Venujte pozornosť

Toto ochorenie je najčastejšie diagnostikované v staršej vekovej skupine - od 50 do 60 rokov, avšak v posledných rokoch existuje tendencia omladenia cholangitídy a stále viac 40-ročných pacientov je hospitalizovaných na klinike s príznakmi tejto choroby. Najmä ženy v uvedenej vekovej kategórii trpia.

Izolovaná cholangitída je menej častá ako súbežná, takže ak sa zistí, že by sa mali diagnostikovať iné ochorenia gastrointestinálneho traktu, ktoré sa môžu alebo nemusia prejaviť, alebo ich príznaky sa môžu stratiť na pozadí príznakov cholangitídy. Najčastejšie je zápalová lézia žlčových ciest kombinovaná s akútnymi alebo chronickými formami akútnych a chronických ochorení tráviaceho traktu, ako sú:

gastritídu;
duodenitis;
gastroduodenitis;
cholecystitída;
hepatitída;
ochorenie žlčových kameňov;
zápal pankreasu;
v niektorých prípadoch - porušenie papieru Vater (miesta, kde bežný žlčový kanál a pankreatický kanál prechádzajú do dvanástnika).

dôvody

Zápalové zmeny v žlčových cestách priamo spôsobujú infekčné činidlo, ktoré sa v ňom zachytilo rôznymi spôsobmi. Najčastejšie to je:

E. coli;
Proteus;
rôzne formy stafylokokov;
enterokoky;
anaeróbne infekcie radu bez clostridií.

Porážka infekčného agens, ktorý spôsobuje špecifické infekčné ochorenia, je zriedkavá - ale treba si to tiež uvedomiť (najmä ak typická cholangitída nereaguje na klasickú liečbu). Môžu to byť nasledujúce patogény:

Koch prútik (Mycobacterium tuberculosis);
týfusový bacil;
bledá spirocheta (pôvodca syfilisu).

Venujte pozornosť

Často príznaky takejto cholangitídy, vyvolané špecifickou infekciou, sa nemusia všimnúť, pretože sú stratené na pozadí hlavných príznakov, ktoré spôsobil tento infekčný agens. To platí najmä pre latentné (skryté) a pomalé formy zápalových lézií žlčových ciest..

Tiež sú opísané prípady parazitických lézií žlčových ciest pri takých ochoreniach pozadia, ako sú:

opisthorchiasis (poraziť ploché červy-opadavé šupiny žijúce v kanáloch pečene a pankreasu);
ascariáza (parazitizmus červov v tenkom čreve);
Giardiáza (jej príčinami sú jednobunkové organizmy Giardia, ktoré napadajú tenké črevo);
silylloidóza (invázia okrúhlych červov cez kožu do dýchacieho traktu a potom do čreva);
klonorchóza (poškodenie hlienu v pečeni a pankrease);
fascioliáza (helminthová invázia žlčových ciest a pankreatického kanálika).

Infekčné činidlo najčastejšie preniká žlčovými kanálikmi:

obyčajnou migráciou, byť blízko k dvanástniku a dostať sa z neho cez papilu vaters;
hematogénny spôsob - s krvným obehom cez portálnu žilu (centrálna žila pečene);
lymfogénnym spôsobom - s lymfatickým prietokom (hlavne pri zápalových léziách žlčníka, pankreasu alebo tenkého čreva).

Aj vo vývoji cholangitídy môže hrať úlohu vírusové činidlo - hlavne keď taká lézia zahŕňa malé cesty žlčových ciest, ktoré prechádzajú vnútri pečene (najmä to sa pozoruje pri vírusovej hepatitíde).

V 60% všetkých klinických prípadov je pôvodcom cholangitídy zmiešaná mikroflóra - dva alebo viacero patogénov. V niektorých prípadoch existuje kombinovaný infekčný agens - baktérie a protozoa, vírusy a parazity atď..

