Symptómy pečeňových abscesov, diagnostika, liečba

Pečeňový absces je purulentný zápal pečeňového tkaniva, ktorý vedie k jeho smrti, k zničeniu orgánu a k vzniku hnisavého dutiny. Pred 10 až 20 rokmi sa absces z pečene vo väčšine prípadov vyskytol sekundárne - v dôsledku zápalového ochorenia a vzniku abscesu v iných orgánoch a tkanivách. Teraz je tendencia taká, že primárne vredy tkaniva pečene sa objavujú častejšie, čím sa dosahujú štatistiky sekundárnych lézií.

Príčiny abscesu pečene

Priamou príčinou zápalu v pečeňovom tkanive, ktorý potom prúdi do tvorby hnisu, je infekcia - vo väčšine prípadov je to:

• baktérie;
• parazity (jednobunkové amébové organizmy).

Patogény môžu penetrovať tkanivá pečene rôznymi spôsobmi:

• hematogénne - krvných ciev (takže infekcia môže vstúpiť do pečeňového tkaniva aj zo vzdialených orgánov - napríklad z dolných končatín s akýmkoľvek ich zápalovým alebo zápalovo hnisavým ochorením);
• kontakt - keď je hnis z žlčových ciest alebo žlčníka poškodený v pečeni a je ovplyvnený purulentným zápalovým procesom (najčastejšie sa to stane, keď je empyém žlčníka prítomný v prítomnosti hnisu nielen v jeho dutine, ale aj v namočení s hnisavým obsahom jeho steny);
• so zraneniami - môžu preniknúť do pečeňového tkaniva ako pri uzatvorených brušných úrazoch (takéto abscesy sa tiež nazývajú ischemické, pretože trpí prívodom kyslíka pečene) a penetrujúcimi ranami s porušením integrity pečene spôsobenej kontaminovaným objektom.

V niektorých prípadoch lekári nemôžu zistiť, kde a ako sa infekčný agens dostal do pečeňového parenchýmu - takéto pečeňové abscesy sa nazývajú kryptogénne.

Vznikajú hematogénne infekcie v pečeni:

• žeriav - pozdĺž vetvy portálnej žily;
• arteriálnej - cez pečeňovú tepnu (hlavnú cievu pečene, cez ktorú kyslík a živiny vstupujú do pečene).

Vyskytujú sa abscesy pečene:

• "Od začiatku" - absolútne zdravých ľudí v úplne zdravom pečeňovom tkanive; to je primárne vredy;
• v dôsledku odlišnej predtým vytvorenej patológie pečene; to je sekundárne vredy.

Najčastejšie sekundárne vredy pečene sa vyskytujú v takých patologických podmienkach, ako sú:

• vysušovanie cystov neparazitárneho pôvodu (dutiny v tkanivách pečene, naplnené kvapalným obsahom);
• infekcia cynic echinokokov (v prítomnosti plošticovitého echinokoku v pečeni);
• hojenie ohniskov zničenia (nekróza a rozpad) benígnych a malígnych novotvarov pečene;
• infekcia granulómov tuberkulózy - nahromadenie pečeňových buniek, ktoré zomreli v dôsledku tuberkulózneho procesu a obklopené krvnými bunkami a tyčinkami Koch, ktoré spôsobujú tuberkulózu;
• infekcia syfilitových granulómov - zhluky mŕtvych pečeňových buniek s tkanivom jaziev a treponém spôsobujúci syfilis.

Faktory prispievajúce k výskytu abstinencie pečene

Nepríjemnosť pečene sa nevyskytuje u každej osoby, v ktorej organizme sa niektorí patogéni usadili.. Existuje celý rad faktorov, ktoré prispievajú k penetrácii patogénov do pečene a výskytu abscesu v pečeňovom parenchýme. Ak sú prítomné, mali by byť obzvlášť ostražité, aby sa zabránilo provokáciám na infekciu pečene a vzniku abscesu v nej..

Penetrácia mikroorganizmov do pečene pozdĺž žlčovodov je uľahčená pri takých ochoreniach, ako sú:

• ochorenie žlčových ciest (tvorba piesku a kameňov v žlčníku a žlčových kanáloch);
• akútna cholecystitída a akútna cholangitída (zápal žlčníka a biliárny tok);
• rôznych typov rakoviny intrahepatálnych žlčových ciest.

