Tubálna peritoneálna neplodnosť - diagnostické a terapeutické možnosti

Infertilita tubulov je neschopnosť otehotnieť v dôsledku funkčných alebo štrukturálnych zmien vo vajíčkoch. Peritoneálna neplodnosť sa nazýva absencia tehotenstva v dôsledku prítomnosti adhézií v panve. Pretože tuberkulóza a peritoneálna neplodnosť sa pozoruje u tých istých pacientov, v gynekológii sa obe formy kombinujú a nazývajú sa tuberkulóza-peritoneálna neplodnosť (TPB).

Venujte pozornosť

Podľa rôznych autorov je frekvencia tohto typu neplodnosti 20 - 74%.

Anatómia a fyziológia vajcovodu

Uterinné alebo vajíčkové trubice pochádzajú z oboch strán maternice (rohy maternice), nachádzajú sa v hornej časti širokého maternicového väzu a posielajú sa do vaječníkov. Na jednom konci vajcovod vystupuje do maternice, z opačnej strany do brušnej dutiny, bližšie k vaječníkom.. Chovateľ má niekoľko divízií.:

• intersticiálna, umiestnená hlboko v stene maternice;
• izotermický, fyziologicky zužujúci sa;
• ampulárne, rozširujúce sa v priemere bezprostredne za izmutom;
• lievik vybavený lúčnymi výrastkami (pokrýva vaječník).

Oviduct dĺžka asi 10 - 12 cm, priemer od 1 do 10 mm (v závislosti od oddelenia). Steny vajcovodu majú tri vrstvy: vnútorná je pokrytá sliznicou, stredná je tvorená hladkými svalmi, vonkajšia časť je obklopená sérom..

fyziológie

Vzhľadom na kontrakciu svalovej vrstvy vajíčkovodov vznikajú ich peristaltiká, ktorých pohyby sú smerované z ampulárnej časti vajcovodu smerom k maternici. Najväčšia aktivita peristaltiky je poznačená začiatkom ovulácie. V predvečer ovulácie dochádza k nárastu venózneho krvného obehu v náleve rúr, čo vedie k ich opuchu a znižuje vzdialenosť medzi vaječníkmi a lievikmi. Medzi funkcie vajcovodu patrí:

• villus na zachytávanie vajec;
• transport spermií z dutiny maternice v ampuláre;
• hnojenie vyhodnocovanie;
• dodanie oplodneného vajíčka do maternice na ďalšiu implantáciu.

klasifikácia

TPB je spôsobené dvoma faktormi:

1. Faktor potrubia:

• funkčný typ neplodnosti trubice - neexistujú žiadne anatomické zmeny vajcovodov, dochádza len k porušeniu kontraktilnej aktivity rúr vo forme hypotónie, hypertonie alebo diskoordinácie;
• neplodnosť z organického typu - predstavovaná anatomickými transformáciami (obštrukciou) vajíčkovodov alebo ich neprítomnosťou.

2. Peritoneálny faktor: peritoneálna neplodnosť bola diagnostikovaná u 40% pacientov a spôsobená prítomnosťou adhézií v panve, ktoré sa vyskytli po chirurgickom zákroku, zápalovej chorobe alebo na pozadí endometriózy.

Aj TPB, ako aj iné formy neplodnosti, sú rozdelené na primárne (bez tehotenstva) a sekundárne (v minulosti boli tehotenstvá). Pri systematizácii TPB je jeho zásluhou:

• relatívna neplodnosť - koncepcia a následný nástup tehotenstva prirodzeným spôsobom je možné po vykonaní určitej liečby;
• absolútna neplodnosť - prirodzený výskyt tehotenstva nie je možný v dôsledku úplnej obštrukcie vajcovodov alebo ich absencie (je nevyhnutné používanie technológií asistovanej reprodukcie).

Príčiny tubulo-peritoneálnej neplodnosti u žien

Príčiny TBP sú rôzne a závisia od ich formy:

• Funkčné poruchy vajcovodov. Spúšťa v tomto type patológie sú: chronický stres, duševné labilita, hormonálna nerovnováha (porucha výroba pohlavie Gomonov, hyperandrogenismu rôzneho pôvodu), poruchy prostaglandínu, vrodenej chybe vajcovody (dlhá, zvlnený alebo prítomnosť v nich embryonálnych cýst, intraparietální zrastov alebo stenózy).
• Organické zmeny vajcovodu. Príčiny zápalové ochorenia malej panvy (endometritídy, adnexitídy, panvové zápal slepého čreva), prenesená chirurgických zákrokov, diagnostické postupy (hysterosalpingografia, gynekologické a všeobecnú chirurgiu, potraty, gidrotubatsiya, kyretáž). Obštrukcia vajcovodov môže tiež vyvolať panvové nádory, stláčacie rúrky (myomatózne uzliny, ovariálne cystómy), vonkajšiu endometriózu, hnisavé septické komplikácie po pôrode.