Zápal žlčových ciest sa môže vyvinúť bez účasti akýchkoľvek patogénov. Toto je tzv sterilné (doslova sterilná) cholangitída. V zásade sa to deje:

keď aktivovaná pankreatická šťava dráždi stenu žlčových ciest zvnútra (pozoruje sa to v takzvanom pankreatobiliárnom refluxu, keď sa do pľúcneho traktu vylieva tajomstvo pankreasu, čo by normálne nemalo byť). Spočiatku dochádza k zápalu bez účasti infekčného agens, ale môže sa neskôr pripojiť v rôznych štádiách ochorenia;
sklerotizujúca cholangitída - vzniká v dôsledku autoimunitného zápalu žlčových ciest (keď telo reaguje na vlastné tkanivá ako niekoho iného).

Podozrenie, že cholangitída má autoimunitnú povahu, by sa mala objaviť, ak paralelne pacient má príznaky takýchto imunitných ochorení ako:

ulceratívna kolitída (vznik ulcerácií sliznice hrubého čreva po celej dĺžke);
Crohnova choroba (tvorba granulómov v gastrointestinálnom trakte);
vaskulitída (zápal a následná deštrukcia stien krvných ciev);
reumatoidná artritída (ochorenie spojivového tkaniva, ktoré súvisí s deformáciou kĺbov);
tyreoiditída (zápal štítnej žľazy)
a niektoré ďalšie ochorenia.

Prenikanie infekcie do žlčových ciest je uľahčené cholestázou - stagnáciou žlče. To sa vyskytuje hlavne v patologických ochoreniach, ako sú:

dyskinéza žlčových ciest (porušenie ich motility);
vrodené anomálie žlčových ciest (ohyby, stláčanie);
choledochálna cysta;
rakovina žlčových ciest;
choledocholitiáza (kamene v spoločnom žlčovodu);
stenóza (zúžení) papily.

Poškodenie steny žlčovodov počas endoskopických manipulácií môže slúžiť aj ako spúšť pre začiatok cholangitídy - najčastejšie ako:

retrográdna cholangiopancreatografia (zavedenie kontrastného činidla so sondou cez dvanástnik do žlčových kanálikov);
stenting (inštalácia špeciálnych lešení podporujúcich normálny tvar žlčovodov);
sfinkterótomia (disekcia očného zvierača - svaly pri sútoku choledochusu a pankreatického kanálika do dvanástnika 12);
chirurgická liečba chorôb žlčových systémov pečene.

kurz

Downstream cholangitis môže byť:

ostré;
chronický.

V závislosti od toho, aké patologické zmeny sa vyskytujú v stene žlčovodu, akútna cholangitída je:

katarálnej;
hnisavý;
diphtheritic;
nekrotizujúca.

na katarálna cholangitída v stenách žlčových ciest dochádza v klasickom prejave k bežnému nekomplikovanému zápalu - je to sčervenanie a opuch sliznice, exfoliácia jeho povrchovej vrstvy.

Žiarivá forma cholangitída je charakterizovaná tvorbou malých viacnásobných abscesov (obmedzené abscesy) a ďalšou purulentnou fúziou žlčovodov.

na difterická cholangitída V stenách žlčových ciest sa tvoria viaceré vredy, ktoré vedú k postupnému zničeniu stien. Tiež charakteristický znak - steny žlčovodov sú zvonka pokryté vláknitým filmom.

pre nekrotická forma charakterizované tvorbou ohniská nekrózy (nekrózy) žlčových ciest.

Chronická cholangitída sa vyskytuje častejšie. Môže sa rozvíjať:

ako primárny proces so zdĺhavým priebehom;
ako dôsledok akútneho zápalu.

Existujú také formy chronickej cholangitídy, ako sú:

latentná - je to latentná forma, počas ktorej dochádza k morfologickým zmenám v žlčových kanáloch, ale príznaky sa neobjavujú;
opakujúce sa - forma so striedajúcimi sa exacerbáciami a obdobiami pokoja;
dlhodobá súčasná septika - dlhotrvajúca forma s infekčnou léziou celého organizmu;
absces - s takou formou sa vytvárajú abscesy v systéme žlčovodov;
sklerotizácia - v stenách žlčovodov sa vyskytuje výrazná proliferácia spojivového tkaniva, ktorá spôsobuje ich zúženinu a deformáciu.