Preniknutie infekcie do pečene hematogénnou cestou sa najčastejšie vyskytuje:

• portálna žila (plavidlo, ktoré nesie krv z brušných orgánov do pečene);
• pečeňová žila (plavidlo, ktoré nesie krv z pečene).

Pri ochoreniach brušnej dutiny sa najčastejšie vyskytuje infekcia pečene v takých patologických podmienkach, ako sú:

• akútnu alebo chronickú apendicitídu (vrátane fázy infiltrácie, keď ešte nie sú zmeny v dodatku, ale mikroorganizmy sa už rozšírili nad rámec svojich hraníc - predovšetkým v pečeňovom tkanive);
• divertikulitída tračníka (zápal svalových výbežkov steny hrubého čreva);
• ulceratívna kolitída (zápal sliznice hrubého čreva, ktorý sa vyskytuje pri poruchách imunity).

Poranenia pečene sú na treťom mieste medzi faktormi, v prítomnosti ktorých väčšina patogénov vstupuje do pečene a vyvoláva tvorbu abscesu v ňom:

• lekársky - počas operácie na brušných orgánoch, pri neúmyselnom poškodení pečene;
• domácnosť - napríklad padajúce na predmety s ostrými úlomkami;
• zločin - najčastejšie nôž zranený do pečene.

Menej často sa uľahčuje prítomnosť abscesu pečene

• pečeňové cysty;
• hematómy (akumulácia krvi v pečeňovom tkanive s tupými abdominálnymi traumami).

V prítomnosti prispievajúcich faktorov bol absces pečene najčastejšie pozorovaný u pacientov s:

• akútna apendicitída;
• ochorenie žlčových ciest (najmä pri vrstvení znakov akútneho zápalu žlčníka alebo žlčovodov).

Genetická predispozícia pečeňového tkaniva na hnisavosť nie je preukázaná, ale pokiaľ ide o sexuálny faktor - absces pečene sa vyskytuje častejšie u mužov.

Existujú aj vekové rozdiely, na ktoré patogény najčastejšie spôsobujú absces pečene:

• vo vekovej kategórii od 20 do 35 rokov - améba;
• viac ako 35 rokov - bakteriálne patogény.

Najčastejšie je zistený pečeňový absces v strednom a vysokom veku.

Progresia ochorenia

Pečeňový absces je klasický purulentný proces. Baktérie alebo améby prenikajú do pečeňového parenchýmu, vylučujú proteolytické enzýmy, ktoré zničia hepatocyty (pečeňové bunky).

Keď beží, vylučované biologické toxíny otrávia celé telo. V pokročilých prípadoch sa môže vyskytnúť septický bakteriálny šok..

Vredove pečene sú:

• jeden (častejšie);
• viac (menej často).

Pravý lalok pečene je dvakrát tak často postihnutý ako ľavica.

Príznaky abscesu pečene

Všetky príznaky tejto choroby možno rozdeliť do dvoch skupín:

• miestna - zjavné v pečeni;
• obyčajný - prejavujú ako zmeny na strane celého tela.

Lokálne príznaky sa vyvíjajú od prvého dňa vzniku abscesu v pečeňovom parenchýme. Toto je:

• bolesť v správnom hypochondriu;
• zväčšená pečeň (hepatomegália);
• pocit ťažkosti pod pravým okrajom (často to pacienti charakterizujú takto: "Je to ako keby bol kameň, ktorý rozdrví").

Bolesť na pravej strane má nasledovné príznaky:

• nudné a bolestivé; ako absces postupuje, pacienti si sťažujú, že niečo praskne priamo pod žalúdkom v žalúdku;
• dlhotrvajúci; niekedy dochádza k zníženiu bolesti, ale v priebehu ochorenia úplne nezmizne, pacient môže pocítiť bolesť dokonca aj počas spánku;
• rozšírená na pravé predlaktie, niekedy (v závislosti od charakteristík periférneho nervového systému pacienta) môže byť podaná do správnej lopatky, klírensu a pravej polovici krku; menej často s nárastom bolesti, pacient si môže sťažovať, že úplne "ťahá" pravú ruku.