Je dôležité

Endometrióza prispieva k TPB, a to nielen vzhľadom k tvorbe zrastov okolo rúrok, ťahaním ich prebytky, ale klíčenie endometriodnyh heterotopie do dutiny vajcovodu, čo spôsobuje ich obštrukciu.

• Peritoneálna neplodnosť. Tvorba adhézií v panve nastáva po utrpení zápalových ochorení reprodukčnej sféry a operácií (apendektómia, konzervatívna myomektómia, chirurgická záchvaty).

patogenézy

Hlavným bodom mechanizmu vývoja TPB je ťažkosti s transportom zrejúceho vajíčka z vaječníkov do lúmenu trubice a počas oplodnenia dodanie embrya do maternicovej dutiny. Ak je lúmen trubice úplne uzavretý, preniknutie vaječnej bunky a spermií do nej nie je možné. Ak je funkčný typ vajíčkovodov neplodnosti peristaltiku rúrky rozrušenie (zrýchlený, spomaľuje alebo diskoordiniruetsya), čo vedie k príliš skoro (pred hnojenie) pri vstupe do vajcia do dutiny maternice, alebo oneskorené dodávky do maternice v dôsledku embrya je pripojený k rúrke (tubální tehotenstva).

Symptómy tubulárnej peritoneálnej neplodnosti u žien

Typické príznaky naznačujúce prítomnosť TPB chýbajú. Neplodnosť je dokázaná neschopnosťou počať v priebehu roka pravidelného sexuálneho života bez použitia antikoncepcie.. V prítomnosti tubálnej a / alebo peritoneálnej neplodnosti sa môžu vyskytnúť nasledujúce klinické príznaky:

• konštantná, rôzna intenzita bolesti v dolnej časti brucha;
• zvýšená bolesť pri zmene polohy tela alebo fyzickej námahe;
• algomenoreya;
• poruchy močenia, defekácia (časté močenie, zápcha a bolesť počas defekácie);
• bolesť pri pohlavnom styku;
• biele (od žltkastého až po zelenkasté, mačička).

Všetky vyššie uvedené symptómy, s výnimkou patologického výtoku, sú spôsobené adhéziami v panve.

Venujte pozornosť

Menštruačná funkcia s TPB sa zvyčajne neruší, rytmus a frekvencia menštruácie sa zachováva.

Ako diagnostikovať tuboperitoneálnu neplodnosť

Diagnóza TNB začína zber anamnézy, v ktorom lekár zistí prítomnosť chronických zápalových gynekologických a extragenital chorobami (chronická adnexitis, angína, zápal stredného ucha, kolitída), počas post-potratu, popôrodné a pooperačné obdobie algomenoree, dyspareunia, syndróm panvovej bolesti. Na čom záleží je počet sexuálnych partnerov u pacienta, prítomnosť urogenitálnych zápalových ochorení v nich. Štúdia histórie zahŕňa aj prenesené terapeutické a diagnostické manipulácie (vyliečenie maternice, snímanie maternice, hysteroskopia atď.),.

Gynekologické vyšetrenie pomáha identifikovať nepriame známky adhéziou a chronické adnexitídy: zvýšená a bolestivé prívesky, tyazhistost v oblasti slabín, skrátenie pošvovej klenby, obmedzuje pohyblivosť maternice a jej odchýlka v smere (dozadu, doľava alebo doprava).

Z použitých metód laboratórneho výskumu:

• bakterioskopia vaginálnych škvŕn (vaginálna stena, krčka maternice, močová trubica);
• nádrže. očkovanie vaginálnych sekrétov (identifikácia patogénu, stanovenie jeho citlivosti na antibiotiká);
• PCR na diagnostiku skrytých genitálnych infekcií (chlamydia, ureaplasma, cytomegalovírus atď.).

Inštrumentálna diagnostika:

• hysterosalpingografia. Hlavná metóda na detekciu TPB. Spočíva v zavedení kontrastu do lúmenu vajíčkovodov, aby sa zistila ich priechodnosť a štrukturálne zmeny (zúženie, cysty, adhézie). Vykonáva sa v 5. - 7. deň cyklu (v druhej je možné získať falošný výsledok obštrukcie vajíčok kvôli sekrečným zmenám v maternicovej sliznici). Nie je k dispozícii počas obdobia exacerbácie chronických zápalových ochorení (endometritída, adnexitída) a krvácania..
• Ultrazvuková hysterosalpingografia. Je to jemnejšia metóda v porovnaní s röntgenom, je zavedenie fyziologického roztoku do oviduktov. Vyhodnotenie ich stavu sa uskutočňuje ultrazvukovým diagnostickým prístrojom. Kontraindikácie a podmienky výkonu sú rovnaké ako pri röntgenovej hysterosalpingografii.
• Kimopertubatsiya. Metóda spočíva v fúkaní oxidu uhličitého alebo vzduchových vajíčkovodov, aby sa zistila ich kontrakčná aktivita. Vykonáva sa v prvej fáze cyklu pod podmienkou, že v genitálnej sfére nie sú žiadne infekčné procesy. Umožňuje stanoviť priechodnosť vajcovodu (pozitívny príznak frenikusu: bolesť v pravostrannej oblasti vpravo, bolesť v ramenách).
• Falloposkopiya. Pozostáva z vyšetrenia sliznice vajcovodov pomocou endoskopu, ktorý je vložený zo strany maternice. Postup je kontraindikovaný v prítomnosti alebo podozrení na tehotenstvo, krvácanie, zápal, rakovinu krčka maternice, závažnú extragenitálnu patológiu..
• laparoskopia. Najinformatívnejšia metóda. Umožňuje diagnostikovať zrasty, ich prevalenciu a komorbiditu (endometriózu, subserózne fibroidy, nádory vaječníkov).