Cholangitída sa môže vyskytovať vo forme takých druhov, ako sú:

choledochitída - zápal choledochusu (bežný žlčový kanál);
angiocholitída - porážka menších žlčových kanálikov;
papilitída je zápalová lézia papieru Vater (kde spoločné žlčové kanály vstupujú do dvanástnika);
celkové poškodenie celého žlčového systému.

Symptómy cholangitídy

Symptómy cholangitídy závisia od jej tvaru..

Akútna cholangitída začína vždy náhle. Jeho príznaky sú:

horúčka a hypertermia;
bolesť brucha;
príznaky intoxikácie;
dyspeptické javy;
žltačka.

Hypertermia a horúčka sú príznaky, s ktorými sa zvyčajne začína akútna cholangitída:

telesná teplota stúpa na 39-40 stupňov Celzia;
pozorované zimnice;
vyjadrené potenie.

Charakteristika bolesti:

začať takmer súčasne s horúčkou;
lokalizácia - v správnom hypochondriu;
ožarovaním (distribúciou) - dávajú pravú ruku, rameno, pravú polovicu krku;
charakter - kŕče, pripomínajúce jaternú koliku;
intenzita - silná.

Príznaky intoxikácie sú:

progresívna slabosť;
strata chuti do jedla;
bolesť hlavy;
zníženie pracovnej kapacity.

Čoskoro sa objavujú dyspeptické javy:

nevoľnosť;
vracanie, ktoré neprinesie úľavu;
hnačka.

Neskôr vznikne žltačka - žltnutie kože, skléra a viditeľných slizníc. Z dôvodu nahromadenia žlčových pigmentov a podráždenia nervových zakončení týmito žltačkami vyvoláva pruritus.

Je dôležité

Je charakteristické zvýšenie svrbenia v noci, čo je dôvod, prečo je spánok pacienta narušený..

Hlavnými príznakmi akútnej cholangitídy sú tri symptómy, ktoré tvoria tzv. Charcotovu triádu:

podstatná hypertermia (zvýšenie telesnej teploty);
bolesť v správnom hypochondriu;
žltačka.

Ak je priebeh akútnej cholangitídy obzvlášť ťažký, potom sa pridajú poruchy vedomia a šoku - tieto päť najdôležitejších príznakov tejto choroby sa nazýva Reynolds Pentad. Možno povedať, že toto je hlavné usmernenie, ktorým lekári diagnostikujú akútnu cholangitídu.

Symptómy chronickej formy cholangitídy sú podobné tým, akútnej forme, ale vymazané - na druhej strane, ako choroba postupuje, postupne sa zvyšujú.. V tomto prípade bolesť brucha:

hlúpy;
slabé;
v niektorých prípadoch to nie je bolesť, ale nepríjemné pocity a distenzia v hornej časti brucha..

Existuje žltačka v chronickej cholangitíde, ale objavuje sa dosť neskoro, keď sa už objavil zápal a zhoršil sa v žlčových kanáloch - v skutočnosti ide o zdanlivé patologické zmeny..

Existujú tiež časté príznaky chronickej cholangitídy, ale nie sú také výrazné ako pri akútnych. Konkrétne sú pozorované nasledovné:

zvýšenie telesnej teploty na počet subfebrilov;
únavy, ale nie kriticky ovplyvňujúce výkonnosť;
pocit slabosti.

komplikácie

Ak nie je cholecystitída diagnostikovaná alebo zastavená včas, môžu sa vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

holetsistopankreatit;
hepatitída;
biliárna cirhóza;
viaceré abscesy pečene;
zápal pobrušnice;
sepsa;
infekčný toxický šok;
zlyhanie pečene;
v závažné prípady - hepatálna encefalopatia (poškodenie mozgu) a kóma.

diagnostika

Na základe klinického obrazu sa v diagnóze akútnej cholangitídy musí zamerať na Charadotovu triadu alebo Reynoldsovu pentádu. Vo všeobecnosti je však potrebné na diagnostiku tejto choroby zahrnúť aj ďalšie diagnostické metódy - fyzické (vyšetrenie, vyšetrenie, podanie a počúvanie brucha s fonendoskopom), inštrumentálne a laboratórne.