Všeobecné znaky celého organizmu môžu:

• priamo naznačujú ochorenie pečene alebo aspoň patológiu zo strany orgánov gastrointestinálneho traktu;
• byť nešpecifické, charakteristické pre choroby mnohých orgánov a systémov.

Prvá skupina bežných znakov zahŕňa:

• žltačka - je viac charakteristická pre viaceré malé a stredné abscesy pečene;
• ascites - prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Žltačka sa prejavuje farbením v charakteristickej žltej farbe:

• pokožka celého tela;
• kožné príchytky - najmä klinčeky na nechty;
• viditeľné sliznice (spojivka, jazyk, ústa);
• očné bielko;
• biologické tekutiny a sekréty (sliny, slzná tekutina, v zriedkavých prípadoch výtok z horných dýchacích ciest).

Druhá skupina bežných znakov zahŕňa:

• zvýšenie telesnej teploty z 38-39 stupňov Celzia a viac; hypertermia zostáva na tejto úrovni počas celého dňa, niekedy môže dôjsť k prudkému zvýšeniu teploty na 40-41 stupňov a prudkému poklesu na 38-39 stupňov;
• recidivujúca zimnica - pocit chladu, ktorý je spôsobený spazmom krvných ciev na koži; v tom istom čase sa pacient trepe a stáva sa pokrytý "hrdzavými hrbolemi" (vzniká v dôsledku kontrakcie svalových vlákien vedúcich k vlasovým folikulám - preto, keď sa objaví fenomén "husacej kože", vlasy na koži sa v doslovnom zmysle stávajú koncom. Pri absencii pečene sa zimnica zladí s teplotou a môže sa zvyšovať, keď stúpa;
• prudké zhoršenie chuti do jedla;
• úbytok hmotnosti (lekári pozorovali zriedkavé prípady, kedy pacientova emaciácia bola jediným klinickým príznakom abscesu pečene);
• zriedka sa vyskytuje splenomegalia - zväčšená slezina.

Splenomegália v pečeňovom abscese je zlé znamenie, pretože naznačuje jeho progresiu a dôsledky tohto procesu., a to:

• takzvanú portálovú hypertenziu, keď tlak v portálovom žilách stúpa, čo prináša krv zo všetkých orgánov brušnej dutiny do pečene na čistenie;
• akútna tromboflebitída portálnej žily - jej zablokovanie krvnou zrazeninou.

komplikácie

Nielen pečeňový absces, ale aj jeho komplikácie zhoršujú stav pacienta a kvalitu života. Najčastejšie komplikácie hepatálneho abscesu sú:

• absces prielom;
• krvácanie z pečeňových ciev;
• subfrenický absces vpravo;
• septický šok.

Prelomový pečeňový absces sa vyskytuje v:

• brušnej dutiny, v dôsledku ktorej sa vyvíja peritonitída - zápal peritonea;
• blízky orgán brucha (slučky malého alebo hrubého čreva, žalúdok). 
• pleurálna dutina s následným vývojom purulentných lézií pleury;
• perikardia (perikardiálny vak). S veľkým množstvom hnisu sa môže vyvinúť tamponáda srdca - porušenie jej práce v dôsledku stláčania;
• bronchus s vývojom purulentnej endobronchitídy.

Krvácanie z pečeňových ciev sa vyskytuje, keď ich hnisavý proces "zjedol".

Subfrenický absces sa vyvíja, keď sú abscesy umiestnené na povrchu pečene, ktorý je priľahlý k membráne. 

Ako zistiťs pečeňový absces

Zjavenie abscesu pečene nie je špecifické (typické iba pre túto chorobu). Preto môže byť diagnóza urobená na základe komplexu symptómov, ako aj údajov v histórii ochorenia..

Najdôležitejšie pre diagnostiku pečeňového abscesu je súčasný prejav takýchto príznakov:

• neustále bolesť a ťažkosť pod pravým okrajom;
• stabilné zvýšenie telesnej teploty okamžite na 38-39 stupňov Celzia;
• mrazenia, ktorých prejavy sú priamo úmerné teplotným údajom;
• nedostatok chuti do jedla a nie veľmi rýchle, ale zvyšovanie chudnutia;
• história chronických ochorení brušných orgánov, najmä so zápalovou zložkou a septické choroby;
• keď sa vníma v prípade ďaleko preč, brucho sa nemusí zúčastniť na dýchaní v dôsledku silnej bolesti v správnom hypochondriu; tiež kvôli silnej bolesti pod pravou stranou pacienta nemôže ležať na pravej strane.