Liečba tubulárno-peritoneálnej neplodnosti u žien

Aby sa eliminovala TPB, použite konzervatívnu terapiu a chirurgickú liečbu (určenú formou patológie). Funkčný typ terapie neplodnosti trubice zahŕňa:

• psychoterapia, normalizácia emočného stavu;
• autosugescia - seba-návrh, že neplodnosť je liečiteľná;
• sedatíva, trankvilizéry;
• antispazmodika (normalizácia kontraktility vajíčok);
• inhibítory syntézy prostaglandínov (odstránenie hypertonu vajíčkovodov): indometacín, nurofen);
• korekcia hormonálnej nerovnováhy;
• fyzioterapia (balneoterapia, elektrická stimulácia vaječníkov, SMT).

Metódy konzervatívnej liečby organických lézií potrubia a adhezívneho procesu:

• antibiotická terapia po detekcii citlivosti na liečivo izolovaného patogénu;
• stimulácia imunity (imunomodulátory, posilňujúce činidlá, vitamíny);
• absorbovateľná terapia (enzýmy: prodigiosan, lidaza, biostimulanty: aloe, metyluracil, hormóny: kortikosteroidy, tampóny, dúchadlá);
• fyzioterapia (fonofóza enzýmov, NSAID, biostimulanty, elektrická stimulácia vajcovodu a maternice, gynekologické kúpele);
• gynekologická masáž.

Operatívny zásah

Chirurgická metóda pri liečbe TPB sa považuje za najefektívnejší spôsob eliminácie tohto problému a odporúča sa aplikovať 6 až 12 mesiacov po konzervatívnej liečbe bez účinku (tehotenstvo sa nevyskytuje).

Uprednostňuje sa laparoskopické techniky, pri ktorých je invazívnosť prevádzkovaných tkanív nižšia, preto existuje menšie riziko vzniku nových adhézií, obnovenie pracovnej kapacity nastáva rýchlejšie, možnosť rekonštrukčných operácií na vajcovodoch je širšia.

Je dôležité

Pri absencii účinku chirurgického zákroku alebo za prítomnosti beznádejnej situácie sa pacientovi odporúča uchýliť sa do IVF. Ale ak tehotenstvo nenastane alebo je nemožné vykonaním IVF, šanca stať sa matkou dáva náhradné materstvo.

Zoznam rekonštrukčnej plastickej chirurgie na vajcovodoch:

• salpingolýza - spočíva v disekcii adhézií a uvoľňovaní vajcovodov, eliminácii ich prebytkov;
• fimbriolýza v kombinácii s fimbrioplastikou - adhézie huby vaječníkov sa vykonávajú z adhézií fimbrie, po ktorých nasleduje obnova ich vstupov
• salpingostomia - tvorba novej dierky v rastúcej oblasti ampulky;
• salpingosalpingoanastamóza - stenótická časť potrubia je vyrezaná s ďalším uložením anastomózy medzi jej zdravé konce;
• Transplantácia trubice - zobrazená, keď je vajíčko v uzatvorenom priestore zablokované na úrovni zdravej časti (pripojenej k uterinnému uhla).

Mikrochirurgické operácie na vajíčkach sa nevykonávajú v prípade:

• tuberkulóza pohlavných orgánov;
• vek nad 35 rokov;
• endometrióza 3-4 stupňov;
• neplodnosť nad 3 roky;
• výrazné adhézie;
• intrauterinné hmoty (myomatózne uzliny, polypy);
• významné hydrosalpinxy, ak zostanú po vyrezaní 5 alebo menej cm zdravého dielu potrubia;
• časté exacerbácie adnexitídy.

výhľad

Závisí od stupňa a formy TPB. Nástup tehotenstva v prvom roku po chirurgickej liečbe sa pozoruje u 20 - 50% pacientov, v nasledujúcich rokoch sa pravdepodobnosť koncepcie zníži. IVF vedie k gravidite u 35-40% žien..

Sozinová Anna Vladimirovna, pôrodník-gynekológ