Pri vyšetrení takého pacienta sú:

Žltosť kože, skléry a viditeľných slizníc;
jazyk suchý, potiahnutý žltým kvetom;
viditeľné škrabanie na koži, niekedy pomerne výrazné, krvi (s vážnym svrbením).

V prípade žltačky bude vyšetrenie výkalov a moču tiež informatívne:

výkaly sú charakterizované slabším odtieňom než zvyčajne (ale vo všeobecnosti nie je biele, ako môže byť s žltačkou o blokácii žlčových ciest);
kvôli tomu, že žlčové pigmenty vstupujú do krvi a potom moč môže tmavnúť v obličkách (charakteristickým príznakom je "farba piva").

Pri palpácii na vrchole bolestivého záchvatu sa pozoruje silná bolesť v pravom hypochondriu..

S perkusiou (poklepaním na okraj dlaní pozdĺž pravej oblúkovej klenby) pacient reaguje veľmi bolestne..

Auskultácia nie je informatívna..

Prístrojové metódy používané na diagnostikovanie cholangitídy sú:

ultrazvuková diagnostika pečeň (ultrazvuk) a ultrasonografia (ultrazvuk) žlčových ciest - tieto metódy umožňujú posúdiť žlčové cesty, určiť patologické zmeny v nich - najmä ich expanzia a zmeny pečene, ktoré sa vyskytujú v dôsledku narušenia toku žlčových ciest v žlčových cestách;
počítačová tomografia žlčové kanyly (CT) - hodnotenie veľmi parametrov, ktoré sa vyhodnocujú pomocou ultrazvuku, pomáhajú viesť počítačové úseky žlčových ciest;
endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERPHG) - pomocou endoskopu zavedeného do gastrointestinálneho traktu sa do žlčových ciest vstrekne kontrastné činidlo, uskutoční sa rôntgenový obraz a jeho hodnotenie sa vykoná;
magnetická rezonančná cholangiografia (MRPHG) - žlčové kanály s injektovaným kontrastom sa skúmajú pomocou zobrazovania magnetickou rezonanciou;
perkutánna transhepatálna cholangiografia - kontrast v žlčových kanáloch nie je injektovaný cez tráviaci trakt, ale prepichnutím (prepichnutím) kože a pečene;
duodenálny zvuk - s ním sa odoberá vzorka žlče a nasleduje bakteriologická kultúra na kultivačnom médiu.

Pri diagnostike cholangitídy s použitím laboratórnych metód, ako sú:

kompletný krvný obraz - jeho údaje nie sú špecifické, ale dôležité pre posúdenie progresie zápalu. Preto sa zistí nárast počtu leukocytov a zvýšenie ESR;
biochemické testy pečene - určuje nárast počtu bilirubínu, alkalickej fosfatázy, ako aj transamináz a alfa-amylázy. Takéto údaje nepriamo naznačujú cholestázu (stagnáciu žlče), ktorá sa pozoruje u cholangitídy;
bakteriologické očkovanie žlče, získaný duodenálnou intubáciou - vďaka nemu identifikovať pôvodcu cholangitídy;
analýza výkalov - vďaka nemu potvrdzujú alebo vylučujú prítomnosť hlíst alebo prvokov v tele, ktoré môžu zapríčiniť zápal žlčových ciest.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna (charakteristická) diagnóza cholangitídy by sa mala vykonávať s takými ochoreniami, ako sú:

ochorenie žlčových kameňov;
bezkamenová cholecystitída;
primárna biliárna cirhóza;
empyém (purulentná lézia) pleury vpravo;
zápal pľúc vpravo.