Pri vyjadrení diagnózy pomôžu aj údaje z prieskumu. Takýto pacient vyzerá:

• tupý;
• pomalý (ovplyvňuje intoxikáciu);
• vychudnutý;
• s ďalším vývojom ochorenia vyčerpaný, ostrá reakcia na pocit v pravom hypochondriu.

S výrazným procesom (neliečený absces a oneskorená liečba na klinike, ako aj s viacerými abscesmi) sa môže objaviť vizuálny kontrast v dôsledku veľkého brucha pacienta (v dôsledku zväčšenia pečene a ascitu) a tenkých, tenkých ramien.

S cieľom potvrdiť diagnózu abscesu pečene a vylúčiť podobné ochorenia je potrebné vykonať ďalšie výskumné metódy - inštrumentálne a laboratórne.

Pacient musí prejsť:

• röntgenové vyšetrenie - v niektorých prípadoch (ale nie vždy) sa na obrázkoch nachádza znak hepatického abscesu, a to dutina (alebo niekoľko dutín s viacerými abscesmi) s horizontálnym obsahom (hnisom);
• ultrazvuk - pomôže identifikovať viac vredov, ako v rádiologických obrázkoch, ktoré sa môžu zlúčiť, obrázok bude nepravdivý; Ultrazvuk tiež pomáha určiť presnejšie veľkosti abscesu, čo je dôležité pre liečbu a predvídanie ďalšieho priebehu ochorenia.
• spirálová počítačová tomografia (CT) - jeden z najmodernejších metód, v ktorých sa vykonáva séria röntgenových obrazov;
• zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI) - pomocou tejto metódy môžete veľmi presne určiť zmeny v štruktúre pečene.

V zložitejších prípadoch využite také metódy výskumu, ako sú:

• jemnú ihlovú aspiračnú biopsiu (skrátene ako PTAB) - používa sa, ak je v pečeni zistená zaoblená forma, ale nie je jasné, či je hnisavá alebo nie;
• angiografia - Röntgenové vyšetrenie ciev po injekcii kontrastnej látky do nich. Vykonáva sa na posúdenie prietoku krvi cez cievy brušných orgánov. "Mínus" spôsobu je možná alergická reakcia pacienta na kontrastné činidlo;
• rádioizotopové pečeňové vyšetrenie - vykonávané vo veľmi zvláštnych prípadoch, ak iné výskumné metódy nie sú možné alebo neinformovateľné. Do tela sa vstrekuje rádioaktívna látka, namiesto abscesu odhalí absenciu akumulácie. Pacienti by sa nemali zriecť tejto metódy, zdanlivo kvôli ožiareniu - dávky rádioaktívnych liekov sú bezpečné;
• laparoskopické vyšetrenie pečene - vyšetrenie pečene a priľahlých orgánov pomocou laparoskopu.

Pred laparoskopickým obdobím bola vykonaná diagnostická laparotómia v komplexných diagnostických prípadoch - otvorenie brušnej dutiny na diagnostické účely. Ide o najtraumatickú metódu diagnostikovania brušných ochorení., preto sa používa v extrémnych prípadoch (vrátane pri absencii potrebného diagnostického zariadenia).

Laboratórne výskumné metódy:

• kompletný krvný obraz - určujú sa príznaky zápalu (zvýšenie počtu leukocytov a ESR), v pokročilých a komplikovaných prípadoch - anémia;
• plný krvný obraz - zníženie množstva celkových bielkovín a bielkovinových frakcií.

Liečba abscesu pečene

Všetky liečby abscesu pečene sú rozdelené do dvoch veľkých skupín.:

• konzervatívny;
• invazívne (punkcia a chirurgické).

Konzervatívna liečba nie je alternatívou invazívnych metód.. Používa sa:

• počas obdobia potrebného na potvrdenie diagnózy, po ktorom sa môžu prijať drastické lekárske kroky - konkrétne chirurgická liečba;
• zlepšiť stav pacienta;
• na prípravu pacienta na operáciu.

Konzervatívna liečba abscesov pečene zahŕňa tieto činnosti:

• spánok v posteli so zhoršením stavu pacienta (ťažká hypertermia a slabosť) - prísne odpočinok v posteli;
• potraviny s diétou podľa diéty č. 5 (nazývané tiež "tabuľka č. 5", používané u pacientov s ochoreniami pečene a žlčových ciest);
• čiastočné jedlá (5-6 jedlá po celý deň, porcie - malé);
• liečba drogami.

Zásady výživy v pečeni v abscesu pečene:

• zákaz pikantných, korenistých, mastných, vyprážaných, údených, hrubých (vláknitých, s množstvom vlákniny) potravín;
• zníženie používania soli (až 3 gramy za deň);
• zvýšený príjem bielkovín; pacient by sa mal oprieť o mäso a strukoviny, mlieko a jeho výrobky;
• konzumácia potravín s vysokým obsahom vitamínov, najmä skupín B, C, A a K (ryby, ovocie, zelenina, obilniny (menovite pohánka) a mikroelementy (najmä horčík a zinok).

Liečba liečiv nasledujúcim spôsobom:

• antibiotická terapia, ak je pôvodcom bakteriálne činidlá;
• antialergická liečba, ak pečeňový absces spôsobil amébovú inváziu;
• infúzna infúzia liekov na odstránenie zápalového procesu a intoxikácie (soľ, proteínové roztoky, zložky krvi, ak je to potrebné, celá krv);
• parenterálna liečba vitamínmi (bez ohľadu na zvýšenú vitamínovú výživu).

Perkutánna abscesová drenáž je invazívna, ale neoperatívna metóda:

• preniknúť prednou brušnou stenou do dutiny abscesu pomocou ihly;
• hnisavý obsah je odsatý injekčnou striekačkou;
• aplikujte antimikrobiálne (alebo antiamálne) lieky;
• vložte tenké drenážne rúrky na následné odstránenie zvyškového purulenčného obsahu, premyte dutinu abscesu a podajte druhú časť antimikrobiálnych (antialergických) prípravkov, ako aj antiseptické prostriedky.

Chirurgická liečba sa používa:

• s veľkým vredom;
• s viacerými vredmi;
• v prípade technicky nemožného alebo neúčinného odtoku dutiny abscesu pečene.

Počas operácie sa otvorí absces cez rez v pravom hypochondriu (niekedy rez v stredovej línii brucha), vyčistil jeho dutinu a vysušil.

Ak sa v dôsledku infekcie žlčových ciest vyvíja absces pečene, vyčerpajú sa..

Prevencia abstinencie pečene

Vo všeobecnosti sa akékoľvek preventívne opatrenia, ktorými sa osoba chráni pred infekciou, automaticky ochránia pred abstinenciou pečene.. V prípade chorôb, ktoré môžu vyvolať sekundárny absces pečene, tieto ochorenia by sa mali plne liečiť ako sekundárna prevencia.. Zvlášť by ste mali mať na šeku:

• ochorenie žlčových kameňov;
• hnisavé zápalové ochorenia žlčníka a žlčovodov;
• akútna apendicitída (najmä deštruktívna).

Základná osobná hygiena je silná prevencia - predovšetkým je to:

• umývanie rúk mydlom a vodou pred jedlom, po návšteve toalety a verejných priestorov;
• jesť len umyté ovocie a zeleninu.

Tiež vec:

• včasná detekcia a liečba amo- bických nosičov;
• včasná detekcia a liečba pacientov s amébiázou;
• zákaz práce v zariadeniach leteckých dopravcov amoeb;
• verejné podujatia - najmä ochrana vonkajšieho prostredia (najmä vodných útvarov) pred vylučovaním ľudského výlučku a močou do vody a do vody.

výhľad

S včasnou diagnózou a správnou liečbou prognóza abscesu pečene je všeobecne priaznivá - ak je absces jeden alebo dva alebo tri, väčšina pacientov sa zotaví bez následkov. Viaceré abscesy a oneskorený obeh spôsobujú vysoký stupeň úmrtnosti..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárka, chirurg, konzultant lekár