Liečba cholangitídy

Cholangitída je liečená konzervatívne alebo chirurgicky. Výber metódy závisí od:

príčiny choroby;
stupeň prejavu;
komplikácie.

Najdôležitejšie úlohy, ktoré sa sledujú pri liečbe tejto choroby, sú:

eliminácia zápalu;
detoxikácia;
dekompresia (vyloženie) žlčových ciest.

Základom konzervatívnej liečby sú tieto menovania:

odpočinok v posteli;
hlad. Keď sú príznaky ochorenia cholangitídy zastavené, po niekoľkých dňoch je pacientovi predpísaná ľahká, frakčná diétna výživa (čistené polievky, rastlinné pyré, jemne rozdrobené mäso, mliečne výrobky atď.).
lieky, ktoré eliminujú príčinné činidlo - antibakteriálne, antiparazitické a tak ďalej;
protizápalové lieky;
so syndrómom silnej bolesti - antispazmodikami;
infúzna terapia - na detoxikáciu. S týmto cieľom boli injikované elektrolyty, proteíny a soli, glukóza, krvné produkty;
hepatoprotektory - na ochranu pečeňových buniek pred zmenami, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku stagnácie žlče v žlčových kanáloch;
s významnou intoxikáciou - plazmaferézou (je to postup na odber krvi z krvného obehu, jeho čistenie a návrat do kanála).

Ak by bolo možné prekonať akútne javy, potom počas obdobia remisie sa úspešne uplatnili fyzioterapeutické metódy liečby, ako napríklad:

inductothermy;
UHF;
mikrovlnná terapia;
elektroforéza;
diatermia;
aplikácie bahna (aplikácia terapeutického bahna);
ozokeritotherapy;
parafínová terapia;
soľné kúpele (najmä chlorid sodný).

Všetky tieto metódy sa môžu vykonávať vo fyzioterapii v klinike alebo počas kúpeľnej liečby, ktorá sa odporúča pacientovi v remisi..

V prípade potreby sa uchýliť k chirurgickej korekcii porúch žlčových ciest je:

endoskopická papillosfínterotomia - disekcia zúženej papierovej vetvy;
endoskopická extrakcia kameňov z žlčovodov;
endoskopické stentovanie choledochov - predstavenie rámca, ktorý pomôže udržať normálnu klírens bežného žlčovodu;
perkutánna transhepatická drenáž žlčových kanálov - odstránenie žlče z potrubného systému punkciou kože a pečene.

Je dôležité

V prípade sklerotizujúcej cholangitídy je najefektívnejšia transplantácia pečene..

prevencia

Základom opatrení, ktoré pomôžu predchádzať zápalovej lézii žlčových ciest, sú tieto:

dodržiavanie zásad zdravého stravovania, ktoré pomôžu vyhnúť sa porušeniu tvorby žlče a odstráneniu žlče;
včasná detekcia a liečba chronických ochorení gastrointestinálneho traktu, ktoré môžu vyvolať vývoj cholangitídy - najprv to sú rôzne formy cholecystitídy, cholelitiázy, akútnej a chronickej pankreatitídy, helminthických, bakteriálnych, vírusových a protozoálnych invázií;
pobyt v ordinácii a pravidelné monitorovanie gastroenterológom po chirurgickom zákroku na ochorenia žlčových ciest.

výhľad

Prognóza cholangitídy je odlišná. V prípade katarálnej formy cholangitídy je uspokojivé: v prípade hnisavých, difteritických a nekrotických foriem je to vážnejšie: v tomto prípade môže byť výsledok pre pacienta priaznivý iba v prípade overených predpisov a dôsledne dodržiavaný liečba..

Ak zápal žlčových ciest prechádza komplikáciami, prognóza je neuspokojivá. Toto je zvlášť uvedené v takých ochoreniach, ako sú:

tvorba abscesov v žlčových cestách;
cirhóza pečene;
zlyhanie pečene a obličiek;
septická lézia.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár